糖尿病足的診斷與治療

糖尿病足的診斷與治療定義糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和〔或〕深層組織破壞。以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。糖尿病足流行病學(xué)資料

國外資料顯示：在所有因糖尿病住院的有關(guān)問題中，糖尿病足占到47%。

5%-10%糖尿病患者有不同程度足潰瘍，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病足是許多國家截肢首位原因。

我國糖尿病足的患病率不高，城市住院糖尿病患者中約有2%-4%的是糖尿病足入院；約有10%的糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍。所有糖尿病患者的截肢率在1%以下。全國14家三級甲等醫(yī)院2004年糖尿病足的平均住院日數(shù)26天，平均住院費用為1.5萬元，這個費用大約是糖尿病平均住院費用的4倍。糖尿病足部病變的分級和分類糖尿病足潰瘍和壞疽的主要原因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進行分級。糖尿病足的Wagner分級法

分級臨床表現(xiàn)0級有發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍1級外表潰瘍，臨床上無感染2級較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染3級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4級局限性壞疽〔趾、足跟或前足骨〕5級全足壞疽發(fā)生潰瘍高度危險因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，周圍血管病變，以往有足潰瘍史，足畸形，失明或視力嚴(yán)重減退，合并腎臟病變特別是腎功能衰竭，獨立生活的老年人，糖尿病知識缺乏者和不能進行有效的足保護者。發(fā)病機制

主要發(fā)病因素：周圍血管疾病及微循環(huán)障礙，周圍神經(jīng)病變。誘發(fā)因素：創(chuàng)傷，感染，足部結(jié)構(gòu)畸形，異常步態(tài)，皮膚或甲趾畸形等。發(fā)病機制〔一〕周圍血管病變糖尿病患者周圍血管疾病的發(fā)生率為非糖尿病患者的2.5~3倍。周圍血管動脈硬化導(dǎo)致下肢缺血，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽。在血管病變中除大血管病變外，小血管和毛細血管病變亦有其相當(dāng)重要的作用。靜脈病變。小血管病變可見其基底膜增厚，血管彈性差，使在灌注壓減低時，小動脈代償性擴張的能力低，在局部損傷時充血反響減弱?；啄ぴ龊褚嘧柚够罨陌准毎蚪M織的移行，局部易發(fā)生感染。毛細血管結(jié)構(gòu)異常和硬化，加重組織缺血和缺氧，促進組織壞死和潰瘍。高血糖對血管內(nèi)膜的化學(xué)刺激。(二)周圍神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變包括感覺神經(jīng)，運動神經(jīng)和植物神經(jīng)。1、感覺神經(jīng)病變感覺神經(jīng)病變，它導(dǎo)致痛覺、溫度覺、觸覺、振動覺和位置覺的減退或喪失。感覺神經(jīng)病變使皮膚完整的保護機制喪失，增加足部損傷的時機(如刺傷、燙傷、擦傷和不自覺的步態(tài)改變)使皮膚在出現(xiàn)小的破損或創(chuàng)傷時而不被覺察，誘發(fā)或促發(fā)潰瘍的發(fā)生。2、運動神經(jīng)病變運動神經(jīng)病變導(dǎo)致小肌肉的廢用性萎縮、癱瘓，使屈肌和伸肌平衡失調(diào)，導(dǎo)致腳趾呈爪狀和跖骨頭的突出，增加皮膚擦傷的時機。3、植物神經(jīng)病變植物神經(jīng)病變使下肢皮膚出汗減少，皮膚枯燥易破裂和形成裂隙；植物神經(jīng)病變尚使動靜脈短路增加，皮膚總血流量增加，結(jié)果皮溫增加(常易給人以假象：足部的循環(huán)良好，危險性小)植物神經(jīng)病變可以導(dǎo)致動、靜脈血管張力的異常；動靜脈分流增加時，減低腳趾的灌注壓，營養(yǎng)性毛細血管血流量減少，增加糖尿病足的危險性；足潰瘍的患者中約60%單獨表現(xiàn)為神經(jīng)病變，25%與其他因素混合存在；糖尿病下肢截肢的患者中60%與神經(jīng)病變有關(guān)?！踩称渌ｋU因素創(chuàng)傷常是糖尿病足潰瘍的誘因糖尿病足形態(tài)改變感染，糖尿病足潰瘍幾乎都繼發(fā)感染，且常為多菌種混合感染，厭氧菌十分多見。糖尿病足的檢查1、踝肱指數(shù)測定：踝動脈-肱動脈血壓比值是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓〔以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)〕結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血缺乏：<0.9中度供血缺乏：0.5--0.7跛行重度供血缺乏：0.3--0.5靜息痛極重度供血缺乏：<0.3足壞死糖尿病足的檢查2、血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血復(fù)原粘度,紅細胞聚集指數(shù),紅細胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑糖尿病足的檢查4、多普勒超聲顯像測定各段動脈，可顯示動脈結(jié)構(gòu)及功能異常：

(1)動脈內(nèi)膜粗糙，不光滑，管壁增厚；(2)管腔不規(guī)那么、狹窄、節(jié)段性擴張，管徑小，管腔內(nèi)有大小不一的斑塊形成，或附壁血栓；(3)血管走行迂曲，血管狹窄處血流變細，頻譜增寬。嚴(yán)重狹窄處可見湍流，彩色鑲嵌血流；(4)收縮期峰值流速增快，狹窄遠端血流速度慢；(5)靜脈回流障礙

5、核素掃描

靜脈注射核素示蹤劑，以檢測動脈供血區(qū)的血流動力學(xué)變化，觀測動脈血液分布，血池顯像，血液速度，評估動脈功能與病變。糖尿病足的檢查6、足部X-線檢查：7、動脈造影〔下肢〕糖尿病患者下肢動脈血管造影有其特點，即下肢動脈病變的患病率高，病變范圍廣，且往往是更遠端的病變8、潰瘍外表分泌物的培養(yǎng)LindeKontronsensormedicsRadiometerNovametrix糖尿病足的治療〔一〕全身治療1、嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓2、嚴(yán)格控制感染3、擴血管，改善組織供血：4、神經(jīng)病變的治療營養(yǎng)神經(jīng)藥物5、高壓氧治療6、改善全身情況(如:糾正低蛋白血癥,糾正心衰,改善肝、腎功能等)糖尿病足的治療〔二〕局部處理