新生兒相關(guān)性肺炎

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎湖南省兒童醫(yī)院周月娥2021.071編輯ppt呼吸機(jī)—在心肺功能不正常時，作用于心肺系統(tǒng)的一種侵入性支持生命設(shè)備2編輯ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

ventilatorassociatedpneumonia,VAP

為病原微生物污染呼吸機(jī)治療造成的醫(yī)院獲得性感染，是指原無肺部感染的需要呼吸支持患兒接受機(jī)械通氣治療48小時后或原有肺部感染用呼吸機(jī)48小時以上發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)或拔管后48小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染

3編輯ppt呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎那么為常見、嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一旦發(fā)生，易造成脫機(jī)困難，可開展為慢性肺疾病，延長住院時間，增加費(fèi)用，嚴(yán)重者威脅患兒生命所致死亡發(fā)生率為20%～71%4編輯ppt診斷金標(biāo)準(zhǔn)：活檢肺組織培養(yǎng)，有創(chuàng)傷性現(xiàn)有研究證據(jù)：臨床表現(xiàn)、影像學(xué)改變、病原學(xué)診斷5編輯pptVAP診斷標(biāo)準(zhǔn)①患者機(jī)械通氣48小時后發(fā)生肺部炎癥②體溫＞37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部聞及濕啰音,外周血象白細(xì)胞增多或減少〔＞10×109/L或＜4×109/L〕③胸部X線片檢查示肺部有浸潤陰影④支氣管分泌物培養(yǎng)出病原菌⑤已存在感染者，上機(jī)前及上機(jī)后48小時分別行痰培養(yǎng)，如病原菌不同可考慮VAP診斷6編輯ppt標(biāo)本的留取抗菌素應(yīng)用前留取標(biāo)本留取標(biāo)本方法非侵入性：指氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引〔ETA)侵入性：氣管鏡保護(hù)性毛刷(PSB)經(jīng)氣管鏡肺泡灌洗(BAL)標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌的定量培養(yǎng)

7編輯ppt標(biāo)本留取方法比較氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引〔ETA〕優(yōu)點(diǎn)：取樣快，操作簡單，臨床易于實(shí)施缺點(diǎn)：容易被上氣道定植菌污染陽性閾值：≥105CFU/ml〔小于為污染〕

主要用于指導(dǎo)開始抗菌藥物目標(biāo)治療及治療過程中對病原學(xué)的動態(tài)監(jiān)測8編輯ppt9編輯ppt標(biāo)本留取方法比較氣管鏡保護(hù)性毛刷〔PSB〕優(yōu)點(diǎn)：陽性率高，防止污染缺點(diǎn)：技術(shù)要求高，患兒耐受性差陽性閾值：≥103CFU/ml經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗〔BAL〕優(yōu)點(diǎn)：相對可靠的診斷方法缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)低氧、肺出血、氣壓傷等陽性閾值：≥104CFU/ml10編輯ppt目前研究說明：與ETA相比，通過PSB和BAL留取標(biāo)本做定量培養(yǎng)是更準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷方法推薦與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高〔1B)11編輯pptVAP病因與本身特點(diǎn)有關(guān)，為重要的內(nèi)因內(nèi)源性細(xì)菌定植與轉(zhuǎn)移或“誤吸〞如人工氣道建立、留置胃管侵入性操作及外源性細(xì)菌的轉(zhuǎn)移其他因素：濫用抗生素、機(jī)械通氣引起生物傷12編輯ppt侵入性操作及外源性細(xì)菌的轉(zhuǎn)移氣管插管增加氣道細(xì)菌定植和感染細(xì)菌生物被膜呼吸機(jī)氣路管道污染醫(yī)患交叉感染：手與病房空氣13編輯ppt細(xì)菌生物被膜

