大面積腦梗死的診斷與治療

大面積腦梗死的診斷與治療1編輯ppt

一、概念尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死。腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死涉及兩個腦葉以上者，或腦梗死涉及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積。2編輯ppt二、流行病學(xué)發(fā)病率：占所有缺血性中風(fēng)的3％到15％，是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。死亡率可從17％到80％。與堵塞范圍有很密切關(guān)系，假設(shè)是整個中大腦動脈范圍(completeMCA)的堵塞，死亡率在20％至25％，伴病情惡化可達42％到70％3編輯ppt三、病理生理機制----腦水腫細胞毒性水腫:腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細胞水腫，細胞內(nèi)液的滲透壓高于細胞外液血管源性腦水腫：由于細胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，那么血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫。4編輯ppt腦水腫發(fā)生時間腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生，24小時后最為明顯，缺血性水腫72小時達頂峰，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展，水腫持續(xù)時間一般在3～4周。5編輯ppt早期:水腫半球向?qū)?cè)推移，新近的國際研究報導(dǎo)，對于腦出血患者來說，MRI顯示中線推移以10mm為界，中線移位5mm以下，有90%的生還時機；5-10mm的腦水腫患者挽救生命的時機到達75%以上；然而，中線移位超過10mm的患者生還時機很小，大約10%。這一研究不僅代表了腦出血的脫水治療新觀點，對其他性質(zhì)的腦水腫脫水治療和預(yù)后也有很大的指導(dǎo)意義。腦水腫的影像學(xué)表現(xiàn)6編輯ppt四、臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語言障礙，向病灶對側(cè)凝視麻痹。椎基底動脈主干：意識障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹；附：OCSP分類方案7編輯ppt

病癥可進行性加重，原因：腦水腫〔2-5天〕、腦疝、堵塞范圍擴大、出血性堵塞，癲癇發(fā)作、其它內(nèi)科并發(fā)癥。加重的征象：意識障礙，伴瞳孔變化及其它腦疝之征象。8編輯ppt完全性MCA伴或不伴大腦前動脈ACA梗死繼發(fā)的大面積腦水腫會導(dǎo)致嚴(yán)重的中線移位，并導(dǎo)致顳葉溝回疝稱為“惡性大腦中動脈綜合癥〞、既往報告中死亡率高過80%，新近報道接近50%9編輯ppt五、影像學(xué)CT：排除腦出血及其它腦部病變外，確定堵塞范圍大小，指導(dǎo)預(yù)后之判斷。10編輯pptCT平掃是最普遍的初始神經(jīng)影像學(xué)檢查早期梗死征象MCA高密度征〔M1段血栓或栓塞的標(biāo)志〕島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺11編輯ppt早期腦梗死CT征象-1MCA高密度征M1段血管閉塞的標(biāo)志〔血栓形成或栓塞〕12編輯ppt早期腦梗死CT征象-2皮質(zhì)〔島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈恕郴野踪|(zhì)界限消失和腦溝變淺13編輯ppt早期連續(xù)影像觀察起病4h，CT顯示：左側(cè)島葉皮層和顳葉后部灰白質(zhì)界限消失，腦溝變淺起病5h，DWI顯示病灶5d后，MRI-T2顯示的最終梗死灶14編輯ppt早期腦梗死CT改變的意義在發(fā)病6h內(nèi)有82％的MCA區(qū)缺血患者有此征象，其存在與轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)與溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的危險密切相關(guān)NINDSrt-PA試驗發(fā)現(xiàn)，CT上有水腫或占位征象時，溶栓后有病癥出血的危險性增加8倍，但和溶栓后轉(zhuǎn)歸不良的危險性增加沒有獨立相關(guān)性15編輯ppt提示預(yù)后不良的CT征象MCA供血區(qū)50%以上出現(xiàn)低密度改變和局部腦水腫征(溝回消失、側(cè)腦室受壓)。敏感性(61%)，其特異性94%(LevellII))16編輯ppt其它如MRI、MRA、CTA

TCD連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測，可能有助于預(yù)測病人的預(yù)后，但目前沒有隨機臨床實驗證明在那些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測可以改善預(yù)后(LevelIV)17編輯ppt腦梗死18編輯ppt腦梗死19編輯ppt20編輯ppt堵塞數(shù)小時CT未見明顯堵塞灶21編輯ppt48小時后CT顯示明顯病灶22編輯ppt120小時CT顯示明顯堵塞灶伴水腫帶23編輯ppt

CBF例1.左MCA支配區(qū)梗死TTPEnhancedCT24編輯ppt例2.左MCA支配區(qū)梗死EnhancedCTCBFMTTFollowupCT25編輯pptAcute24h7d30-60dADCIschemiaTimecourseT2DWI26編輯pptDiffusion-PerfusionMismatchDWIMTTCBV27編輯ppt六、治療

