藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)服務(wù)

藥師在服用他克莫司患者中的藥學(xué)效勞11編輯ppt內(nèi)容

他克莫司概述?他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用?服用他克莫司患者的藥學(xué)效勞22編輯ppt他克莫司概述?他克莫司

Tacrolimus，F(xiàn)K506?二十三元大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)免疫抑制劑?1981年首次從土壤筑波鏈霉菌的代謝產(chǎn)物中提取獲得?鈣調(diào)磷酸酶抑制劑分子式：C44H69NO12?H2O分子量：822.0333編輯ppt他克莫司概述?他克莫司作用機(jī)制??他克莫司與細(xì)胞內(nèi)蛋白FKBP12結(jié)合成FKBP-12他克莫司復(fù)合物，后者可特異性和競(jìng)爭(zhēng)性的與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶結(jié)合并抑制之，導(dǎo)致T細(xì)胞內(nèi)鈣依賴(lài)性信號(hào)傳導(dǎo)通路受抑，從而阻止一系列淋巴因子的基因轉(zhuǎn)錄鈣調(diào)磷酸酶抑制劑44編輯ppt他克莫司概述?藥動(dòng)學(xué)-吸收–口服吸收不完全，個(gè)體差異大，空腸、十二指腸是主要吸收部位–空腹時(shí)吸收速率和程度最大，飲食可降低其吸收速率和程度，尤其是高脂飲食–膽汁不影響吸收–生物利用度：?兒童7-55%?成人7-32%?平均口服生物利用度20-25%55編輯ppt?藥動(dòng)學(xué)-分布和消除–靜脈注射后呈雙相分布–體循環(huán)中，與紅細(xì)胞高度結(jié)合，全血/血漿=20:1–血漿中，血漿蛋白結(jié)合率高〔>98.8%〕，主要與血清白蛋白和α1酸性糖蛋白結(jié)合?低血細(xì)胞比容和低蛋白水平導(dǎo)致游離藥物增加，使藥物去除率升高–體內(nèi)分布廣泛，兒童Vd：0.5-4.7L/kg，成人Vd：0.55-2.47L/kg66編輯ppt?藥動(dòng)學(xué)-分布和消除–半衰期長(zhǎng)，個(gè)體差異大，?健康者全血平均半衰期23-46h?成人及兒童肝移植患者：11.7和12.4h?成人腎移植患者：15.6h–達(dá)峰時(shí)：0.5-6h77編輯ppt?藥動(dòng)學(xué)-代謝––––幾乎完全代謝主要在肝臟，局部在腸壁主要代謝酶CYP3A48種可能的代謝產(chǎn)物〔主要代謝物31-脫甲基他克莫司 ，體外顯示與原藥有相似的免疫抑制活性〕?藥動(dòng)學(xué)-排泄 –主要經(jīng)膽汁消除 –絕大局部經(jīng)糞便，2%經(jīng)尿液 –小于1%以原形排泄 88編輯ppt?特殊人群–肝損傷：減量–腎損傷：不需減量，由于潛在的腎毒性，需密切監(jiān)測(cè)腎功能–孕婦：能透過(guò)胎盤(pán)〔C〕–哺乳：可以進(jìn)入乳汁，不推薦哺乳–兒童：用量為成人的1.5-2倍99編輯ppt內(nèi)容?他克莫司概述他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用?服用他克莫司患者的藥學(xué)效勞1010編輯ppt他克莫司適應(yīng)癥?預(yù)防肝臟或腎臟移植術(shù)后的移植物排斥反應(yīng)?