壓瘡預(yù)防及處理

壓瘡的預(yù)防和處理1編輯ppt壓瘡預(yù)防原那么針對壓瘡危險因素采取預(yù)防措施緩解壓力：防止骨突處和身體外表皮膚組織長期受壓增加組織耐受性，保持皮膚完整。壓瘡預(yù)防建議使用Braden量表對新入院患者進行壓瘡危險首次評估確認壓瘡危險程度根據(jù)危險因素和危險部位，實施預(yù)防措施壓瘡預(yù)防2編輯ppt3編輯ppt壓力因素--感覺、移動、活動能力1.床頭交接班；2.詢問患者有無局部皮膚的不適感；3.變換體位：每2小時翻身一次；4.重點部位保護：用氣墊床、減壓墊、脂質(zhì)墊、減壓貼敷料等對骨突出部位進行保護；5.提示：易被無視部位有枕部、耳廓、足跟、肩胛骨等壓瘡預(yù)防4編輯ppt影響組織耐受性因素--摩擦、剪切力、潮濕、營養(yǎng)1.床頭交接班；2.翻身或更換床單時：防止拖、拉、拽、推等動作；3.坐位/半臥位時間少于30分鐘；4.翻身時觀察患者皮膚及床單，如有潮濕及時處理：〔1〕尿失禁：遵醫(yī)囑保存導尿或尿套收集尿液；〔2〕大便失禁：肛周貼透明膜或片狀水膠體敷料，排便后用清水洗凈擦干肛周皮膚；〔3〕傷口滲液：用透明膜或片狀水膠體敷料保護4.營養(yǎng)供給：確保腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入壓瘡預(yù)防5編輯ppt治療措施相關(guān)危險因素—引流管路、導聯(lián)線等1.床頭交接班；2.每小時檢查患者相關(guān)治療管路對周圍皮膚、粘膜的壓迫情況，及時減壓、防止持續(xù)受壓；3.防止監(jiān)護儀導聯(lián)線、頸托等器械帶來的壓力性損傷；4.傷口包扎固定：防止包扎過緊壓迫周圍組織；5.提示：相關(guān)治療管路包括氣管插管、吸氧管、胃管、尿管、引流管等。壓瘡預(yù)防6編輯ppt壓瘡預(yù)防措施減壓方法--減少壓力和剪切力變換體位—正確的翻身、正確的臥位

體表支持面的使用以防止壓力的損傷—減壓用具的使用

7編輯ppt變換體位--間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡關(guān)鍵研究證明在轉(zhuǎn)子和骶骨分別靜止不動一小時和兩小時后，該區(qū)域皮膚發(fā)紅，皮溫升高每隔兩到三個小時翻身一次很少會發(fā)生壓瘡高危者應(yīng)少于兩個小時翻身一次以時間為根底的翻身方案表，翻身間隔通常為兩小時

執(zhí)行者皮膚情況及備注臥位

時間/日期8編輯ppt正確的臥位側(cè)臥應(yīng)防止直接壓迫股骨粗隆處，當側(cè)臥90°時對大粗隆、外踝產(chǎn)生很大壓力應(yīng)采用30°角斜臥位，壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡低風險區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力，從而降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力。平臥除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)盡可能低,因為被抬高50°到60°時，會發(fā)生剪切力。應(yīng)防止大于30°。9編輯ppt10編輯ppt床面減壓裝置壓瘡高?；颊撸簯?yīng)使用泡沫床墊或充滿低壓空氣的床墊降低壓力5cm厚的泡沫墊不會顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，10cm厚的泡沫墊可降低30％的壓力，建議泡沫墊子應(yīng)當為10cm厚評估床墊的有效性：查看骶骨區(qū)下的床墊；如床墊支持物厚度少于2.5cm時，應(yīng)更換床墊。11編輯ppt椅子的裝置被限制在椅子上的病人，由于座位外表要承受大約75％的體重，故坐骨結(jié)節(jié)很容易發(fā)生壓瘡教會他們每15分鐘就變換一次體位，應(yīng)以防止在椅子或輪椅上就座的時間，病人應(yīng)保持很好的體位，坐直，雙足平放在地面上，兩膝關(guān)節(jié)屈曲90度，而不是側(cè)靠在椅子上，剪切力是可以防止的建議使用壓力緩解裝置：氣墊、水墊、海面12編輯ppt正確的移動病人不要在床單上拖拉病人抬高病人、抬空足跟再移動以減少摩擦力

