藥學(xué)部利用PDCA循環(huán)降低門診處方不合理率品管圈QCC成果匯報

降低門診處方不合理率活動單位：醫(yī)院藥學(xué)部

聚能圈

EnergyEnergy活動時間：XX年12月-XX年10月前期活動成果聚能圈第2期改善成效維持情況第2期降低住院藥房內(nèi)部藥品調(diào)配差錯率聚能圈第1期改善成效維持情況第1期縮短門診藥房取藥等候時間“Energy”代表我們是一個年輕、充滿活力的團(tuán)隊。

“七彩的圓環(huán)”

代表我們齊心協(xié)力，團(tuán)結(jié)一致，形成亮麗光環(huán)，釋放出巨大的能量“心”代表我們是心臟專科醫(yī)院，代表我們有顆仁愛之心，奉獻(xiàn)之心和互助之心圈徽寓意—聚能圈Energy圈的組成序號姓名性別學(xué)歷組內(nèi)職務(wù)職稱QC任務(wù)1陳*女本科輔導(dǎo)員主任藥師監(jiān)督管理2林*男本科圈長主管藥師組織活動、分配任務(wù)3李*女碩士統(tǒng)計員藥師數(shù)據(jù)收集、原因分析4熊*女碩士組員主管藥師資料匯總、成果發(fā)布5張*女碩士組員主管藥師原因分析、對策制定6曾*女本科組員主管藥師原因分析、對策制定7余*男碩士組員主管藥師對策實施、效果評價8王*女本科組員主管藥師效果評價、繼續(xù)改進(jìn)QCC活動步驟1.主題選定2.目標(biāo)設(shè)定3.現(xiàn)狀把握

4.活動計劃與擬定5.要因分析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與展望亦可如此調(diào)整沒有效果時PLAN計劃DO執(zhí)行CHECK檢查ACTION修正1.主題選定武漢亞洲心臟病醫(yī)院聚能圈主題評價表主要評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分序號選定規(guī)范門診抗菌藥物使用合理率3.433.5742.5713.574縮短門診患者取藥等候時間4.564.2753.5617.392降低門診處方不合理率54.585418.581減少門診處方發(fā)藥差錯率4.14453.1416.283評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行明年再說無法勝任3偶爾告知可行半年后再說尚能勝任5常常提醒高度可行分秒必爭能勝任備注：1、在“選定”欄中標(biāo)記最高得分；

2、若有兩個或以上的主題最高得分相同時，可挑出并進(jìn)行第二輪評分。促進(jìn)合理用藥，保障用藥安全選題背景《處方管理辦法》處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則；藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用《三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》

處方書寫規(guī)范、完整，定期對處方質(zhì)量進(jìn)行檢查，不合理處方≤1%《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全；對處方書寫的規(guī)范性及適宜性進(jìn)行評價選題理由我院XX年全年就診開處方人次31萬，人均使用藥品品種數(shù)3.7種，提高門診處方質(zhì)量，降低門診處方不合理率，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全。新聞報道選題意義患者保證用藥安全提高服務(wù)質(zhì)量提高滿意度團(tuán)隊提高工作效率增強創(chuàng)新能力迎接等級評審醫(yī)院增強口碑傳播樹立優(yōu)質(zhì)形象提高醫(yī)院競爭力衡量指標(biāo)：處方不合理率=×100%處方：指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學(xué)專業(yè)藥師審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。

不合理處方：包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方

名詞定義及衡量指標(biāo)參考文獻(xiàn)：[1]劉庭芳，劉勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.[2]田旭，孫麗蕊，張紅梅，等.品管圈活動在提高我院門診處方合格率中的應(yīng)用[J].中國藥房，XX，24(25)：2344-2346.[3]《處方管理辦法》衛(wèi)生部令[2007]53號[4]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號不合理處方總張數(shù)同期抽樣門急診處方總張數(shù)

2.小組活動計劃甘特圖PDCA40%20%30%10%患者掛號醫(yī)生開處方患者繳費藥師審方合理處方藥品調(diào)配不合理處方3.現(xiàn)狀把握---工作流程圖發(fā)藥3.現(xiàn)狀把握---查檢表時間XX年12月XX年1月XX年2月XX年3月例數(shù)累計例數(shù)百分比（%）累積百分比（%）用法用量不合理18121313565653.3353.33抗菌藥物使用不合理10766298527.6280.95診斷問題21339948.5789.52聯(lián)合用藥221161005.7195.24二類精神藥品超量111151054.76100不合理處方張數(shù)33232425105

