糖尿病患者健康管理

糖尿病患者健康管理湖南省疾控中心慢病防治科2021年01月08日1內(nèi)容123根本概念效勞內(nèi)容管理流程145管理要求考核與評估指標(biāo)2一、根本概念糖尿病簡介糖尿病流行現(xiàn)狀糖尿病的危害糖尿病的診斷與分型糖尿病并發(fā)癥的篩查糖尿病的治療原那么3〔一〕糖尿病簡介糖尿病的定義糖尿病是一組以血漿葡萄糖〔簡稱血糖〕水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機(jī)制是胰島素分泌缺陷及〔或〕胰島素作用缺陷。降糖激素胰島素抑制糖吸收促進(jìn)骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進(jìn)糖原合成升糖激素皮質(zhì)激素胰高血糖素生長激素藥物的作用促進(jìn)胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑4糖尿?。荷婕岸喾矫嬉蛩氐穆詮?fù)雜疾病—“一病多因〞；胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等根底因素—“一因多果〞；強(qiáng)調(diào)綜合防治：一些因素互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化；綜合防治：減少費(fèi)用的投入而提高效益?！惨弧程悄虿『喗?糖尿?。豪奂岸鄠€組織、器官的全身性疾病共同關(guān)心(sharedcare)的概念十分重要。高質(zhì)量的多學(xué)科合作的醫(yī)療效勞。----糖尿病并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)----提高醫(yī)療和科研的效益----減少醫(yī)療費(fèi)用〔一〕糖尿病簡介6〔一〕糖尿病簡介7糖尿病的特點(diǎn)終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關(guān)系系統(tǒng)的長期的隨訪〔臨床資料的完整〕全身性疾病多學(xué)科協(xié)作綜合防治全面達(dá)標(biāo)可防可治的疾病早發(fā)現(xiàn)、早治療、治療須達(dá)標(biāo)〔一〕糖尿病簡介糖尿病的特點(diǎn)8〔一〕糖尿病簡介糖尿病的典型表現(xiàn)糖尿病的其他病癥9〔二〕糖尿病的流行現(xiàn)狀截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預(yù)計到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾。2型糖尿病由于發(fā)病的隱匿性，相當(dāng)多的患者因為出現(xiàn)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)而被確診有糖尿病，糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者致殘、致死也是經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因。大血管并發(fā)癥：心血管、周圍血管、腦血管疾??；微血管并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007102007年，我國糖尿病患者達(dá)4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達(dá)標(biāo)4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達(dá)標(biāo)的患者6%糖尿病患者治療達(dá)標(biāo)1DiabetesAtlasThirdEdition,IDF,2007〔國際糖尿病聯(lián)盟〕3GuD,etal.Diabetologia,2003,46:1190.4PanC,etal.Diabetologia,2007,50(suppl1):s422.〔二〕糖尿病流行現(xiàn)狀11

18歲居民糖尿病患病率：大城市>中小城市>農(nóng)村中老年人是糖尿病的主要受害人群與1996年相比，人群患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢〔二〕糖尿病流行現(xiàn)狀12〔三〕糖尿病的危害13近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖遠(yuǎn)期潛在感染腎損害眼病神經(jīng)病變外周血管病變心血管病變腦血管病變〔三〕糖尿病的危害14并發(fā)癥患病情況并發(fā)癥：超過1/3的新診斷糖尿病患者隨著患者年齡的增長病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者77%住院冠心病患者同時合并血糖異常15從2001年起，連續(xù)5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關(guān)注的重點(diǎn)放在糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護(hù)理世界糖尿病日2006年底聯(lián)合國：每年的11月14日為“聯(lián)合國糖尿病日〞,號召世界各國在這一天廣泛開展糖尿病宣傳、教育工作。16中國城市糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用0.00%50.00%100.00%直接醫(yī)療費(fèi)用有并發(fā)癥的糖尿病患者

無并發(fā)癥的糖尿病患者18.9%81.1%陳興寶等:中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2003,22(12):21醫(yī)療費(fèi)用百分比17改變糖尿病的治療模式

