手術室護理質量檢查考核標準

手術室護理質量檢查考核標準年月日科室檢查人項目容及要求分值檢查方法檢查情況扣分環(huán)境設施管理1手術室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。(2分)2環(huán)境整潔，溫濕度適宜:溫度22~25℃，相對濕度40-60%。(1分)3洗手間清潔，無漏水；有洗手流程或規(guī)則并符合外科手消毒；要求；洗手池清潔，水龍頭性能良好，使用合格的手消毒劑，重復使用的洗手液容器每周清洗、消毒；手刷消毒，擦手毛巾滅菌(1分)4人流、物流管理:(1)進出手術室人員須更衣(脫襪)，換鞋(潔污寫交替地帶采用分隔換鞋，潔污鞋分開放置)；不戴首飾、耳飾，涂亮甲油或帶假指甲，衣服不外露；(1分)(2)參觀人數每間不超過2-4人，佩戴標識，有專人領至指定位置，不得串室；(1分)(3)患者進入手術室時需更衣、戴帽、換鞋；(0.5分)(4)接送患者采用雙車法；如用單車，手術室入口處應設去污裝置。(0.5分)(5)手術使用的無菌物品由專用通道或密閉車送至手術室，其他物品、設備均應拆除外包裝，擦拭干凈后方可進入。手術結束后，器械、廢物等密閉送出手術間。(1分)5凈化空調系統(tǒng)定期維護與監(jiān)測，有記錄:（4分）（1）每日通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，每月對非潔凈區(qū)域局部凈化送、回風口設備進行清潔狀況的檢查；(1分)(2)按照衛(wèi)生部“潔凈手術部管理規(guī)”要求，定期、定時清潔更換濾網、濾器；(1分)(3)負壓手術室每次手術結束后應當繼續(xù)負壓運轉15分鐘后再進行清潔，達到自凈要求后方可進行下一臺手術；(1分)(4)普通手術間的動態(tài)空氣消毒設備采用定時消毒和術中動態(tài)消毒；無菌區(qū)其他圍定時靜態(tài)消毒。(1分)12分現場查看查閱資料(查看日常監(jiān)測、維護記錄等)人員管理1實行護士長負責制，可根據手術量及護士人數增設手術室區(qū)護士長或專業(yè)組長。(2分)2護士長須具備護師以上專業(yè)技術職稱(三級醫(yī)院主管護師以上職稱)；大專以上學歷，5年以上手術室工作經驗。(2分)3根據手術量及工作需要，配備護理人員、輔助人員和設備技術人員；護理人員與手術間之比不低于3:1.(2分)4手術室工作經歷2年以護理人員占總數≤20%。(1分)5手術室護士相對固定，經過專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗。(2分)6護理人員每年查體一次，有傳染病者不得從事手術室工作。(1分)10分查閱資料醫(yī)院感染管理1有適合手術室的感染預防管理制度及質量標準，及時修訂。對護理人員進行培訓、考核及監(jiān)督落實，有記錄。(1分)2手術室工作人員應掌握醫(yī)院感染預防與控制知識。(1分)3潔凈手術室的凈化空調系統(tǒng)應在手術前30分鐘開啟。(1分)4外科手消毒方確，術中手套破損及時更換，并再次進行手消毒。(1分)5術中手術室門保持關閉，減少人員數量和流動。(1分)6手術部位沖洗，應使用37℃的無菌生理鹽水等液體。(1分)7醫(yī)療設備、手術室器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放符合規(guī)要求:（4分）(1)手術器械、器具及輔料必須達到滅菌要求；(0.5分)(2)一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用；（0.5分）(3)耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒劑浸泡滅菌，油類物品如凡士林紗布、液體石蠟等不采用壓力蒸汽滅菌；(0.5分)(4)外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌；植入物應進行生物監(jiān)測；(0.5分)(5)所有縫線不應重復滅菌使用；(0.5分)(6)打開的無菌包、無菌干燥持物鉗及容器使用有效時間為4小時；(0.5分)(7)手術室用物、氧氣濕化瓶、吸引器瓶、止血帶、墊枕等一用一清潔并消毒；(0.5分)(8)接送患者的平車應每日用有效氯500mg/L的含氯消毒液擦拭，并更換病服；感染患者應使用專車，用后及時用有效氯1000mg/L的含氯消毒液擦拭。