Baterial

Biofilm,BF細(xì)菌易在PVC材料制成的氣管導(dǎo)管外表粘附增殖，大量分泌胞外多糖形成BF，導(dǎo)管內(nèi)的氣體和液體流動，吸痰時吸痰機(jī)械碰撞可導(dǎo)致細(xì)菌BF移動、脫落，使含有大量細(xì)菌的BF碎片落入下呼吸道，而BF中的細(xì)菌不斷地向氣管內(nèi)釋放，是引發(fā)VAP反復(fù)與難治的原因之一14編輯pptVAP致病菌

文獻(xiàn)報道VAP的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌等，對多種抗生素耐藥革蘭陽性球菌以凝固酶陰性的葡萄球菌、腸球菌為主，金黃色葡萄球菌15編輯ppt重點(diǎn)：VAP防范措施16編輯pptVAP預(yù)防策略引自：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南〔2021〕

17編輯ppt預(yù)防策略與器械相關(guān)與操作相關(guān)藥物預(yù)防18編輯ppt預(yù)防策略

-與器械相關(guān)的1、呼吸機(jī)清潔與消毒2、呼吸機(jī)回路的更換3、濕化器類型對VAP發(fā)生的影響4、HMEs的更換5、細(xì)菌過濾器6、吸痰裝置及更換頻率7、纖維支氣管鏡

19編輯ppt呼吸機(jī)清潔與消毒包含呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器外表未按正規(guī)執(zhí)行或一次性使用物品重復(fù)使用，會影響其平安性和有效性20編輯ppt呼吸機(jī)回路的更換研究說明：7天、2～3天或不定期更換，VAP發(fā)病率無影響結(jié)論無需定期更換管路有破損或污染時應(yīng)及時更換21編輯ppt濕化器類型對VAP發(fā)生的影響HHS〔heatedhumidifiers,HHs),是以物理加熱的方法為枯燥氣體提供適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主動濕化方式HMEs(heatandmoistureexchangers,HMEs),是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)而制造的替代性裝置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動濕化方式22編輯ppt濕化器類型對VAP發(fā)生的影響兩種方式均采用，須考慮適應(yīng)癥，與VAP發(fā)病率影響不大使用HMEs，每5～7天更換一次，受污,氣道阻力增加時應(yīng)及時更換23編輯ppt細(xì)菌過濾器建議不常規(guī)使用疑似或確診為肺結(jié)核的患兒在呼氣回路放置，防止污染呼吸機(jī)和周圍環(huán)境24編輯ppt吸痰裝置及更換頻率開放式或密閉式吸痰在VAP上無差異密閉式吸痰裝置無須每天更換管道破損或污染及時更換25編輯ppt密閉式吸痰的優(yōu)點(diǎn)對使用呼吸機(jī)的病人，不中斷通氣和氧療防止了開放式吸痰對環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的污染可減少不必要的醫(yī)院感染的發(fā)生能明顯減少護(hù)士工作量對于局部多重耐藥菌或泛耐藥菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有傳染性的呼吸道感染患者，宜采用密閉式吸痰裝置26編輯ppt纖維支氣管鏡支氣管鏡是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險因素嚴(yán)格管理內(nèi)鏡消毒、滅菌和維護(hù)很重要27編輯ppt預(yù)防策略

-與操作相關(guān)的1、氣管插管路徑與鼻竇炎防治2、聲門下分泌物引流3、氣管切開的時機(jī)4、動力床治療5、抬高床頭使患者保持半坐臥位6、俯臥位通氣7、氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力28編輯ppt預(yù)防策略

-與操作相關(guān)的8、腸內(nèi)營養(yǎng)9、控制外源性感染10、口腔衛(wèi)生11、呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎〔VAT〕12、早期康復(fù)治療29編輯ppt氣管插管路徑與鼻竇炎的防治經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率(1B)經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱，需行影像學(xué)檢查評估患者有鼻竇炎，并及時治療(2B)應(yīng)用藥物可預(yù)防鼻竇炎，但不降低VAP的發(fā)病率(2C)30編輯ppt與操作相關(guān)措施策略建立人工氣道患者應(yīng)行聲門下分泌物引流(2B)早期氣管切開不影響VAP的發(fā)病率(2B)動力床可降低VAP發(fā)病率(2B)抬高床頭30°～45°可降低VAP發(fā)病率〔1C)與仰臥位相比，俯臥位不能降低VAP發(fā)病率持續(xù)控制氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊壓力可降低VAP的發(fā)病率(2B)31編輯ppt吸入與VAP

