循證護(hù)理概述

循證護(hù)理概述第二章1編輯ppt背景意義信息的海洋--全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000多種生物醫(yī)學(xué)雜志上；每年約1540萬項(xiàng)研究摘要被收錄入Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中；約350000項(xiàng)研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊(cè)；2005年全球護(hù)理專業(yè)期刊近500冊(cè)，國(guó)內(nèi)27冊(cè)；論文質(zhì)量參差不齊。2編輯ppt背景意義“面對(duì)知識(shí)饑荒，我們卻淹沒于信息海洋，用現(xiàn)有手段顯然不可能應(yīng)對(duì)當(dāng)前的信息。在信息社會(huì)，失去控制和沒有組織的信息不再是一種資源，而是一種嚴(yán)重的威脅〞--美國(guó)著名未來學(xué)家約翰·奈斯比特〔JohnNaisbitt〕?大趨勢(shì)?，19823編輯ppt循證醫(yī)學(xué)的提出ArchieCochrane(1972):?療效與效益：健康效勞中的隨機(jī)反映?Effectiveness&efficiency:randomreflectionsonhealthservices.---臨床人員很難迅速、有效提取有用信息4編輯ppt循證醫(yī)學(xué)的提出1992年英國(guó)成立Cochrane中心1993年在英國(guó)成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)EBM將全世界收集的某一種療法的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜述，推廣有效的科學(xué)手段，提出有效的方法，節(jié)約衛(wèi)生資源5編輯ppt循證實(shí)踐的意義是對(duì)信息的組織、整理、分類、篩選、評(píng)價(jià)、有效利用。是科學(xué)的思維方法。是有效地解決臨床實(shí)踐中問題的科學(xué)程序。促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性和有效性。6編輯ppt應(yīng)理性地重新：審視循證護(hù)理的內(nèi)涵，反思循證護(hù)理的方法！7編輯ppt循證護(hù)理的背景來自臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題？術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎?術(shù)前禁食禁水的時(shí)間要求是多少？保存導(dǎo)尿管更換的時(shí)間是2周嗎?集尿袋需要每天更換嗎?采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限制嗎?壓瘡患者的瘡面用鵝頸燈烘烤，對(duì)嗎？對(duì)長(zhǎng)期臥床患者骶尾部皮膚定期進(jìn)行按摩，對(duì)嗎？是否應(yīng)該對(duì)ICU躁動(dòng)的患者進(jìn)行約束？ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求？護(hù)理操作時(shí)佩帶口罩的必要條件是什么？……8編輯ppt循證護(hù)理的定義循證護(hù)理是護(hù)理人員在方案其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious,explicit,andjudicious)將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)的過程。－Ingersoll，2000；Cullum，19989編輯ppt循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)審慎－審慎篩選文獻(xiàn)對(duì)檢索出來的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選明確－形成明確的推薦意見

對(duì)篩選出來的同類的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行匯總和綜合明智－根據(jù)證據(jù)的有效性、對(duì)病人的適宜性、臨床情景的可行性明智地決定護(hù)理行為結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策10編輯ppt第一步：界定循證問題

第二步：查詢證據(jù)資源

第三步：檢索原始文獻(xiàn)，并對(duì)質(zhì)量做嚴(yán)格評(píng)價(jià)

第四步：文獻(xiàn)綜合〔開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)〕

第五步：將系統(tǒng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)約化，使證據(jù)易于傳播

第六步：證據(jù)應(yīng)用循證實(shí)踐的步驟11編輯ppt第一步

界定循證問題12編輯ppt

要求：?jiǎn)栴}應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛PICO-D程式〔針對(duì)量性研究〕(1)P〔Population〕： 研究對(duì)象明確(2)I〔Intervention〕： 干預(yù)方法明確E-暴露因素(3)C〔Control〕： 對(duì)照組明確(4)O〔Outcome〕： 結(jié)局明確(5)D(Design)： 研究設(shè)計(jì)明確界定循證問題13編輯ppt第二步尋找證據(jù)

查詢循證資源14編輯ppt證據(jù)的層次結(jié)構(gòu)