(0.5分)8使用后手術器械密閉運送消毒供應室統(tǒng)一處理；若在手術室處置，則手術室的清潔、包裝及消毒滅菌質量必須符合消毒供應室審核驗收標本。(2分)9感染及傳染患者手術管理規(guī):（4分）(1)手術通知單應注明感染/傳染性疾病名稱，手術間外有隔離標識，不得參觀；(1分)(2)術后對隔離手術間進行終末消毒；(1分)（3）醫(yī)護人員執(zhí)行標準預防措施，防護用品齊全。(1分)(4)特殊感染(毒體、氣性壞疽、突發(fā)不明原因的傳染病病原體等)手術，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施。術后按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)》規(guī)定的方法進行終末消毒。用過的器械盒物品，應先滅菌后消毒，再清洗，再滅菌。(1分)10使用中的各種消毒、滅菌劑應定期監(jiān)測；使用中的化學消毒劑每季度、滅菌劑每月生物監(jiān)測一次；戊二醛每周、含氯消毒劑每日濃度監(jiān)測一次，監(jiān)測結果均應符合標準。(2分)11每季度進行物表、手、靜態(tài)空氣凈化效果監(jiān)測，監(jiān)測結果均應符合標準。每個潔凈手術間每年至少監(jiān)測一次。(2分)12使用的各種消毒滅菌設備必須有省級食品、藥品監(jiān)督局頒發(fā)的產品注冊證及附件、衛(wèi)生部頒發(fā)的衛(wèi)生許可批件及附件；紫外線燈每半年進行輻照強度檢測，有記錄。(2分)13各種滅菌設備使用時應嚴格按照要求進行工藝、生物、化學監(jiān)測，有記錄；壓力蒸汽滅菌器、小型快速滅菌器每鍋物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、每周生物監(jiān)測；等離子滅菌器每鍋化學監(jiān)測、每天生物監(jiān)測；快速鏡滅菌器定期生物監(jiān)測。(3分)25分查閱資料現場查看隨機抽考工作質量管理1規(guī)章制度、崗位職責、操作規(guī)程及各類預案健全，并落實到位:(12分)（1）嚴格落實手術室安全管理制度:主要包括安全管理制度、手術室應急預案、預防差錯事故管理制度、差錯事故登記報告制度、職業(yè)安全防護制度、手術安全核查與手術風險評估制度、醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷報告制度；(2分)(2)嚴格落實手術室工作及管理制度:主要包括手術室工作制度、手術室更衣室管理制度、手術室參觀制度、手術患者訪視制度、接送患者制度、手術物品清點制度、藥品管理制度、儀器管理制度、手術室清潔衛(wèi)生制度、交接班制度、查對制度、手術室標本管理制度、圍手術期管理制度、急診手術管理制度、手術部位標識制度、耗材管理制度等；(2分)(3)嚴格落實手術室感染管理制度:主要包括手術室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、感染手術管理制度；(2分)(4)制度手術室教育與培訓工作規(guī)及護理人員崗前培訓、新護士培訓、在職護士繼續(xù)教育、工勤人員等培訓計劃，有組織、有落實，有記錄；(2分)(5)各級護理人員職責明確，落實到位；(2分)(6)各崗位:洗手護士、巡回護士、器械室護士、感染監(jiān)控員等職責明確，落實到位。