預(yù)防

篩檢就醫(yī)

診斷

改變生活方式

口服糖尿病藥物GLP1/胰島素治療強(qiáng)化治療晚期并發(fā)癥并發(fā)癥治療

終止流行預(yù)防/延緩并發(fā)癥的發(fā)生昂貴的治療廉價的治療

?將糖尿病的大量醫(yī)療費(fèi)用化在治療并發(fā)癥上是目前主要的錯誤治療策略〔MarthaEmneus2007〕18新開鋪社區(qū)糖尿病患者管理效果

各項指標(biāo)均值呈下降趨勢空腹血糖收縮壓舒張壓餐后血糖19管理半年后，各項臨床指標(biāo)良好控制率顯著上升空腹血糖餐后血糖舒張壓收縮壓20〔四〕糖尿病的診斷與分型中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會：WHO〔1999〕診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)臨床病癥、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平口服葡萄糖耐量試驗〔OGTT〕2小時血糖值三多一少〔多飲、多食、多尿，體重下降〕等病癥，且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷。如果空腹血漿葡萄糖〔FPG〕水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗〔OGTT〕中2小時血糖〔PG〕水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。21〔四〕糖尿病的診斷與分型糖尿病病癥指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂表現(xiàn)22〔四〕糖尿病的診斷與分型23〔四〕糖尿病的診斷與分型病因分型1型糖尿病〔2個亞型〕2型糖尿病其他特殊類型糖尿病〔8個亞型〕妊娠糖尿病

2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%24〔四〕糖尿病的診斷與分型25

糖尿病并發(fā)癥篩查

—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段〔五〕糖尿病慢性并發(fā)癥篩查26可靠的、快捷的方法對糖尿病患者進(jìn)行檢查新發(fā)1型糖尿病應(yīng)在發(fā)病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者在確診后即進(jìn)行篩查：

無糖尿病并發(fā)癥者，每年篩查一次有并發(fā)癥者，視情況進(jìn)一步檢查或決定復(fù)查時間〔五〕糖尿病并發(fā)癥篩查27參加篩查的人員：糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個系統(tǒng)，如：神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應(yīng)來自多個學(xué)科人員組成，如糖尿病?？?、眼科、心臟科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等〔五〕糖尿病慢性并發(fā)癥篩查28篩查內(nèi)容查視力、晶狀體、眼底

以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓

以了解有無糖尿病植物神經(jīng)病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動

以了解有無糖尿病足病變尿的白蛋白

以了解有無糖尿病腎臟病變查有關(guān)血液的生化指標(biāo)

以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔

以了解糖尿病牙周病變其他

營養(yǎng)學(xué)調(diào)查、治療調(diào)查、糖尿病知識程度調(diào)查29糖尿病并發(fā)癥篩查的效益及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的一種手段及時得到科學(xué)的綜合治療的前提觀察治療是否有效是有社會效益和經(jīng)濟(jì)效益的-〔無〕放下思想包袱，更好地工作、生活或?qū)W習(xí)-〔有〕及時治療可防止殘廢和死亡，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用；糖尿病眼底并發(fā)癥篩查糖尿病防盲的主要措施防盲只是表達(dá)篩查臨床價值的一個方面30糖尿病并發(fā)癥篩查的效益通過篩查還可發(fā)現(xiàn)-在并有高血壓的患者中，很多不知道