--證據(jù)金字塔

--證據(jù)“5S〞模型HaynesRB.Studies,Syntheses,Synopses,Summaries,andSystems:the“5S〞EvolutionofInformationServicesforEvidence-BasedHealthCareDecisions.Evidence-basedNursing,2007,10:6-7.原始研究RCT類實(shí)驗(yàn)研究隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究描述性研究，質(zhì)性研究，根底研究、案例報(bào)告、專業(yè)共識(shí)、專家意見系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)摘要專題證據(jù)匯總報(bào)告決策支持系統(tǒng)如：Evidencesummary如：臨床實(shí)踐指南BPIS如：PACES15編輯ppt檢索循證資源根據(jù)循證問題，界定檢索式首先檢索經(jīng)過循證評(píng)鑒的資源1.CochranelibraryOVID中的AllEBMreview2.臨床證據(jù)(clinicalevidence)BMA://clinicalevidence.bmj英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)行，是全球最權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)之一，3000種治療措施的證據(jù)，每月更新。3.最正確實(shí)踐〔bestpractice〕://bestpractice.bmj英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)〔BMJ〕和美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)〔ACP〕發(fā)行，涵蓋根底、預(yù)防、診斷、治療和隨訪等證據(jù)。16編輯ppt檢索循證資源4.臨床實(shí)踐指南美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)〔NationalGuidelineClearinghouse,NGC〕：://英國(guó)指南庫(kù)〔Guidelines〕://his.ox.ac.uk/guidelines/加拿大指南庫(kù):://mdm.ca.cpgsnew/cpgs17編輯ppt檢索循證資源檢索經(jīng)過循證評(píng)鑒的資源〔續(xù)〕：JBIlibrary〔澳大利亞JoannaBriggs循證實(shí)踐中心〕：://.auRNAO〔加拿大安大概護(hù)理學(xué)會(huì)〕：35篇臨床指南NursingConsult〔Elsevier〕Campbell協(xié)作網(wǎng)：社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的證據(jù)、公共衛(wèi)生領(lǐng)域循證實(shí)踐期刊：EvidenceBasedMedicine：://ebm.bmjWorldviewsonEvidence-basedNursing(1.944)EvidenceBasedNursing中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志〔Cochrane中國(guó)分中心主辦〕18編輯ppt查詢臨床實(shí)踐指南美國(guó)衛(wèi)生保健研究和質(zhì)量管理局及美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的?NGC?〔美國(guó)臨床指南網(wǎng)站〕(://)可檢索到1112篇臨床實(shí)踐指南加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的?CMAInfobase?〔加拿大臨床指南網(wǎng)站〕〔://mdm.ca.cpgsnew/cpgs/〕上有1755個(gè)指南或指南章節(jié);澳大利亞JBI循證護(hù)理中心(://joannabriggs.edu.au)發(fā)表了60余篇“最正確護(hù)理實(shí)踐報(bào)告〞美國(guó)衛(wèi)生保健政策和研究署(AHCPR)制訂的臨床實(shí)踐指南中護(hù)理相關(guān)的內(nèi)容有:急性疼痛的管理;壓瘡的預(yù)防和處理;尿失禁的管理;抑郁患者的篩查診斷和治療;腰背疼痛的處理;小兒多動(dòng)癥的處置。19編輯ppt檢索循證資源其次檢索原始研究和原始論文中文文獻(xiàn)：CBMDisc中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI，清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)：VIP，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)

英文文獻(xiàn)：MedlinePubMedEMBASECINAHLOvid20編輯ppt第三步

評(píng)鑒原始文獻(xiàn)的質(zhì)量21編輯ppt文獻(xiàn)評(píng)價(jià)評(píng)判性思維:善于探究；敢于挑戰(zhàn)常規(guī)；甚至挑戰(zhàn)權(quán)威。但不能無原那么地否認(rèn)前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而造成混亂。應(yīng)用適宜的方法和工具。2～3人/組，對(duì)證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，討論，綜合。22編輯ppt第四步

