呼吸衰竭學(xué)習(xí)課件

呼吸衰竭學(xué)習(xí)課件呼吸衰竭定義病因和發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療原則定義指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）診斷呼衰的血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下：動(dòng)脈血氧分壓PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓

PaO2>50mmHg病因氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘肺組織病變：重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎胸廓與胸膜病變：胸處傷造成的連枷胸、胸廓畸形、廣泛胸膜增厚、氣胸神經(jīng)肌肉病變：腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力發(fā)生機(jī)制——肺通氣不足肺泡通氣不足時(shí)會引起PaO2下降和PaCO2上升，從而引起缺氧和二氧化碳潴留發(fā)生機(jī)制——彌散障礙

主要影響氧的交換，因?yàn)镃O2的彌散能力比O2大20倍，且彌散能力只需0.13s（氧）發(fā)生機(jī)制——通氣/血流比例失調(diào)正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比例為0.8V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留1、動(dòng)脈與混合靜脈血之間氧分壓差（59mmHg）比二氧化碳分壓差（5.9mmHg）大10倍2、氧離曲線S形已達(dá)平臺，無法攜帶更多氧，而CO2解離曲線呈直線，有利于代償發(fā)生機(jī)制——耗氧量增加發(fā)熱寒戰(zhàn)呼吸困難抽搐機(jī)體耗氧量缺氧加重低氧血癥和高碳酸血癥對機(jī)體的影響（一）對呼吸系統(tǒng)的影響PaO2>60mmHg，對呼吸無明顯影響PaO2<60mmHg，作用于頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞，但缺氧緩慢加重時(shí)，這種反射作用延遲PaO2<30mmHg，抑制呼吸，CO2對呼吸中樞具有強(qiáng)大的興奮作用，PaCO2突然升高，呼吸加深加快PaCO2>80mmHg，對呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，通氣量下降，呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠缺氧維持對外周化學(xué)感受器的刺激作用（二）缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響中樞皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對缺氧最為敏感。通常完全停止供氧4-5分鐘即可引起不可逆的腦損害對中樞神經(jīng)影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關(guān)PaO2<60mmHg時(shí)，可以出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退PaO2迅速降至40-50mmHg以下時(shí)，會引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶力障礙、精神錯(cuò)亂、嗜睡PaO2<30mmHg時(shí)，神志喪失乃至昏迷PaO2低于20mmHg時(shí)，只需數(shù)分鐘即可造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響輕度的CO2增加對皮質(zhì)下層刺激加強(qiáng)，間接引起皮質(zhì)興奮，表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安CO2潴留加重可影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯(cuò)亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致的了神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱二氧化碳麻醉嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留會使腦血管擴(kuò)張、血管通透性增加，導(dǎo)致腦組織充血、水腫、顱內(nèi)壓增高，進(jìn)一步加重腦缺血缺氧指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）4、必要時(shí)建立人工氣道：簡易人工氣道、氣管插管、氣管切開指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）密切監(jiān)測生命體征：觀察患者的血壓、意識狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救將危及患者生命協(xié)助患者更換體位，并給予拍背，以利于痰液排出（一）保持呼吸道通暢：最基本最重要的治療措施吸痰：意識不清或病情嚴(yán)重者經(jīng)口腔鼻腔吸痰，氣管插管或氣管切開患者給予氣管內(nèi)負(fù)壓吸引吸痰，吸痰時(shí)注意無菌操作為減輕體力消耗，降低氧耗量，限制探視，增加休息，并盡量減少自理活動(dòng)和不必要的操作缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食，避免易于產(chǎn)氣的食物，并做好口腔護(hù)理缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下：Ⅱ型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧（<35%）（三）增加通氣量，減少CO2潴留肺衰竭：由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘呼酸+代酸：積極治療代酸的病因，pH<7.給氧原則：I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（>35%）（三）對循環(huán)系統(tǒng)的影響（四）對消化系統(tǒng)的影響缺氧可直接或間接損害肝細(xì)胞使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升缺氧糾正后肝功能可恢復(fù)正常呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血（五）對腎功能的影響呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少早期出現(xiàn)尿量減少，后期導(dǎo)致腎功能不全若及時(shí)糾正呼吸衰竭，腎功能可以恢復(fù)（六）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響呼吸性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒高鉀、低鈉、低氯血癥嚴(yán)重缺氧可引起代謝性酸中毒和高鉀血癥CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥分類（一）按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸悾篒型呼吸衰竭：僅有缺氧無CO2潴留

血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg主要見于肺通氣功能障礙Ⅱ型呼吸衰竭：既有缺氧又有呼吸衰竭