-服用抗高血壓藥物但并未控制好血壓及時的加強(qiáng)降壓治療，將得到良好控制效果31糖尿病并發(fā)癥篩查的根本目標(biāo)通過篩查，每一位糖尿病患者應(yīng)該能夠答復(fù)以下問題我是否有糖尿病，答案當(dāng)然是肯定的我是什么類型的糖尿病我的糖尿病處于什么狀態(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽?，如高血脂、高血壓、冠心病等我是否已經(jīng)有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經(jīng)病變、腎臟病變等我應(yīng)該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應(yīng)該有所改變我應(yīng)多長時間該復(fù)查一次，復(fù)查什么32糖尿病治療的現(xiàn)狀我國糖尿病患者中超過90％的患者為2型糖尿病初次被診斷為糖尿病時已經(jīng)并有多種異常約有1/3~2/3的患者合并高血壓我國高血壓一高二低〔發(fā)病率高，治療率低，控制率低〕約1/2的2型糖尿病患者合并血脂紊亂糖尿病患者對血脂紊亂的認(rèn)識缺乏局部醫(yī)務(wù)人員對血脂紊亂糾正的重要性認(rèn)識缺乏〔六〕糖尿病的治療原那么33根本原那么給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注治療的近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過良好的代謝控制到達(dá)預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體化指導(dǎo)〔六〕糖尿病的治療原那么34三級預(yù)防的概念一級預(yù)防為開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡健康的生活方式，防止糖尿病二級預(yù)防是從糖尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無病癥的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預(yù)治療的有效方法；強(qiáng)調(diào)糖尿病的綜合治療達(dá)標(biāo)，防止糖尿病并發(fā)癥三級預(yù)防是在糖尿病患者中積極控制血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達(dá)標(biāo)，預(yù)防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率?！擦程悄虿〉闹委熢敲?5糖尿病治療的五項根本措施糖尿病教育飲食控制運(yùn)動治療藥物治療

1、口服藥物治療2、胰島素治療血糖監(jiān)測〔六〕糖尿病的治療原那么36口服降血糖藥物適應(yīng)征首次確診的2型糖尿病患者2型糖尿病患者在飲食控制和運(yùn)動治療4-6周效果不好時使用約有20%的2型糖尿病患者可以單純靠飲食和運(yùn)動治療而使血糖得到良好控制對于局部血糖高尤其是肥胖的患者，確診后即可在飲食、運(yùn)動治療同時，給予口服二甲雙胍對于局部起病即發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重高血糖者，可實行胰島素治療〔最好在醫(yī)院進(jìn)行〕〔六〕糖尿病的治療原那么37口服降血糖藥物禁忌癥〔六〕糖尿病的治療原那么38全面達(dá)標(biāo)的重要性控制高血糖調(diào)整血脂控制高血壓盡可能使體重正?；蚪咏Ｐ睦頎顟B(tài)良好〔六〕糖尿病的治療原那么39糖尿病治療的控制目標(biāo)40二、效勞內(nèi)容糖尿病患者的篩查