抽查總張數(shù)12401200124012004880

不合理率2.66%1.93%1.95%2.09%2.20%

平均不合理率

2.20%XX年12月-XX年3月不合理處方類型調(diào)查表改善前柏拉圖（三）改善前柏拉圖

造成門診處方不合理率過高的主要原因為用法用量錯誤和抗菌藥物使用不合理，兩個因素累積百分比達(dá)到80.95%4.目標(biāo)設(shè)定---三級心血管病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2.2%1.0%主要因素為可控因素，通過規(guī)范流程、利用信息化手段等方法，

實現(xiàn)或超越1%的目標(biāo)值。即：[105*(1-1*80.65%*N)]/4880=0.01N=66.36%

只要解決主要因素的66.36%，就能將門診處方不合理率從2.2%降到1%為什么門診處方不合理率未達(dá)標(biāo)？醫(yī)生不熟悉法規(guī)要求不熟悉藥物用法工作狀態(tài)怕投訴節(jié)奏快工作量大藥師發(fā)藥節(jié)奏快怕麻煩溝通少患者要求多開藥慢性病家住的遠(yuǎn)藥品數(shù)量管控易制毒藥品麻醉藥品高危藥品溶媒濃度太高品種選擇不當(dāng)無溶媒用法用量超單次最大劑量超日最大劑量用藥頻率不當(dāng)信息系統(tǒng)越級使用抗菌藥物特殊級抗菌藥物使用處方點評結(jié)果無專人負(fù)責(zé)夸科室溝通未及時反饋診斷診斷不全無診斷監(jiān)管不合理處方未公示獎懲制度未執(zhí)行取藥環(huán)境過道擁堵取藥等候區(qū)狹窄門診環(huán)境嘈雜高峰時段患者人數(shù)太多候診秩序無專人引導(dǎo)排號叫號便捷候診區(qū)面積太小人物環(huán)法5.魚骨圖原因分析評分（影響性：高5分，一般3分，低1分）項目陳*林*張*李*熊*曾*余*王*陳*汪*總分人員醫(yī)生不熟悉藥物用法31131311111.6不熟悉法律法規(guī)要求33535355354醫(yī)生工作量6藥師工作節(jié)奏快未審8藥品理論知識掌握不好33111313111.8患者患者慢性病多開藥11111111331.4患者家住得8藥品用法用量超劑量使用55351553554.2用藥頻率輸入有誤33111113332溶媒品種選擇不當(dāng)11111133111.4無溶6配置溶度太高11131131131.6藥品數(shù)量管控高危藥品11111513311.8易制毒藥8麻精藥2行政點評結(jié)果未及時反饋55533155354無專人負(fù)責(zé)跨科室溝通33133313132.4監(jiān)管不力不合理處方未進(jìn)行公示31113331152.2獎懲制度未執(zhí)行35531535554電腦系統(tǒng)抗菌藥物越權(quán)使用35535555554.6特殊級抗菌藥物使用33353311332.8藥品相互作用未警示35531113312.6環(huán)境就診環(huán)境門診就診環(huán)境嘈雜55333553333.8就診區(qū)域面積太小31131313111.8患者穿插咨詢問2取藥環(huán)境高峰期人數(shù)較多11111111111窗口玻璃不利正常溝通31113131131.85.要因選定根據(jù)80/20原則選定6項要因：1.不熟悉法律法規(guī)2.超劑量使用3.獎懲制度未執(zhí)行4.未及時反饋5.抗菌藥物越權(quán)使用6.門診就診環(huán)境嘈雜真因確認(rèn)1：不熟悉法律法規(guī)要求確認(rèn)內(nèi)容：XX.1.13考核醫(yī)生對處方管理相關(guān)法律法規(guī)掌握程度確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)生接受培訓(xùn)時間≥2小時/季度

2.醫(yī)生法律法規(guī)知識考評≥85分確認(rèn)結(jié)果：真因姓名黃*董*李*余*李*李*謝*危*周*胡*平均培訓(xùn)時間（小時/季度）1.51.82.21.61.51.51.82.01.71.91.75考評得分7870898565848084899181.5真因確認(rèn)2：藥品超劑量使用確認(rèn)內(nèi)容：1.抽查XX.1.11-XX.1.15門診超劑量使用處方占比

2.現(xiàn)場確認(rèn)系統(tǒng)對藥品用法用量管控情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.超劑量使用不合理處方/所有不合理處方<50%