血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg主要見于肺泡通氣不足（二）按發(fā)病急緩分類急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時(shí)搶救將危及患者生命慢性呼吸衰竭：由于某些慢性疾病導(dǎo)致呼吸功能損害逐漸加重，經(jīng)過較長時(shí)間發(fā)展為呼吸衰竭（三）按發(fā)病機(jī)制分類泵衰竭：驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)、肌肉和胸廓功能障礙引起肺衰竭：由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等纖維支氣管鏡檢查診斷要點(diǎn)有導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治?，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時(shí)，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除原發(fā)性心排血量降低時(shí)，呼吸衰竭的診斷即可成立臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難：臨床最早出現(xiàn)的癥狀輕者僅感呼吸費(fèi)力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)三凹癥慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸中樞神經(jīng)藥物中毒或嚴(yán)重CO2麻醉時(shí)可無明顯的呼吸困難（二）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)當(dāng)SaO2<90%時(shí)，出現(xiàn)口唇、指甲和舌發(fā)紺，發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，因此紅細(xì)胞增多者發(fā)紺明顯，而貧血病人則不明顯動(dòng)脈血中還原血紅蛋白>5g/dL紫紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧不一定紫紺，紫紺不一定缺氧（三）精神-神經(jīng)癥狀急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂，躁狂、昏迷、抽搐等癥狀慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄CO2潴留加重時(shí)導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高慢性呼衰并發(fā)肺心病時(shí)可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn)，因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢氧療增加通氣量，減少CO2潴留糾正酸堿平衡失調(diào)病因治療及消除誘因防治多器官功能受損（一）保持呼吸道通暢：最基本最重要的治療措施1、體位：仰臥位者頭后仰，托起下頜將口打開2、清除呼吸道分泌物及異物，預(yù)防口咽分泌物及胃內(nèi)容物反流吸入氣道3、解除支氣管痙攣：β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿類或糖皮質(zhì)激素類藥物4、必要時(shí)建立人工氣道：簡易人工氣道、氣管插管、氣管切開（二）氧療通過增加吸入氧濃度，提高動(dòng)脈血氧分壓，糾正缺氧，合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩給氧原則：I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（>35%）Ⅱ型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧（<35%）理想水平：PaO2>60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍（三）增加通氣量，減少CO2潴留通過應(yīng)用呼吸興奮劑、機(jī)械通氣技術(shù)，增加通氣量和改善氧合功能。呼吸興奮劑：在保持呼吸氣道通暢的前提下，主要用于以中樞抑制為主，通氣量不足所致的呼吸衰竭。常用藥物：尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪機(jī)械通氣：對于嚴(yán)重呼吸衰竭的病人，機(jī)械通氣是搶救生命的重要措施目的：維持合適的通氣量，改善肺的氧合功能，減輕呼吸作功，維持心血管功能穩(wěn)定常用方法：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經(jīng)口插管，有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開（四）糾正酸堿平衡失調(diào)呼酸：改善通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當(dāng)pH<7.20危及生命，可酌量使用堿性溶液呼酸+代酸：積極治療代酸的病因，pH<7.20要適量補(bǔ)堿，使pH至7.25左右，補(bǔ)堿要注意改善通氣呼酸+代堿：防止補(bǔ)堿過量和避免CO2排出過快，可適量補(bǔ)氯、鉀呼堿：因通氣過度排出CO2過多所致，可用紙袋呼吸呼堿+代堿：短期內(nèi)排出CO2過多，又因腎代償，機(jī)體碳酸氫鹽絕對量增多所致，可適量補(bǔ)精氨酸，定時(shí)復(fù)查血?dú)猓ㄎ澹┎∫蛑委熀拖T因針對不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅诟腥臼呛粑ソ叩淖畛Ｒ娬T因，應(yīng)進(jìn)行積極抗感染治療免疫功能低下易反復(fù)感染，器官插管、機(jī)械通氣易增加感染細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對選擇合適的抗生素有一定幫助通常選用廣譜高效的抗菌藥物以迅速控制感染針對不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅贑O2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥V/Q失調(diào)主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留PaO2>50mmHg理想水平：PaO2>60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍常用方法：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經(jīng)口插管，有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開2、氧離曲線S形已達(dá)平臺，無法攜帶更多氧，而CO2解離曲線呈直線，有利于代償（三）對循環(huán)系統(tǒng)的影響給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食，避免易于產(chǎn)氣的食物，并做好口腔護(hù)理指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引走一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）若及時(shí)糾正呼吸衰竭，腎功能可以恢復(fù)25左右，補(bǔ)堿要注意改善通氣針對不同病因采取適當(dāng)?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅谟^察和記錄每小時(shí)尿量和液體出入量20要適量補(bǔ)堿，使pH至7.觀察呼吸道分泌物情況，觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征（一）病情觀察：呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（四）對消化系統(tǒng)的影響給氧原則：I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（>35%）（六）防治多器官功能受損（六）防治多器官功能受損合并癥：慢性肺源性心臟病、右心衰竭消化道出血休克DIC多器官功能衰竭（七）營養(yǎng)支持應(yīng)常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多種維生素和微量元素的流質(zhì)飲食碳水化合物40-45%，蛋白質(zhì)15-20%，脂肪30-35%循序漸進(jìn)，先半量，逐漸增至理想需要量必要時(shí)予靜脈高營養(yǎng)護(hù)理（一）病情觀察：呼衰病人應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測生命體征：觀察患者的血壓、意識狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征觀察呼吸道分泌物情況，觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋导半娊赓|(zhì)和酸堿平衡情況觀察和記錄每小時(shí)尿