糖尿病高危人群管理糖尿病患者的隨訪管理分類評估健康體檢

非藥物治療41〔一〕患者的發(fā)現(xiàn)目的早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過行為干預(yù)和藥物治療有效控制血糖水平最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)！42〔一〕患者的發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)渠道時機(jī)性篩查：通過問診、檢測血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對符合高危人群條件的對象進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：通過以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動檢測：通過健康教育，促使居民主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等時機(jī)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。43〔一〕患者的發(fā)現(xiàn)篩查方法空腹血漿葡萄糖〔FPG〕空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度疑心糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診?？诜咸烟悄土吭囼灐睴GTT〕晨7～9時開始，受試者空腹取血后，口服溶于200～300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖那么為82.5g；兒童那么予每公斤體重1.75g，總量不超過75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計時，2小時取血。44〔二〕糖尿病高危人群管理糖尿病高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥45歲，BMI≥24，以往有糖耐量低減〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕者；有糖尿病家族史者；有高密度脂蛋白膽固醇降低〔HDL-C〕和〔或〕高甘油三酯血癥〔TG〕者；有高血壓和〔或〕心腦血管病變者；年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；曾經(jīng)分娩巨大胎兒的婦女；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；常年不參加體力活動者；使用一些特殊藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。45〔二〕高危人群管理高危人群管理內(nèi)容〔1〕開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險因素，了解危險因素和疾病的關(guān)系?！?〕為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。46〔二〕高危人群管理〔3〕每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖。①血糖值正常者，每年監(jiān)測1次血糖。②血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，假設(shè)未被確診，囑其3個月后再測1次血糖。47〔三〕糖尿病患者的隨訪管理隨訪管理的目的掌握血壓、血糖、行為危險因素以及并存相關(guān)疾病的變化促進(jìn)健康行為和標(biāo)準(zhǔn)治療促進(jìn)血壓和血糖的有效控制充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)效勞對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者48 隨訪管理流程確定管理對象測量血糖、血壓等，評估是否存在危險情況根據(jù)評估結(jié)果，進(jìn)行分類干預(yù)預(yù)約下次隨訪日期49〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容〔1〕測量血糖和血壓，并評估是否存在危急病癥；出現(xiàn)以下危險情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≥180mmHg和或舒張壓≥110mmHg；③有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速〔每分鐘心率超過100次〕；50〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容⑤體溫超過39度；⑥突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。51轉(zhuǎn)診目的確?；颊叩钠桨埠陀行е委熥畲笙薅鹊陌l(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔三〕患者隨訪管理52〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容〔2〕詢問①病癥：詢問上次隨訪到此次隨訪期間的的病癥。②疾病史及用藥情況。③生活方式包括飲食、運(yùn)動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況。53〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容〔3〕進(jìn)行體格檢查①測量身高、體重、腰圍、臀圍、心率、脈博，計算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，BMI=體重(Kg)/[身高(m)]2；BMI值意義：18.5-23.9正常，24.0-27.9超重，≥28肥胖腰圍：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。②檢查足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診?！?〕記錄檢查結(jié)果記錄上次隨訪到此次隨訪期間的實驗室檢查結(jié)果。54〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容〔5〕干預(yù)①告訴患者及家屬如異常情況須立即復(fù)診②對患者進(jìn)行健康教育③進(jìn)行非藥物治療：糖尿病的非藥物治療主要是幫助患者建立良好的生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。55〔三〕患者隨訪管理患者隨訪管理內(nèi)容④分類干預(yù)：血糖控制滿意，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，在滿3月時隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響的患者，2周時隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪。56〔三〕患者的隨訪管理隨訪管理的方式與頻次隨訪方式①門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門效勞開展隨訪管理；③隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查工程者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動時集體隨訪。隨訪頻次對確診的2型糖尿病患者，每年至少應(yīng)提供4次面對面的隨訪。57〔四〕患者的年度健康檢查頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容一般體格檢查；血壓、空腹血糖，視力、聽力、活動能力、足背動脈檢查；有條件時增加糖化血紅蛋白〔HbA1C〕、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸部X片、B超等檢查；老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。58與血糖區(qū)別：血糖是從食物中的碳水化合物分解而來的血液中的單糖,通常僅指葡萄糖?？崭寡呛筒秃笱鞘欠从衬尘唧w時間的血糖水平，容易受到進(jìn)食和糖代謝等相關(guān)因素的影響。糖化血紅蛋白可以穩(wěn)定可靠地反映出檢測前120天內(nèi)的平均血糖水平，且受抽血時間，是否空腹，是否使用胰島素等因素干擾不大。國際糖尿病聯(lián)盟推出了新版的亞太糖尿病防治指南，明確規(guī)定糖化血紅蛋白是國際公認(rèn)的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)〞。監(jiān)測意義：與血糖值相平行。血糖越高糖化血紅蛋白就越高，能反映出血糖控制水平。生成緩慢。每次抽血只能反映當(dāng)時的血糖水平，而糖化血紅蛋白那么是逐漸生成的，短暫的血糖升高不會引起糖化血紅蛋白的升高，反之亦然。由于吃飯不影響其測定，故可以在餐后進(jìn)行測定。一旦生成就不易分解。糖化血紅蛋白相當(dāng)穩(wěn)定，能很好地反映較長時間的血糖控制程度，糖化血紅蛋白能反映采血前2個月之內(nèi)的平均血糖水平。較少受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白是指其在總血紅蛋白中的比例，所以不受血紅蛋白水平的影響。糖化血紅蛋白〔HbA1C〕59控制標(biāo)準(zhǔn)：ADA〔美國糖尿病學(xué)會〕建議糖化血紅蛋白控制在小于7%，IDF〔國際糖尿病聯(lián)盟〕建議糖化血紅蛋白控制標(biāo)準(zhǔn)為小于6.5%，目前我國將糖尿病患者糖化血紅蛋白的控制標(biāo)準(zhǔn)定為6.5%以下。HbA1C血糖控制情況4%