核心：急性期：控制腦水腫、防治并發(fā)癥恢復(fù)期：康復(fù)與二級預(yù)防28編輯ppt1.腦水腫

治療目標(biāo)降低顱內(nèi)壓；防治腦疝形成維持恰當(dāng)?shù)哪X灌注壓；29編輯ppt歐洲卒中促進會卒中治療指南-03缺血性腦水腫發(fā)生于卒中后前24–48小時是早期及后期臨床表現(xiàn)加重的主要原因大腦中動脈完全梗死的年輕患者雖然患者經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)的治療腦水腫和顱內(nèi)壓升高可在病癥出現(xiàn)后的2–4天內(nèi)導(dǎo)致80%的患者腦疝，甚至死亡30編輯ppt指南建議建議在顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致病情惡化的患者采用滲透壓治療包括那些有腦疝病癥者(IV級證據(jù)，C級) 可行腦室引流術(shù)或外科減壓和切除大面積的壓迫腦干的小腦梗死(III級證據(jù)，C級) 大面積半球梗死進行外科減壓手術(shù)和切除病灶可能是挽救生命的措施幸存者可在留有一定神經(jīng)功能缺損的條件下維持獨立生活(III級證據(jù)，C級) 31編輯ppt〔1〕根底治療稍限水防止低張性的輸液(如：5葡萄糖水)(levelⅢ到lV，C級)頭高位以利頭頸部靜脈回流。防止刺激病人，排除加重顱內(nèi)壓上升的因素(如：低血氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等)。32編輯ppt〔2〕內(nèi)減壓甘油可以降低死亡率(levelⅡ)

甘露醇迄今仍無臨床試驗支持此藥物的使用可改善中風(fēng)病人的預(yù)后(levelⅢ到IVB級)白蛋白結(jié)合速尿

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巴比妥類

有降腦壓的作用，通常效果維持不久，臨床試驗無法顯示使用后病人預(yù)后可改善(levelⅡ)過度換氣法作用迅速，在病況危急時使用，PaC02降低5-10mmHg可降低25-30％的顱內(nèi)壓(levelⅢ到ⅣⅠ)，目標(biāo)PaC02為30-35mmHg間。

34編輯ppt低體溫療法

少數(shù)非隨機之臨床試驗顯示輕度低體溫(32—34℃)可以降低顱內(nèi)壓與改善結(jié)果(levelⅢ到Ⅳ)35編輯ppt不建議使用的藥物類固醇臨床試驗證據(jù)顯示無法治療腦堵塞后之腦水腫與降低顱內(nèi)壓，不建議使用(levelⅠ)。速尿36編輯ppt高滲性脫水劑的副作用

反跳現(xiàn)象滴注藥物的血管局部酸痛靜脈炎或血栓形成〔深淺靜脈〕反復(fù)使用后由于血容量減少而出現(xiàn)低血壓高滲透壓并發(fā)癥〔急性腎功能衰竭或高滲性昏迷〕廣泛性血腦屏障受損者用藥后水腫加重37編輯ppt高滲性脫水劑的副作用滲透性利尿?qū)е碌脱洝⒌脱c或低血氯，酸堿平衡紊亂老年病人用藥后因腦體積皺縮塌陷，頭位活動幅度過大時可能撕裂皮質(zhì)引流靜脈而發(fā)生硬腦膜下血腫。心血管功能不全者用藥后血容量增加、血壓升高有時誘發(fā)心力衰竭糖尿病人易誘發(fā)高血糖非酮癥性昏迷，死亡率高

38編輯ppt嚴(yán)重的并發(fā)癥

高滲性高血糖非酮癥性昏迷：血糖>22mmol/L高血鈉血漿滲透壓≥350mOsm/L尿酮體〔-〕無嚴(yán)重酸中毒39編輯ppt嚴(yán)重的并發(fā)癥腎功能衰竭：先出現(xiàn)腎前性腎衰，繼而迅速轉(zhuǎn)為腎性腎衰。預(yù)防急性腎衰：保持水出入平衡計算血漿滲透壓差，超過55mOsm/L調(diào)整水分入量防止差額過大監(jiān)測血Na、K變化監(jiān)測血甘露醇濃度和血漿滲透壓差在維持效果條件下，盡量少用甘露醇有腎病史、高血壓、動脈硬化或使用氨基糖甙類抗生素者更需嚴(yán)密監(jiān)測血滲透壓、尿量和腎功能生化變化。40編輯ppt〔2〕外減壓開顱減壓術(shù)當(dāng)病人惡化時，適時的開顱減壓術(shù)能立即有效的降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血流，可以降低死亡率至30％(levelⅢ到Ⅳ)。但仍尚未有隨機臨床實驗證明開顱減壓術(shù)對于治療大范圍腦堵塞的臨床效果。41編輯ppt小腦半球之大面積堵塞，保守療法死亡率高達80％；假設(shè)適時的外科治療，包括腦室引流及開顱解壓術(shù)可將死亡率降至30％(levelⅢ到Ⅳ)。42編輯ppt2.血壓卒中后24~48h內(nèi)高血壓處理：當(dāng)SBP<220mmHg和/或DBP<120mmHg密切觀察，不必降壓當(dāng)SBP≥220mmHG和/或舒張壓≥120mmHG建議使用短效、對腦血管影響小的降壓藥〔levelⅣ，C級〕43編輯ppt3.血糖

監(jiān)測血糖，大于16.63mmol/L時應(yīng)糾正，可以重復(fù)注射低劑量的胰島素將〔C級〕44編輯ppt4.水電解質(zhì)平衡不宜注射低張性5％葡萄糖水，以防止血糖增加及加重腦水腫，生理鹽水定期監(jiān)測電解質(zhì)45編輯ppt5.發(fā)熱中樞性高熱物理降溫感染(A級)

肺部感染尿路感染46編輯ppt6.預(yù)防下肢深靜脈血栓形成〔DVT〕彈力襪〔C級〕制動與體位，抬高患肢肝素類制劑推薦低分子肝素〔A級〕47編輯ppt7.應(yīng)激性潰瘍質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻止劑48編輯ppt8.營養(yǎng)評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，采取相應(yīng)措施糾正任何重要的營養(yǎng)問題