文獻(xiàn)綜合23編輯ppt合－－證據(jù)綜合通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔systematicreview〕進(jìn)行證據(jù)綜合：針對(duì)某一具體的臨床問題〔PICO〕系統(tǒng)全面地收集全世界已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究；用統(tǒng)一的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文章；對(duì)某些量性研究可采用統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行綜合〔例如Meta-分析〕，形成綜合的結(jié)論；對(duì)所獲得的綜合性結(jié)論的質(zhì)量等級(jí)加以說明，為疾病診治、護(hù)理、康復(fù)等決策提供科學(xué)的依據(jù)24編輯ppt一般綜述系統(tǒng)綜述／系統(tǒng)評(píng)價(jià)選題－近年來有較大進(jìn)展的專題；－存在較多爭(zhēng)議，需要整理歸納的專題同檢索方法－沒有統(tǒng)一的規(guī)范，變異性較大，－沒有對(duì)所選擇的文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性、科學(xué)性進(jìn)行審慎評(píng)審的要求－有規(guī)范統(tǒng)一的步驟，包括提出問題、檢索并選擇研究、對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)、收集提取資料、進(jìn)行定量綜合并形成結(jié)果、結(jié)果的解析、系統(tǒng)綜述的修正與更新－根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行審慎評(píng)審－對(duì)文獻(xiàn)的審慎評(píng)審要求兩人進(jìn)行選擇文獻(xiàn)時(shí)的傾向性較明顯，常會(huì)選擇與自己觀點(diǎn)一致的文獻(xiàn)要求在批判、評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上全面收集資料，要求避免傾向性對(duì)文獻(xiàn)的分析－只作定性總結(jié)，－較少對(duì)文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)、研究方法、結(jié)果的科學(xué)性加以評(píng)論－對(duì)可能存在的偏倚沒有進(jìn)行糾正－要求對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行定性描述，－并進(jìn)行定量綜合，例如適時(shí)進(jìn)行Meta-分析特征是原始研究的前期準(zhǔn)備系統(tǒng)綜述本身就是一個(gè)研究過程25編輯ppt第五步