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6%正常6%～7%比較理想7%～8%一般8%

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9%不理想（需加強(qiáng)血糖控制，多注意飲食結(jié)構(gòu)及運(yùn)動，并在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案。）>9%很差（慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的危險因素，可能引發(fā)糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥，并有可能出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥。健康人糖化血紅蛋白的參考范圍大約是4%–5.9%糖化血紅蛋白〔HbA1C〕60本卷須知發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題。監(jiān)測血糖都顯示控制較好，而糖化血紅蛋白偏高，那么需考慮是否平時監(jiān)測血糖不夠全面〔如只測空腹血糖而忽略了餐后血糖〕，或者可能血糖儀測出的數(shù)值不夠準(zhǔn)確〔如機(jī)器老化，試紙受潮、過期等〕。糖化血紅蛋白受紅細(xì)胞的影響，在合并影響紅細(xì)胞質(zhì)和量的疾病〔如腎臟疾病、溶血性貧血等〕時，所測得的糖化血紅蛋白也不能反映真正的血糖水平。指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。在臨床治療中，如能同時測定血糖與糖化血紅蛋白，可以更好地全面判斷病情，及時調(diào)整治療方案。普及糖尿病知識，更新治療理念，監(jiān)測并保持糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)，更早、更合理地使用胰島素等藥物治療，對于控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生開展尤為重要。糖尿病患者血糖控制未到達(dá)目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，應(yīng)每3個月檢查一次糖化血紅蛋白；血糖控制到達(dá)目標(biāo)后也應(yīng)每年至少檢查2次糖化血紅蛋白。糖化血紅蛋白〔HbA1C〕61糖化血紅蛋白〔HbA1C〕臨床意義糖化血紅蛋白的上下直接決定將來各種嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量的慢性并發(fā)癥的發(fā)生和開展。糖尿病患者定期監(jiān)測糖化血紅蛋白有助于幫助患者改善血糖控制水平，促進(jìn)患者的血糖達(dá)標(biāo)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)病率，從根本上改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。糖化血紅蛋白增高對人體的影響是多方面的，它可改變紅細(xì)胞對氧的親和力，使組織與細(xì)胞缺氧，加速心腦血管并發(fā)癥的形成；可引起腎小球增厚，誘發(fā)糖尿病腎病(DN)；還可引起血脂和血粘滯度增高，是心血管病發(fā)生的重要因素。臨床醫(yī)務(wù)工作者不能僅局限在對血糖的認(rèn)識上來管理血糖，應(yīng)綜合糖化血紅蛋白才能更好的控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議血糖控制滿意且穩(wěn)定的糖尿病患者至少1年測2次糖化血紅蛋白；假設(shè)血糖控制不滿意且需調(diào)整方案者，應(yīng)一年測4次。應(yīng)該注意各種貧血，出血性疾病，或用心得安、嗎飛、雙氫克脲塞等藥物可使糖化血紅蛋白下降，而用大量阿司匹林、維生素c腎功不全，甲亢者可使其增高。糖化血紅蛋白不能作為診斷糖尿病的依據(jù)，也不能取代糖耐量試驗，可作為糖尿病的普查和健康檢查的工程。同時測定血糖與糖化血紅蛋白可以更好地全面判斷病情，指導(dǎo)治療。62調(diào)查者首先說出三件物品名稱〔如鉛筆、卡車、書〕，然后囑被調(diào)查者立即重復(fù)，1分鐘以后再囑被調(diào)查者重復(fù)該三件物品。如被檢查居民無法立即重復(fù)或1分鐘以后無法完整回憶三件物品的名稱為粗篩陽性。需計時工具?！拔椰F(xiàn)在想檢查一下您的記憶力。首先我會說三件物品的名稱，說完后會要求你立即重復(fù)我說過的物品名稱，看你能記住哪些?！病场：?，現(xiàn)在我們開始，我要說的三件物品是：鉛筆、卡車、書。請問我剛剛說過的三件物品是什么？〔一分鐘以后〕，請問剛剛我提到過的三件物品是什么？〞確認(rèn)被調(diào)查者明白你的意思要向被檢查者本人直接詢問，不要讓其他人〔如家屬〕干擾檢查；老年人容易灰心放棄，應(yīng)注意適當(dāng)鼓勵。63〔五〕非藥物治療定義非藥物治療是通過指導(dǎo)其采取相應(yīng)措施，改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣、控制可改變的危險因素，到達(dá)預(yù)防控制糖尿病的目的。非藥物治療的原那么是治療的根底，應(yīng)終身進(jìn)行。除急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)在藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時進(jìn)行；要與日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化；循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪，以提高效果。64非藥物治療的內(nèi)容膳食指導(dǎo)運(yùn)動治療控制體重戒煙心理指導(dǎo)65