2.系統(tǒng)對超劑量用藥進(jìn)行自動管控日期抽查處方數(shù)用法用量不合理數(shù)總不合理處方數(shù)占比1.111690142360.8%1.121880152560.0%1.131500142850.0%1.141720111861.1%1.151650101852.6%平均168812.82356.9%醫(yī)生開處方藥品用量超過日最大劑量，系統(tǒng)無管控確認(rèn)結(jié)果：真因真因確認(rèn)3：獎懲制度未執(zhí)行確認(rèn)內(nèi)容：隨機抽查XX年2月不合理處方獎懲制度執(zhí)行情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：按本院《處方點評管理辦法》執(zhí)行獎懲措施抽查結(jié)果提示：

藥學(xué)部每月對處方點評獎懲情況報院財務(wù)部，與醫(yī)生績效掛鉤。確認(rèn)結(jié)果：非真因真因確認(rèn)4：處方點評結(jié)果反饋不及時確認(rèn)內(nèi)容：XX.2.1調(diào)查責(zé)任醫(yī)生對每月處方點評結(jié)果知曉情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生知曉率>80%項目知曉率檢查地點是否有處方點評100%門診處方點評內(nèi)容60%門診不合理處方范疇80%門診不合理處方排名0%門診點評結(jié)果反饋40%門診確認(rèn)結(jié)果：真因真因確認(rèn)5：抗菌藥物越權(quán)使用確認(rèn)內(nèi)容：1.抽查XX年12月-XX年3月抗菌藥物越權(quán)使用不合理處方占比2.XX.1.30現(xiàn)場確認(rèn)系統(tǒng)對抗菌藥物的使用監(jiān)管情況確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：1.門診不能開具特殊級別抗菌藥物2.醫(yī)生不得越級開具抗菌藥物門診可以開具特殊級抗菌藥物，主治醫(yī)生可以越級開具抗菌藥物。項目不合理數(shù)占比越級使用1034.5%門診開具特殊級抗菌藥物620.7%用法用量不合理517.2%無適應(yīng)癥413.8%配伍禁忌26.9%確認(rèn)結(jié)果：真因真因確認(rèn)6:門診就診環(huán)境嘈雜

確認(rèn)內(nèi)容：現(xiàn)場調(diào)查門診就診環(huán)境是否嘈雜確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：就診環(huán)境整潔有序

15號診室16號診室17號診室18號診室19號診室診室內(nèi)人數(shù)1人2人1人1人1人候診區(qū)等候就診人數(shù)5人6人4人5人7人秩序是否良好良好良好良好良好良好診室是否安靜安靜安靜安靜較安靜安靜候診區(qū)是否安靜是是是是是確認(rèn)結(jié)果：非真因1.不熟悉法律法規(guī)2.超劑量使用3.抗菌藥物越權(quán)使用未干預(yù)4.處方點評結(jié)果未及時反饋真因確認(rèn)武漢亞洲心臟病醫(yī)院

聚能

圈對策擬定評分表問題點

What真因

Why對策

編號對策方案

How評價總分是否

采納實施時間

When實施地點

Where負(fù)責(zé)人

Who可行性經(jīng)濟(jì)性效益性醫(yī)生法律法規(guī)不熟悉醫(yī)生培訓(xùn)不足對策一醫(yī)生進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)45312是XX.01門診余**邀請外院專家來我院講課33511是XX.01門診李**定期考核44513是XX.1-12門診王**藥品用法用量不合理信息系統(tǒng)管控不足對策二維護(hù)藥品字典用法用量55515是XX.02信息部林**限制每日最大劑量54514是XX.02信息部林**處方權(quán)限無信息系統(tǒng)監(jiān)管限定特殊抗菌藥品使用區(qū)域54413是XX.03信息部余**處方權(quán)限與職稱掛鉤54413是XX.03信息部余**處方點評結(jié)果未及時反饋與醫(yī)生溝通不足對策三用郵件告知醫(yī)生處方點評結(jié)果55313是XX.03藥房王*內(nèi)網(wǎng)公告欄公布55313是XX.03藥房王*對每條對策從可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性三個方面進(jìn)行評分：差1分；一般3分；佳5分。6.對策擬定對策一對策名稱對門診醫(yī)生加強法律法規(guī)培訓(xùn)要因醫(yī)生不熟悉處方管理法律法規(guī)改善前：門診醫(yī)生每季度接受法律法規(guī)培訓(xùn)時間

不達(dá)標(biāo)。門診醫(yī)生處方管理法律法規(guī)考核不合格。對策內(nèi)容：1.對新入職醫(yī)生定期進(jìn)行培訓(xùn)。

2.門診醫(yī)生定期考核。

對策實施：

1.

