腰椎間盤突出癥骨科教學(xué)查房

腰椎間盤突出癥一、概述定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。1編輯ppt約占腰腿痛門診的15－20％好發(fā)年齡、性別：20－50歲體力勞動者；男＞女〔4-6:1〕好發(fā)部位：L4、5L5S12編輯ppt三、入院評估病史詢問。腰痛性質(zhì)、與休息體位關(guān)系，影響睡眠與否。下肢痛性質(zhì)、與體位關(guān)系、與咳嗽、排便等與腹壓增高關(guān)系、與休息臥床關(guān)系、步行、騎車關(guān)系發(fā)病誘因有無外傷史、時間其他病癥肢體發(fā)涼、下肢水腫、麻木、無力、關(guān)節(jié)僵硬、行動不穩(wěn)、大小便習(xí)慣變化、發(fā)熱盜汗、體重減輕、食欲下降等3編輯ppt現(xiàn)病史詢問疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間，了解誘發(fā)、加重、緩解因素，了解疼痛與體位、天氣變化的關(guān)系。本病疼痛比較劇烈，沿坐骨神經(jīng)走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。了解以往診治經(jīng)過。過去史詢問既往是否有扭傷史、手術(shù)史等。4編輯ppt二、解剖生理5編輯ppt6編輯ppt病因病理〔一〕病因1、椎間盤退變〔主因〕：成人椎間盤無血液供給〔纖維環(huán)表層有少量血供〕營養(yǎng)靠淋巴滲透髓核、纖維環(huán)含水量〔90％、80％隨年齡逐漸遞減〕髓核蛋白多糖↓髓核膠原纖維↑彈性〔張力〕↓H2O↓

纖維環(huán)玻璃樣變纖維環(huán)與軟骨板、椎體緣附著處松弛、囊樣變退變摩擦7編輯ppt2.累積性損傷〔促椎間盤退變的主因，也是椎間盤破裂突出的誘因〕約1/3椎間盤突出患者無明顯外傷史即使有外傷史，也往往是累積性勞損根底上最后一次外力所致；伸膝彎腰搬動20kg重物，椎間盤受力可達(dá)30kgf/cm2尸檢證明：未損傷椎間盤70kgf/cm2不破裂；已退變損傷者3.5kgf/cm2時即可發(fā)生破裂椎間盤壓力測定〔1981年〕以站立為根底，前傾取物增加100％，前屈及扭轉(zhuǎn)增加400％8編輯ppt椎間盤退變年齡

擠壓牽拉扭轉(zhuǎn)應(yīng)力9編輯ppt〔二〕病理類型腰突癥的病理機(jī)制復(fù)雜，與椎間盤突出的好發(fā)水平、方位、破裂形式、以及神經(jīng)根的相互關(guān)系有關(guān)。1.好發(fā)部位：＞90％下兩個椎間隙原因：下兩個間隙勞損重、退變多L5及S1神經(jīng)在椎管內(nèi)分別跨越兩個椎間盤2.突出方位：椎退程度不一向上/下突入椎體內(nèi)〔Schmorl〕力學(xué)因素向前突出〔經(jīng)骨突出〕后外/后突出〔臨床主要類型〕10編輯ppt單側(cè)型髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)后外/后突出雙側(cè)型從后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)神經(jīng)根皆受壓中央型正中突出，出現(xiàn)馬尾刺激病癥11編輯ppt3、椎間盤突出的病理分型：

凸起型破裂型游離型12編輯ppt體格檢查注意腰部活動有無受限，有無腰椎側(cè)突、壓痛及骶棘肌痙攣。有無感覺異常，如痛、觸覺減退。肌力有無下降，反射有無異常。試驗有無陽性體征。步態(tài)、脊柱外形、壓痛點、腰椎活動度、下肢肌肉萎縮、肌力改變、感覺減退、反射改變。直腿抬高試驗、拉塞格征〔Laseque〕、直腿抬高加強(qiáng)試驗、健肢抬高試驗、股神經(jīng)牽拉試驗、屈頸試驗13編輯ppt腰椎間盤突出癥臨床表現(xiàn)突出部位腰34之間腰45之間腰5骶1之間受累神經(jīng)腰4神經(jīng)根腰5神經(jīng)根骶1神經(jīng)根麻木部位小腿前內(nèi)側(cè)小腿前外或足背內(nèi)側(cè)外踝足外側(cè)肌力改變伸膝無力拇趾背伸無力趾及足跖屈無力反射改變膝反射減弱或消失無踝反射減弱14編輯ppt診斷臨床病癥1.脊柱側(cè)彎畸形〔與突出物與神經(jīng)根的關(guān)系密切〕2.腰痛合并下肢放射痛小腿、足部感覺障礙〔小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木〕3.腰部板滯，運(yùn)動功能障礙15編輯ppt16編輯ppt17編輯ppt18編輯ppt檢查直腿抬高試驗和直腿抬高加強(qiáng)試驗〔＋〕痛×19編輯ppt直腿抬高加強(qiáng)〔＋〕20編輯ppt屈頸試驗〔＋〕痛21編輯ppt股神經(jīng)試驗〔＋〕痛22編輯ppt腹壓增高可誘發(fā)病癥加重腹壓椎管內(nèi)壓力刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點壓痛點可誘發(fā)病癥出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失椎管內(nèi)容物