膳食指導(dǎo)66飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成局部，是所有治療的根底對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的重視，糖尿病就不能得到理想的控制不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重膳食指導(dǎo)67營養(yǎng)治療的原那么控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)營養(yǎng)治療的目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重膳食指導(dǎo)68膳食指導(dǎo)的主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入69少量多餐禁煙酒控制總熱量向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125.合理配餐高纖維飲食口味清淡70膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入的總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右?？偀崃繑z入多少應(yīng)根據(jù)每個人的情況具體計算。計算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高〔cm〕-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重±10%；超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再根據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計算每日所需熱量。71膳食指導(dǎo)72舉例患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會計，計算其每日所需總熱量。第一步：計算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70〔kg〕，實際體重88kg，超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，屬肥胖，職業(yè)會計屬輕體力勞動。第二步：計算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為20～25kcal/〔kg/d〕，那么每天所需總熱量=70×〔20～25〕kcal/〔kg/d〕=1400～1750kcal。膳食指導(dǎo)73平衡膳食平衡膳食是一種科學(xué)合理的膳食，能到達(dá)總熱量平衡、結(jié)構(gòu)平衡、食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比到達(dá)：碳水化合物占每日總熱量的50%～60%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占12%～15%。膳食指導(dǎo)74中國居民平衡膳食寶塔(2007)75減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入總脂肪：<總熱量的30%飽和脂肪酸：人群目標(biāo)<10%〔低密度脂蛋白膽固醇〕LDL-C升高或心血管病人<7%膳食指導(dǎo)

LDL是發(fā)生動脈粥樣硬化的危險重要因素之一。LDL經(jīng)化學(xué)修飾作用或氧化后后，易和清道夫受體結(jié)合，被巨噬細(xì)胞攝取，形成泡沫細(xì)胞，并停留在血管壁內(nèi)，從而沉積了大量的膽固醇，尤其是膽固醇酯，促使動脈壁形成粥樣硬化斑塊。

高脂、高熱量飲食、運(yùn)動少和精神緊張等也可使LDL-C水平升高。76減少食鹽的攝入——每人每日食鹽攝入小于6克77介紹幾種食物含鹽量1個咸雞蛋2克二兩油餅0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克

二兩榨菜11.3克兩片醬蘿卜0.8克78每100克食物中膽固醇的含量蛋黃一個250毫克豬肉二兩肥113毫克瘦75毫克豬腰二兩368毫克豬腦二兩3100毫克鰱魚二兩58毫克蔬菜水果、豆腐0毫克豬肝二兩368毫克——<300毫克/天牛奶全脂40毫克脫脂4毫克減少膽固醇的攝入79水果:中等大蘋果、橘子等1-2個蔬菜:8兩-1斤1斤增加蔬菜與水果的攝入膳食指導(dǎo)80適量食用鮮奶、魚類、禽類、瘦肉等動物性食品；多吃豆類及其制品