治療肝臟或腎臟移植術(shù)后應(yīng)用其他免疫抑制藥物無(wú)法控制的移植物排斥反響1111編輯ppt他克莫司在腎內(nèi)科的應(yīng)用?KDIGO〔kidneydisease:improvingglobaloutcoming〕–推薦環(huán)孢霉素和他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑 (CNI)作為激素替代藥物治療兒童頻繁復(fù)發(fā)型〔 frequnentrelapse,FR〕和激素依賴(lài)(steroid dependence,SD)的激素敏感型腎病綜合征〔 IC〕?當(dāng)病人不能接受環(huán)孢霉素影響容貌的不良反響時(shí)，可使用他克莫司替代環(huán)孢霉素，建議起始用量：0.1mg/kg/d，分兩次服用〔2D〕1212編輯ppt?KDIGO〔kidneydisease:improvingglobaloutcoming〕–推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑〔CNI〕作為兒童激素抵抗型腎病綜合征的起始治療〔1B〕?建議CNI劑治療至少持續(xù)6個(gè)月，如果沒(méi)有獲得局部或完全緩解那么可停藥〔2C〕?如果治療6個(gè)月至少獲得了局部緩解，建議CNI至少需持續(xù)12個(gè)月〔2C〕?建議CNI與小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用〔2D〕1313編輯ppt?KDIGO〔kidneydisease:improvingglobaloutcoming〕–對(duì)于成人FR/SD微小病變型腎病，應(yīng)用環(huán)磷酰胺后仍復(fù)發(fā)和希望保存生育能力的患者，建議使用CNI〔FK5060.05-0.1mg/kg/d,分兩次〕治療1-2年〔2C〕–使用糖皮質(zhì)激素〔GC〕有相對(duì)禁忌癥或不能耐 受大劑量GC的FSGS患者，建議首選CNI〔2D 〕1414編輯ppt?KDIGO〔kidneydisease:improvingglobaloutcoming〕–推薦對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)但不愿接受GC/烷化 劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用CNI至 少6個(gè)月作為特發(fā)性膜性腎病初始治療的替代 方案〔1C〕?建議經(jīng)6個(gè)月治療后仍未到達(dá)局部或完全緩解者，停止使用CNIs〔2C〕?如果到達(dá)完全或局部緩解且沒(méi)有限制繼續(xù)治療的 CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，那么建議在4-8周內(nèi)將CNI劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個(gè)月〔2C〕1515編輯ppt?KDIGO〔kidneydisease:improvingglobaloutcoming〕–對(duì)II型狼瘡腎炎〔系膜增殖性〕伴尿蛋白>3g/d 的患者應(yīng)使用GC或CNI治療，方案同MCD〔 2D〕–建議單純V型狼瘡〔膜性腎病〕并且表現(xiàn)為腎 病水平蛋白尿的患者聯(lián)合應(yīng)用CNI和激素治療 〔2C〕1616編輯ppt?文獻(xiàn)報(bào)道，他克莫司可用于–系膜增生性腎小球腎炎–難治性IgA腎病1717編輯ppt內(nèi)容?他克莫司概述?他克莫司在腎內(nèi)科疾病中的應(yīng)用服用他克莫司患者的藥學(xué)效勞1818編輯ppt服用他克莫司患者的藥學(xué)效勞