13編輯ppt14編輯ppt增加皮膚耐受力--皮膚保護1、防止枯燥:用潤滑劑維護皮膚的正常生理功能，如潤膚露2、失禁護理：潮濕特別是失禁是促使壓瘡發(fā)生的因素。一旦皮膚弄臟要及時清潔3、新型敷料的應(yīng)用:保持皮膚的完整性，可用薄型水膠體敷料、透明敷料壓瘡預(yù)防措施--皮膚護理15編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--加強營養(yǎng)

了解營養(yǎng)狀況注意增加蛋白，高熱量飲食，防止病人出現(xiàn)貧血和低蛋白血癥。補充維生素和微量元素

16編輯ppt壓瘡預(yù)防措施--病人宣教向病人和家屬告知，使了解皮膚護理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、開展和治療護理的一般知識，讓病人與家屬變被動為主動，積極參與自我護理降低壓瘡發(fā)生率：研究說明通過教育工程可使壓瘡發(fā)生率由23.2%降至4.7%。17編輯ppt壓瘡分期〔2021年指南〕Ⅱ期：真皮層局部缺損Ⅲ期：全皮膚層缺損Ⅳ期：組織全層缺損不可分期：皮膚全層或組織全層缺損-深度未知可疑深部組織損傷期---深度未知Ⅰ期：指壓不變的紅腫18編輯pptI期：非蒼白性發(fā)紅皮膚完整無破損，但局部區(qū)域〔多見于骨突處〕出現(xiàn)按壓后不變白的紅斑。膚色較黑或暗的患者可能看不到按壓后膚色的變化，但與周邊的皮膚有明顯的區(qū)別。如可能會有疼痛、變硬、皮溫升高等情況。壓瘡分期〔2007，NPUAP〕19編輯ppt20編輯pptII期：局部皮層受損局部真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒有腐肉。臨床上可見漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍。21編輯ppt22編輯ppt23編輯pptIII期：全層皮膚缺失全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。潰瘍處可能有腐肉，但不影響傷口深度判斷。臨床還會見到隧道型及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會顯得比較表淺。24編輯ppt25編輯pptIV期：全層組織缺失全層組織缺失，累及骨組織、筋膜或肌肉，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上經(jīng)常伴有隧道及坑道型傷口。傷口深度因解剖位置不同會發(fā)生變化。如在鼻、耳、枕部以及足踝沒有較厚脂肪組織，會顯得比較表淺。26編輯ppt27編輯ppt無法分期：全層皮膚或組織缺失－深度未知傷口床被腐肉〔黃、棕黃、灰、綠或者棕色〕和/或焦痂〔棕黃、棕或黑色〕完全覆蓋。真正深度需將腐肉或焦痂完全去除后才能確定。不要移除足跟處作為“皮膚天然保護層〞的結(jié)痂。28編輯ppt29編輯ppt疑心深部組織受損－深度未知局部皮膚完整，但出現(xiàn)紫、褐紫色或者血性水皰，意味著局部軟組織受到壓力和/或剪切力的損害。與周邊組織相比，受損區(qū)域組織疼痛、變硬、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等。在膚色較為暗淡的患者身上，深部組織的損傷較難鑒定和判斷。30編輯ppt31編輯ppt壓瘡的處理處理原那么告知患者及家屬；緩解壓瘡及其周圍組織壓力，防止繼續(xù)受壓；保護傷口創(chuàng)面，正確選用敷料；預(yù)防傷口感染，促進傷口愈合。CompanyLogoxx32編輯pptCompanyLogoxx壓瘡傷口的評估部位、面積、深度分期、滲出液、基底顏色周圍皮膚、疼痛、潛行選擇清洗液及適當?shù)姆罅?3編輯pptCompanyLogoxx消毒劑的選擇臨床實驗發(fā)現(xiàn)消毒劑用于開放性傷口易造成細胞中毒。破壞傷口基底部的健康細胞。降低巨噬細胞的活性及抑制傷口的愈合機能。傷口外表的細菌經(jīng)由正確的清洗，換藥及白細胞的吞噬作用，細菌數(shù)目可有效的控制在105以下。34編輯pptCompanyLogoxx消毒劑的選擇傷口清洗液：NS：最常見的傷口清洗液優(yōu)點：不含任何防腐添加劑，無毒，不會損傷活組織，符合人體生理性，是平安的傷口清洗液缺點：無消毒作用方法：擦拭、沖洗、水療消毒劑：只適合皮膚消毒，不適合慢性傷口35編輯pptCompanyLogoxx壓瘡傷口敷料的選擇敷料的選擇據(jù)傷口大小、形狀、深度、位置和傷口條件而定每個傷口的處理不僅只有一種敷料適合敷料組合式使用患者的經(jīng)濟承受力常用的敷料油紗類敷料；脂質(zhì)水膠體敷料；水膠體敷料；泡沫類敷料36編輯ppt敷料的使用—皮膚保護劑優(yōu)點：可增加局部氧分壓能夠改善受壓部位的微循環(huán),改善缺血缺氧的狀態(tài)?？稍谠搮^(qū)域形成脂質(zhì)保護膜加強皮膚抵抗摩擦力和剪切力的作用37編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料適應(yīng)癥：