由專職的臨床藥師對新入職醫(yī)生進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn)。

2.每年邀請外院專家來我院講課。

負(fù)責(zé)人：余*實施時間：XX.04-XX.06

對策處置：

1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。將法律法規(guī)培訓(xùn)納入新入職醫(yī)生培訓(xùn)課程表中，定期考核醫(yī)生掌握情況。

對策效果確認(rèn)：

培訓(xùn)后，醫(yī)生對法律法規(guī)掌握程度明顯提高。

PDAC7.對策實施與檢討定期進(jìn)行培訓(xùn)考核分?jǐn)?shù)對策二對策名稱通過信息化手段對醫(yī)生開處方進(jìn)行管控真因1.藥品超劑量使用2.抗菌藥物越權(quán)使用改善前：

1.

超劑量處方系統(tǒng)無管控，占不合理處方比例>50%。2.門診可開具特殊級抗菌藥物，醫(yī)生可在系統(tǒng)中越級開具處方。

對策內(nèi)容：

通過信息化手段進(jìn)行管控。對策實施：和信息部合作，在信息系統(tǒng)中對藥品字典進(jìn)行維護(hù)，對藥品最大劑量、固定頻率及抗菌藥物權(quán)限進(jìn)行設(shè)置。

負(fù)責(zé)人：林*

實施時間：XX.04-XX.06對策處置：1.經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。

對新申購藥品及時更新和維護(hù)藥品字典。梳理全院醫(yī)生職稱情況，與抗菌藥物分級管理目錄并及時更新。

對策效果確認(rèn)：

實施后，超劑量處方占比及抗菌藥物使用不合理率顯著下降。

7.對策實施與檢討PDAC56.64%26%0.16%0%限定藥品日最大劑量固定藥品頻率超過藥品最大日劑量，不能保存處方提示?、偎幤酚梅ㄓ昧肯到y(tǒng)管控不同級別醫(yī)生只能開具相應(yīng)級別抗菌藥物②抗菌藥物越權(quán)使用系統(tǒng)管控對策三對策名稱加強與門診醫(yī)生的溝通和反饋要因處方點評結(jié)果未及時反饋給責(zé)任醫(yī)生改善前：

開具不合理處方的責(zé)任醫(yī)生對每月處方點評結(jié)果不清楚，未及時得到反饋。對策內(nèi)容：

每月將處方點評結(jié)果公布，并以文件形式發(fā)送給責(zé)任醫(yī)生。

對策實施：

1.

將處方點評結(jié)果用內(nèi)網(wǎng)郵件形式發(fā)到每位門診大夫郵箱。

2.

在內(nèi)網(wǎng)公共信息平臺上公布每月不合理處方情況。

負(fù)責(zé)人：王*

實施時間：XX.05對策處置：

1.

經(jīng)效果確認(rèn)為有效對策。在內(nèi)網(wǎng)公共信息平臺上設(shè)置處方點評版塊，每月上傳處方點評報告。

對策效果確認(rèn)：

實施后，排名前5名的責(zé)任醫(yī)生開具不合理處方數(shù)明顯下降。PDAC7.對策實施與檢討處方點評版塊開具不合理處方例數(shù)1758.效果確認(rèn)

XX年5月-8月門診處方不合理率檢查時間用法用量錯誤抗菌藥物使用診斷問題聯(lián)合用藥

二精藥品超量合計處方總數(shù)不合理率（%）5月03211712400.56

6月02211612000.507月02221712400.568月02212712000.58合計098552748800.550.55%1%2.2%改善后達(dá)到甚至超過目標(biāo)值8.效果確認(rèn)（0.55-2.20）/(1-2.20)*100%

=137.5%目標(biāo)達(dá)成率：(2.20-0.55)/2.20*100%=75%改進(jìn)率：改善前改善后8.效果確認(rèn)—有形成果根據(jù)醫(yī)院醫(yī)保辦公室的醫(yī)?？劭顢?shù)據(jù)，改善前XX年1月醫(yī)?？劭?.2萬元，改善后6月份扣款為0元，為醫(yī)院減少不合理用藥扣款。經(jīng)濟(jì)效益

根據(jù)武漢市醫(yī)保中心醫(yī)?？劭畹幕仞仈?shù)據(jù)，改善前XX年1月-5