適量增加優(yōu)質(zhì)蛋白

膳食指導(dǎo)優(yōu)質(zhì)食物不僅能提供優(yōu)質(zhì)蛋白、礦物質(zhì)和維生素，還能減少熱量的攝入。隨著生活水平的提高，營養(yǎng)素的缺乏已不多見，控制熱量的攝入尤為突出。81100克豬肉含60克脂肪10克蛋白質(zhì)相當(dāng)于580千卡熱量100克雞肉含2.5克脂肪22克蛋白質(zhì)相當(dāng)于110千卡熱量豬肉〔肥瘦〕100克魚肉含5.1克脂肪18克蛋白質(zhì)相當(dāng)于115千卡熱量雞肉膳食指導(dǎo)原那么：具體化以食物為根底進(jìn)行指導(dǎo)?高血壓防治基層實用標(biāo)準(zhǔn)?82限酒最好不飲酒！如飲，每日飲用量折合白酒少于1兩

膳食指導(dǎo)酒精有擴(kuò)張血管作用，飲酒后血壓暫時降低，但酒精長期作用可導(dǎo)致血管舒縮功能紊亂，最終導(dǎo)致血壓升高。83運(yùn)動治療84運(yùn)動治療作用

增加胰島素敏感性，改善血糖控制；減輕體重，增強(qiáng)患者的體力和心肺功能；規(guī)律運(yùn)動還對冠心病、高血壓、高胰島素血癥、中心性肥胖和血脂異常有改善作用。85運(yùn)動指導(dǎo)的關(guān)鍵平安性：嚴(yán)格掌握禁忌癥。以下情況不適宜運(yùn)動治療：冠心病伴有心功能不全、增殖性視網(wǎng)模病變、臨床蛋白尿性腎病、糖尿病嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部潰瘍、急性代謝并發(fā)癥期、血糖控制很差。運(yùn)動前要體檢，發(fā)現(xiàn)潛在疾病，減少意外發(fā)生；重視運(yùn)動感覺，出現(xiàn)不適應(yīng)停止運(yùn)動；注意環(huán)境變化和身體變化，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動。運(yùn)動治療86

無運(yùn)動習(xí)慣,運(yùn)動量較小，無有效運(yùn)動運(yùn)動不規(guī)律(三天打魚,兩天曬網(wǎng))

運(yùn)動時間過長或不連續(xù)空腹鍛煉運(yùn)動強(qiáng)度不夠受天氣、環(huán)境等影響，運(yùn)動不能長期堅持運(yùn)動鍛煉存在哪些問題運(yùn)動治療87進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉形式。根據(jù)患者的身體狀況、個人喜好和實際條件，多樣化。

一般以適量、全身性、有節(jié)奏性的有氧運(yùn)動為宜。頻率。每周至少鍛煉5次，每次30分鐘左右。強(qiáng)度。健康人運(yùn)動時的適宜心率可參考下面公式來推算：運(yùn)動時的適宜心率=170–年齡。運(yùn)動治療88高強(qiáng)度的體力活動短期內(nèi)高強(qiáng)度運(yùn)動主要以消耗體內(nèi)碳水化合物〔肌糖原、肝糖原〕提供的能量為主，而不是首先消耗脂肪。中低強(qiáng)度體力活動持續(xù)時間長發(fā)動脂肪分解提供能量，消耗的脂肪比高強(qiáng)度體力活動多運(yùn)動治療89幾種常見活動的能量消耗