藥學(xué)監(jiān)護(hù)?用藥教育1919編輯ppt他克莫司的藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)????治療效果藥物相互作用血藥濃度監(jiān)測(cè)藥物不良反響2020編輯ppt 治療效果?病癥、體征––––水腫尿量胃腸道不適。。。?檢驗(yàn)––––尿蛋白定量血白蛋白水平血脂水平其他2121編輯ppt藥物相互作用?他克莫司–CYP3A4底物?CYP3A4誘導(dǎo)劑可降低他克莫司的濃度?CYP3A4抑制劑可升高他克莫司的濃度–P-gp底物?P-gp抑制劑可升高他克莫司的濃度–CYP3A4抑制劑〔弱〕?抑制同時(shí)應(yīng)用的經(jīng)CYP3A4代謝的其他藥物–P-gp抑制劑?抑制同時(shí)應(yīng)用的經(jīng)P-gp轉(zhuǎn)運(yùn)的其他藥物?聯(lián)用增加不良反響2222編輯ppt藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)2323編輯ppt其他藥物對(duì)他克莫司的影響?CYP3A4強(qiáng)誘導(dǎo)劑〔C〕–利福平、利福布汀?CYP3A4中度抑制劑〔C〕?CYP3A4強(qiáng)抑劑制〔D〕–酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素等2424編輯ppt其他藥物對(duì)他克莫司的影響?降低他克莫司血藥濃度–利福霉素及其衍生物〔D〕、圣約翰草〔D〕–貫葉連翹、苯妥英、卡馬西平、異煙肼–維持劑量的激素?升高他克莫司血藥濃度–克霉唑〔C〕、氟康唑〔D〕、伊曲康唑〔D〕、酮康唑〔D〕、泊沙康唑 和伏立康唑〔開(kāi)始用藥時(shí)他克莫司劑量降至初始量的1/3〕〔D〕、大環(huán) 內(nèi)酯類(lèi)抗生素〔除螺旋霉素〕、〔C〕克唑替尼〔X〕–質(zhì)子泵抑制劑〔雷貝拉唑、泮妥拉唑、H2受體拮抗劑如雷尼替丁、法莫替丁相互作用較少〕〔D〕–甲硝唑〔C〕、蛋白酶抑制劑〔D〕–葡萄柚汁〔X〕–蘭索拉唑、溴隱亭、可的松、咪噠唑侖、他莫昔芬2525編輯ppt 其他藥物對(duì)他克莫司的影響?P-gp抑制劑 –增加血藥濃度，大劑量時(shí)可增強(qiáng)其組織分布〔C〕 –考尼伐坦〔X〕、達(dá)比加群酯〔D〕?P-gp誘導(dǎo)劑 –降低血藥濃度，大劑量時(shí)可限制其組織分布〔C〕?P-gp底物 –增加P-gp抑制劑的血藥濃度 –秋水仙堿血濃度升高〔肝腎功減退患者禁用，肝腎功能正常者需減量應(yīng) 用〕〔D〕 –利伐沙班〔C〕、拓普替康〔X〕 2626編輯ppt其他藥物對(duì)他克莫司的影響?抗抑郁藥〔5-羥色胺再攝取抑制劑〕降低其代謝〔除曲唑酮〕〔D〕?CCB(二氫吡啶類(lèi))增加血藥濃度〔除氯維地平〕〔C〕?CCB(非二氫吡啶類(lèi))降低藥物代謝〔C〕?卡泊芬凈：降低血藥濃度(C)2727編輯ppt他克莫司對(duì)其他藥物的影響?增加苯妥因的血藥濃度，苯妥因可降低他克莫司的血藥濃度〔C〕?降低激素類(lèi)避孕藥的去除率?降低苯巴比妥和安替比林的去除率2828編輯ppt影響療效或增加副作用?曲妥珠單抗可增強(qiáng)藥物致中性粒細(xì)胞缺乏癥的反響〔C〕?增強(qiáng)來(lái)氟米特〔D〕的副作用或毒性尤其是全血細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏和血小板減少癥–不使用來(lái)氟米特的負(fù)荷量，至少每月監(jiān)測(cè)一次骨髓抑制?對(duì)延長(zhǎng)QTc的藥物可增強(qiáng)其QTc延長(zhǎng)效應(yīng)–阿夫唑嗪〔C〕、青蒿素甲醚〔X〕、氯喹(C)、環(huán)丙沙星〔C〕、決奈達(dá) 隆〔X〕、奎硫平〔X〕、奎尼丁〔X〕、甲硫達(dá)嗪〔X〕、托瑞米芬〔X 〕?防止聯(lián)用–環(huán)孢素〔X〕西羅莫司〔X〕2929編輯ppt