(2分)2手術室應執(zhí)行《手術安全核查》制度:(10分)(1)嚴格落實手術患者交接制度，有記錄；(2分)(2)執(zhí)行《手術安全核查》制度，有醫(yī)師、麻醉師、護理人員對手術患者、部位、術式和用物等相關信息核查及落實情況，有記錄；(2分)(3)手術患者標本保存、登記、送檢等流程管理規(guī)，有記錄；(1分)(4)遵醫(yī)囑正確用藥；(1分)(5)手術物品清點符合要求，有記錄；(2分)(6)定期進行突發(fā)事件應急預案演練，有記錄。(2分)3洗手、巡回護士應掌握手術室基礎知識、專科技能、各種手術的配合記錄:（10分）(1)嚴格落實無菌技術操作規(guī)；(2分)(2)認真、及時、準確填寫手術護理記錄單，粘貼植入物標識等；(1分)(3)體位擺放正確，固定安全舒適；保護受壓部位，注意保暖；保護患者隱私；(1分)(4)手術區(qū)域照明良好。正確選擇高頻電刀負極板類型及放置部位；(1分)(5)手術物品準備完善，供應及時主動；(1分)(6)嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；(1分)(7)洗手護士應了解手術程序，明了術者意圖。配合熟練，妥善保管標本；(1分)(8)術后根據患者麻醉情況有麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)師或護理人員送至醒室、病房或重癥監(jiān)護室；(1分)(9)室用物，敷料、藥品及時補充，定位放置，排列整齊，無過期。(1分)4護理人員能夠熟練使用各種搶救設備，掌握復搶救技能。(3分)5各種手術器械專人管理，分類放置，賬目明細，交接有登記；(3分)(1)手術器械分類登記管理:根據不同手術器械的性能及要求，正確放置，銳利器械有防護措施；(1分)(2)備有足夠的各類手術器械及物品，有手術器械準備指南和標識，包括名稱、包裝及滅菌方法；(0.5分)(3)掌握各類手術器械的用途、清潔滅菌方法、保養(yǎng)方法等；(0.5分)(4)腔鏡類手術器械管理:硬鏡與軟鏡的清洗、存放符合相關技術規(guī)的要求；(0.5分)(5)精密手術器材專人保管、定期檢查及保養(yǎng)。(0.5分)6外來手術器械必須重新清洗、包裝、滅菌。(2分)7無菌物品儲存間有專人管理，符合規(guī)。(3分)(1)設專人管理；嚴格執(zhí)行無菌技術；(0.5分)(2)各種容器及包布清潔干燥、平整、無破損；(0.5分)(3)各種無菌物品包裝標識清晰、項目齊全，包括器械包名稱、滅菌指示膠帶、滅菌時間、滅菌鍋次、失效時間、包裝者及代碼。打開的無菌物品應注明開啟時間；(0.5分)(4)無菌物品專柜儲存，離地≥20cm,離墻≥5cm,離天花板≥50cm.有取放標志，保持清潔；(0.5分)(5)無菌物品存放期限:（0.5分）①棉布和硬質容器:一般環(huán)境(溫度<25℃、濕度<60%)：10-14天；其他環(huán)境7天；②醫(yī)用無紡布及紙質容器:1月；③醫(yī)用皺紋紙:3月；④紙塑包裝袋:6月。(6)一次性物品拆除外包裝，與其他無菌物品分柜放置；包裝合格，標識醒目，無過期。(0.5分)8高值耗材管理規(guī)，有出入庫及使用登記。(2分)45分現場查看查閱資料隨機抽考保潔管理1保潔人員分工明確，不同區(qū)域的清潔工具不能混用，與明顯標識。(0.5分)2手術室工作區(qū)域應每24小時清潔消毒一次。(0.5分)3連臺手術之間，應及時對手術間進行清潔、消毒處理；未經清潔、消毒的手術間不得連續(xù)使用。(0.5分)4每日手術結束后對手術間物表、地面進行徹底清潔消毒。(0.5分)5清潔的方法遵循從相對清潔到污染的原則，無明顯污染情況下，物體表面用清水擦拭，當地面受到明顯污染時，先用吸濕材料去除可見污染物，在