-適用于預(yù)防、Ⅰ期壓瘡-小量滲液或無滲液傷口-配合水膠體用于脫皮傷口

38編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料③②

①

細菌和液體不可滲透透明、易于觀察傷口

移除時不損傷傷口

可通過氧氣和水蒸氣

保持濕潤，促進自溶性清創(chuàng)

不需二層敷料⑥④⑤優(yōu)點39編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料缺點①②③移除時易撕傷周圍脆弱皮膚不能用于中到大量滲液口，可浸漬周圍皮膚不可用于感染傷口40編輯ppt敷料的使用--透明半透膜敷料更換頻率：

①

通常24-72hrs②根據(jù)傷口條件和滲出

41編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料適應(yīng)癥：

-適用于壓瘡預(yù)防及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期壓瘡-小到中等量滲液-有脫皮或基底肉芽新鮮的壓瘡增強型潰瘍貼、增強型透明貼42編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料特性-完全閉塞性或半閉塞性，含親水性粒子，與水反響形成膠膜-能提供一個濕潤的環(huán)境43編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料優(yōu)點：

①不透過細菌、防水、舒適及減少摩擦②保持傷口濕潤，保持神經(jīng)末梢的濕潤③可促進壞死組織的自溶性清創(chuàng)④有利于上皮移行和肉芽組織生長⑤吸收小到中等量的滲液⑥去除敷料時不損傷傷口44編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料使用方法：需要覆蓋傷口周圍2cm范圍更換頻率：

-通常3-7天

-根據(jù)傷口條件及滲出情況類型：片狀、糊/膏狀、粉劑45編輯ppt敷料的使用--水膠體敷料缺點：

①不用于大量滲液②不用于感染傷口、肌腱暴露的傷口③不透明，不能用于需密切觀察的傷口④在移除時引起周圍脆弱皮膚損傷、有氣味⑤敷料邊緣易起卷46編輯ppt敷料的使用--油紗類敷料

特性-化學性的石蠟紗布，含藥性或不含藥性適應(yīng)癥-做覆蓋及保護傷口用-適用于Ⅱ期壓瘡

47編輯ppt敷料的使用--脂質(zhì)水膠體敷料特性：

-水膠體及凡士林所合成，適應(yīng)癥

-可用于Ⅱ期壓瘡優(yōu)點：1、減少與傷口的粘連，移動時無創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤環(huán)境3、可引流滲液，防止傷口被浸軟4、新生肉芽組織不會穿透敷料生長5、傷口創(chuàng)面不會殘留敷料纖維48編輯ppt敷料的使用--脂質(zhì)水膠體敷料缺點：1、需要二層敷料2、對空氣、細菌有滲透性，無絕緣作用3、無吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)49編輯ppt敷料的使用--油紗類敷料優(yōu)點：1、減少與傷口的粘連，移動時無創(chuàng)傷2、保持傷口的濕潤環(huán)境缺點：1、需外層敷料2、對空氣、細菌有滲透性，無絕緣作用3、無吸收性，水及滲液積存于傷口內(nèi)4、不要留在傷口上太長時間，因為可能粘附在傷口，移除時引起組織損傷50編輯ppt敷料的使用--泡沫類敷料適應(yīng)癥：①

局部或全層損傷②中到大量滲出液的壓瘡③有腐肉及感染的壓瘡傷口④肉芽水腫、增生的壓瘡傷口⑤吸收排出物銀離子抗菌敷料〔有粘膠、無粘膠〕51編輯ppt敷料的使用--泡沫類敷料優(yōu)點：①

無粘性，不損傷傷口周圍脆弱皮膚②

移除時不損傷傷口，易于使用及移除③

由助壓下過度增生的肉芽組織④

吸收中到