影響療效或增加副作用?腎毒性或神經(jīng)毒性增加

–氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、復(fù)方新諾明、非甾體抗炎藥、更昔洛韋、阿昔 洛韋

–兩性霉素B和布洛芬?加重高鉀血癥

–氨苯喋啶、螺內(nèi)酯?對(duì)蛋白結(jié)合的影響

–非甾體抗炎藥、口服抗凝血藥、口服降糖藥?與疫苗聯(lián)合應(yīng)用 –滅活疫苗〔C〕、活疫苗〔X〕 –消除卡介苗的治療效應(yīng)〔X〕3030編輯ppt?藥物相互作用舉例–利用五酯膠囊升高他克莫司血藥濃度?CYP3A4抑制劑?P-gp抑制劑–服用柚子后致他克莫司濃度升高3131編輯ppt他克莫司不良反響觀察?舉例–血糖升高–神經(jīng)毒性–腹瀉3232編輯ppt服用他克莫司患者的藥學(xué)效勞?藥學(xué)監(jiān)護(hù)

用藥教育3333編輯ppt用藥教育內(nèi)容??????????應(yīng)用該藥前需了解哪些主要警示內(nèi)容何時(shí)應(yīng)用該藥是不平安的該藥的用途是什么該藥如何發(fā)揮作用該藥如何服用如果漏服怎么辦用藥時(shí)應(yīng)注意什么該藥有哪些副作用用藥期間需要注意什么什么時(shí)候需要就診3434編輯ppt用藥教育?應(yīng)用該藥前需了解哪些主要警示內(nèi)容–長(zhǎng)期應(yīng)用可增加腫瘤和不平安的感染風(fēng)險(xiǎn)–可以發(fā)生不平安的副作用–不能與正在服用的某些藥物同時(shí)服用?告知醫(yī)生正在服用的其他藥物3535編輯ppt用藥教育?何時(shí)應(yīng)用該藥是不平安的–對(duì)他克莫司或該藥的其他成分過(guò)敏時(shí)–告知醫(yī)生過(guò)敏病癥，包括皮疹、蕁麻疹、瘙癢、呼吸急促、哮喘、咳嗽、腫脹〔面部、嘴唇、舌、喉〕及任何其他病癥–哺乳3636編輯ppt用藥教育?該藥的用途是什么–用于治療免疫系統(tǒng)疾病?該藥如何發(fā)揮作用–降低免疫系統(tǒng)疾病對(duì)機(jī)體造成的有害反響3737編輯ppt該藥如何服用?口服–空腹服用：飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)–整片吞服，不要咀嚼、掰開(kāi)或壓碎3838編輯ppt如果漏服怎么辦?一旦記起來(lái)立刻服藥?如果記起時(shí)已接近下次服藥時(shí)間，按正常時(shí)間服藥?不要服用2倍劑量或額外的劑量?不要隨意更換劑量或停藥，遵醫(yī)囑3939編輯ppt用藥時(shí)應(yīng)注意什么?用藥后患腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加?如果出現(xiàn)血壓升高、肝腎異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系?告知醫(yī)生正在服用的所有藥物〔包括處方藥、保健品、維生素類(lèi)、OTC〕，與某些藥物合用會(huì)引起某些不良后果?開(kāi)始加用任何一種藥物前要告知醫(yī)生?服用該藥2小時(shí)內(nèi)不要服用抗酸藥、消膽胺或降脂樹(shù)脂II號(hào)〔考來(lái)替泊〕?防止服用柚子和柚子汁?防止飲用啤酒、葡萄酒或含有該成分的飲料?接種任何疫苗前告知醫(yī)生，因該藥可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)或使疫苗無(wú)效?告知牙醫(yī)、外科醫(yī)生和其他醫(yī)生正在服用該藥?服藥期間更易曬傷，防止強(qiáng)光直射，采用適當(dāng)?shù)恼诒芄獯胧?如果懷孕或方案懷孕需告知醫(yī)生4040編輯ppt該藥有哪些副作用?????????血壓升高腎功能下降感染時(shí)機(jī)增加，防止接觸感染、感冒或流感病人眩暈感，由坐位或臥位起立時(shí)應(yīng)緩慢，攀爬時(shí)要小心頭痛胃部不適或嘔吐，少量屢次進(jìn)食、良好的口腔護(hù)理、無(wú)糖糖果或咀嚼無(wú)糖口香糖可緩解稀便不能睡覺(jué)曬傷4141編輯ppt用藥期間需要注意什么?觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的任何變化，是更好還是變壞還是差不多？?經(jīng)常驗(yàn)血并告知醫(yī)生?隨訪醫(yī)生4242編輯ppt什么時(shí)候需要就診?服用過(guò)量?