將系統(tǒng)評(píng)價(jià)簡(jiǎn)約化，使證據(jù)易于傳播26編輯ppt總結(jié)傳播證據(jù)四步驟：1．標(biāo)注證據(jù)的等級(jí)或推薦意見2．將證據(jù)和信息簡(jiǎn)約化，組織成簡(jiǎn)潔易讀的形式：系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)過質(zhì)量評(píng)價(jià)總結(jié)提煉結(jié)論標(biāo)注證據(jù)來源、等級(jí)形成簡(jiǎn)潔明了的循證資源[例如JBI最正確實(shí)踐信息〔BestPracticeInformationSheet〕70余篇]、證據(jù)總結(jié)(evidence-summary)1600余篇、照護(hù)指南匯編(Carebundles)1100余篇，每一個(gè)專題內(nèi)容只有2～3頁〕增加其可讀性、加快可傳播性3．詳細(xì)了解目標(biāo)人群對(duì)證據(jù)的需求4．以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息27編輯ppt護(hù)理證據(jù)的水平和推薦分級(jí)〔EBN，2021〕推薦分級(jí)ABBC證據(jù)水平I級(jí)證據(jù)：－同質(zhì)性實(shí)驗(yàn)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔例如盲法進(jìn)行分配的RCT〕；－或具有較窄可信區(qū)間的一個(gè)或以上大樣本的實(shí)驗(yàn)性研究；II級(jí)證據(jù)一項(xiàng)或多項(xiàng)小樣本、可信區(qū)間較寬的RCT類實(shí)驗(yàn)性研究〔如：非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)〕III級(jí)證據(jù)3a：隊(duì)列研究〔有對(duì)照組〕3b：病例對(duì)照研究3c：沒有對(duì)照組的觀察性研究IV級(jí)證據(jù)：專家意見，依據(jù)生理學(xué)根底研究／公認(rèn)準(zhǔn)那么28編輯ppt構(gòu)建“臨床實(shí)踐指南〞“臨床實(shí)踐指南〔ClinicalPracticeGuideline,GPG〕〞是在循證實(shí)踐觀念下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的形式。它由就某類護(hù)理干預(yù)措施的所作的多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行提煉，形成對(duì)該干預(yù)措施有效性的明確、清晰、有依據(jù)的推薦意見例如“壓瘡護(hù)理的臨床實(shí)踐指南〞；在形式上具有相當(dāng)?shù)撵`活性，并允許專業(yè)上不同觀點(diǎn)的存在，同時(shí)其構(gòu)建過程以循證為方法論，更為嚴(yán)謹(jǐn)。29編輯ppt構(gòu)建“集束化護(hù)理措施〞集束化護(hù)理措施〔CareBundles〕由英國(guó)InstituteforHealthcareInitiatives首先提出將針對(duì)某類特定的護(hù)理問題的系列證據(jù)匯總，標(biāo)注各項(xiàng)證據(jù)的等級(jí)，做出臨床護(hù)理實(shí)踐程序的指導(dǎo)性建議，例如針對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化照護(hù)措施(ventilatorbundle)針對(duì)預(yù)防靜脈插管所致感染的靜脈管理集束化照護(hù)措施〔centrallinebundle〕比臨床實(shí)踐指南更具有針對(duì)性、涉及的范圍窄，一般解決3～5個(gè)該領(lǐng)域的問題，故更簡(jiǎn)潔、更直接、更具操作性，可為臨床護(hù)理實(shí)踐提供可靠的循證證據(jù)和流程參考30編輯ppt第六步應(yīng)用證據(jù)31編輯ppt證據(jù)應(yīng)用是最具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)充分利用“臨床實(shí)踐指南〞、“最正確實(shí)踐〞等循證資源根據(jù)科學(xué)證據(jù)進(jìn)行臨床決策和臨床變革促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)證據(jù)應(yīng)用后的效果KnowledgetoAction(K2A)Framework:SI=f(E,C,F),SI--成功的護(hù)理實(shí)踐；E--證據(jù)；C--在何種情景下實(shí)施該護(hù)理措施，包括情景中的專業(yè)價(jià)值觀、主流文化、人際關(guān)系和領(lǐng)導(dǎo)方式、管理方法F--促進(jìn)因素，包括改變護(hù)理人員的態(tài)度、習(xí)慣、技能、思維方式和工作方法等32編輯pptJBICOnNECT

--循證照護(hù)和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò)整合各種資源和工具的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，幫助衛(wèi)生保健人員以證據(jù)為根底作出關(guān)于治療和護(hù)理措施決策；六個(gè)核心步驟(essentialsteps)：〔1〕搜尋證據(jù) 〔2〕評(píng)鑒證據(jù)〔3〕總結(jié)和傳播證據(jù) 〔4〕引入證據(jù)〔5〕應(yīng)用證據(jù) 〔6〕評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的效果由一系列特定的“分支(node)〞構(gòu)成:?急癥護(hù)理 ?老年護(hù)理?物理治療 ?助產(chǎn)專業(yè)?職業(yè)治療 ?感染控制?癌癥護(hù)理 ?新生兒護(hù)理等等33編輯ppt循證護(hù)理在國(guó)內(nèi)、外的開展34編輯ppt國(guó)外“循證護(hù)理〞開展?fàn)顩r英國(guó)York大學(xué)1996年成立了全球第一個(gè)“循證護(hù)理中心〞: ProfNickyCullum1998年?Evidence-basedNursing?期刊創(chuàng)刊；1996年澳大利亞的JoannaBriggs“循證護(hù)理〞中心成立： ProfAlanPearson全球30個(gè)“循證護(hù)理〞分中心；CochraneNursingGroup,--Oct2021亞洲8個(gè)分中心：中國(guó)香港、泰國(guó)、中國(guó)上海、中國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)、新加坡等35編輯ppt“循證護(hù)理〞在我國(guó)的開展四川大學(xué)華西醫(yī)院1999年開始對(duì)護(hù)士開展循證實(shí)踐培訓(xùn)上海2004年成立國(guó)內(nèi)第一個(gè)循證護(hù)理中心：復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心北京2021年成立國(guó)內(nèi)第二個(gè)循證護(hù)理中心：北京大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心