23編輯ppt正、側(cè)位X光片表現(xiàn)：脊柱側(cè)彎椎間隙變窄椎體邊緣唇樣增生！X光片不能作為本癥唯一影像學(xué)診斷依據(jù)確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學(xué)等支持24編輯ppt25編輯ppt26編輯ppt診斷與鑒別診斷

診斷病癥實驗室檢查體征病史臨床診斷27編輯ppt鑒別診斷與腰痛為主要疾病的鑒別腰部慢性勞損、棘間韌帶損傷、第3腰椎橫突綜合征、椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥、腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛疾病的鑒別神經(jīng)根及馬尾腫瘤、椎管狹窄癥與坐骨神經(jīng)為主要疾病的鑒別梨狀肌綜合征、盆腔疾病28編輯ppt常見疾病鑒別診斷表一病名急性病史腰痛NS檢查直腿抬高/加強(qiáng)急性腰扭傷有有，下肢牽掣痛（－）（±）腰突大多有有，下肢放射性疼痛（＋）多數(shù)（＋）29編輯ppt表二病名病程壓痛點下肢放射痛誘發(fā)因素預(yù)后腰突短腰、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)、臀、下肢有扭挫傷較多良腰肌勞損長腰骶、骶髂關(guān)節(jié)部無勞累環(huán)境尚可30編輯ppt病名腰痛脊柱側(cè)彎主要疼痛部位直腿抬高試驗梨狀肌緊張試驗肌電圖腰突有有腰下肢（＋）（±）根性損害梨狀肌綜合征無無臀下肢疼痛?。ǎ└尚該p害表三31編輯ppt病名病程發(fā)病年齡疼痛與體位的關(guān)系壓痛點直腿抬高試驗腰突短青壯密切腰下肢（＋）退行性脊柱炎長老無關(guān)腰背部（－）表四32編輯ppt治療腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。大局部腰椎間盤突出癥病人通過非手術(shù)治療可好轉(zhuǎn)或痊愈。33編輯ppt治療原那么非手術(shù)手術(shù)34編輯ppt非手術(shù)治療主要適用于①年輕、初次發(fā)作或病程短者②休息后病癥可自行緩解者③X線檢查無椎管狹窄。絕對臥床休息持續(xù)牽引理療和推拿按摩皮質(zhì)類固醇硬膜外注射髓核化學(xué)溶解35編輯ppt手術(shù)治療手術(shù)指征①腰椎間盤突出癥病史超過半年，經(jīng)保守治療無效②首次劇烈發(fā)作的腰椎間盤突出，以下肢病癥明顯，病人因疼痛難以行動及入眠，被迫處于屈髖屈膝側(cè)臥位，甚至跪位③出現(xiàn)單根神經(jīng)根麻痹或馬尾麻痹，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或者出現(xiàn)直腸、膀胱病癥④中年病人，病史較長，影響工作或生活者⑤病史雖不典型，經(jīng)脊髓造影、硬膜外造影、椎靜脈造影，CT、MRI示椎間盤退變或較大突出⑥對保守治療有效，但病癥反復(fù)發(fā)作且疼痛加重⑦椎間盤突出并有其他原因所致的腰椎椎管狹窄36編輯ppt手術(shù)禁忌癥①椎間盤突出癥影響工作和生活不明顯者②椎間盤突出癥首次發(fā)作或?qū)掖伟l(fā)作，未經(jīng)保守治療③椎間盤突出兼有較廣泛的纖維組織炎、風(fēng)濕等病癥④疑為椎間盤突出癥，