新生兒使用無氣囊的氣管導(dǎo)管增加了吸入的危險32編輯ppt腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼方法：鼻胃管、經(jīng)鼻十二指腸、經(jīng)鼻空腸經(jīng)鼻空腸對VAP無影響，但能量及蛋白質(zhì)吸引更多經(jīng)鼻十二指腸，嘔吐率低，能更早到達(dá)營養(yǎng)指標(biāo)經(jīng)Meta分析，經(jīng)鼻腸營養(yǎng)與經(jīng)胃內(nèi)營養(yǎng)相比，前者可降低VAP發(fā)病率，但病死率無差異建議：經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率(2B)33編輯ppt與操作相關(guān)措施策略加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)病率〔1C〕使用洗必泰口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率〔1C〕治療呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣炎可有效降低VAP的發(fā)病率〔2C〕呼吸功能康復(fù)治療與VAP關(guān)系無研究報道34編輯ppt預(yù)防策略-藥物預(yù)防1、霧化吸入抗菌藥物2、靜脈使用抗菌藥物3、選擇性消化道/口咽部去污染4、益生菌5、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍35編輯ppt與藥物預(yù)防策略建議不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP(2C)不應(yīng)常規(guī)靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP不建議常規(guī)使用腸道益生菌預(yù)防VAP〔2B〕預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并不降低VAP的發(fā)病率選擇性消化道/口咽部去污染可降低VAP發(fā)病率〔2B〕36編輯ppt選擇性消化道去污染〔SDD)是通過去除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，主要包括革蘭氏陰性桿菌、甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌及酵母菌等，到達(dá)預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的選擇性口部去污染〔SOD〕是SDD一局部，主要去除口咽部的潛在病原體37編輯ppt經(jīng)典的SDD包含靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物〔多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B〕嚴(yán)格衛(wèi)生制度預(yù)防潛在病原體傳播每周2次咽喉和腸道標(biāo)本的病原學(xué)監(jiān)測，可評估治療的有效性，并利于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌38編輯ppt集束化方案

ventilatorcarebundles,VCB主要包括4點(diǎn)1、抬高床頭2、每日喚醒和評估能否脫機(jī)拔管3、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍4、預(yù)防深靜脈血栓由美國健康促進(jìn)研究所提出39編輯ppt集束化方案新的措施口腔護(hù)理去除呼吸機(jī)管路的冷凝水手衛(wèi)生戴手套翻身等40編輯ppt關(guān)于集束化方案實(shí)施報道：VCB前：VAP2.7～13.3/1000機(jī)械通氣日VCB后：VAP0～9.3/1000機(jī)械通氣日有直接證據(jù)的是床頭抬高與喚醒各單位具體實(shí)施須根據(jù)單位條件及遵循循證醫(yī)學(xué)原那么開展有效、平安并易于實(shí)施的措施41編輯pptVAP監(jiān)測管理應(yīng)開展VAP的目標(biāo)性監(jiān)測，包括發(fā)病率、危險因素和常見病原體等，定期對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反響應(yīng)定期開展呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測、分析和反響，并有對干預(yù)效果的評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施42編輯ppt治療目標(biāo)治療藥物選擇經(jīng)局部使用抗菌藥物抗菌藥物使用的療程43編輯ppt目標(biāo)治療的藥物選擇重癥多重耐藥銅綠假單胞菌感染可采用聯(lián)合用藥泛耐藥或全耐藥的鮑曼不動桿菌引起主張兩類或3類抗菌素聯(lián)合大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌防止用第三代頭孢菌類藥物對于MRSA感染引起的尚無證據(jù)證實(shí)萬古最正確44編