〔體重65公斤男子活動30分鐘為例〕活動量活動項目能量消耗運(yùn)動時心率極輕睡眠、靜臥35＜80臥位看電視、看書、寫字、玩牌、聊天、編織、修鞋49家務(wù)烹調(diào)、掃地94購物、擦地、熨衣服12180-100輕度臺球、立位、跳舞（慢）82-119乒乓球、游泳（20米/秒）133太極拳、走（中速）、跳舞（劇烈）168－172羽毛球146-178中度慢跑、爬山、網(wǎng)球、旱冰、少林拳224－240100-120運(yùn)動治療90自我感覺判定法運(yùn)動量小運(yùn)動量大運(yùn)動量適宜汗無淋漓微汗脈搏變化無運(yùn)動后15分鐘不能恢復(fù)加快運(yùn)動后15分鐘恢復(fù)自我感覺無不適(頭暈眼花、胸悶氣喘、疲勞倦怠)輕度疲勞次日感覺疲勞乏力輕松愉快運(yùn)動治療91

運(yùn)動的方式有氧運(yùn)動依據(jù)病人平時運(yùn)動習(xí)慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行運(yùn)動治療92運(yùn)動治療運(yùn)動類型少做避免坐式活動，如看電視、上網(wǎng)、長時間使用計算機(jī)等；按時做從事娛樂性運(yùn)動，如快走、門球、騎車、舉重、打羽毛球等；每天做養(yǎng)成健康的習(xí)慣，如步行去商店、爬樓梯、遛狗等。增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張“散步出智慧〞是唯一能終生堅持的鍛煉方式最好的運(yùn)動是步行

93體重控制94控制體重衡量指標(biāo)及控制目標(biāo)肥胖程度可用體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕衡量 BMI=體重(kg)/身高2〔m2〕。 BMI在18.523.9kg/m2為正常體重， 2427.9kg/m2為超重， 28kg/m2為肥胖。超重或肥胖患者應(yīng)積極減重減重目標(biāo)：BMI<24kg/m2腰圍：男性<85cm〔相當(dāng)于2尺6寸〕女性<80cm〔相當(dāng)于2尺4寸〕95單純性肥胖體重增加的生理機(jī)制能量攝取

能量消耗

控制和調(diào)節(jié)因素遺傳食欲吸收率基礎(chǔ)代謝率性格體力活動飲食結(jié)構(gòu)96分類BMI(kg/m2)合并疾病危險性腰圍男性<90cm男性≥90cm女性<80cm女性≥80cm低體重者<18.5低（但有其他疾病）一般正常體重18.5-22.9一般增加潮漲≥23臨界23.1-24.9增加中度增加肥胖I25-29.9中度增加嚴(yán)重肥胖II≥30嚴(yán)重非常嚴(yán)重不同BMI和腰圍的人發(fā)生合并疾病的危險性97腹型肥胖——內(nèi)臟脂肪堆積是2型糖尿病和冠心病發(fā)生的重要危險因素；內(nèi)臟脂肪堆積的患者，無論有、無肥胖，均存在胰島素抵抗，即表現(xiàn)為高胰島血癥、糖耐量異常，從而導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生。內(nèi)臟脂肪組織堆積與脂蛋白異常有關(guān)，表現(xiàn)為高甘油三酯血癥，高LDL和低HDL血癥。98減重步驟與速度減重的步驟第一步：確定目標(biāo)第二步：制定一系列的短期目標(biāo)，到達(dá)最終的目標(biāo)第三步：獎勵第四步：監(jiān)測減重的速度比原體重減5%-10%(6個月),每周減少1-2斤控制體重99減重逐級目標(biāo)確實定體重治療的年數(shù)或間歇性監(jiān)測正常過重肥胖體重進(jìn)一步增加的自然進(jìn)程成功與否1.維持現(xiàn)有體重而不進(jìn)一步增加2.輕度減肥以減少患并發(fā)癥的危險性3.中等程度減肥并伴有明的顯各種危險因素降低如降低血壓4.體重恢復(fù)至正常：少見AdaptedfromRosner,1997100減重手段低熱量膳食：800-1500千卡/天限制過量飲食，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)酒,脂肪,糖和零食是高熱量來源花生米2兩600千卡白酒2兩395千卡油1湯匙80千卡合理的飲食習(xí)慣早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加運(yùn)動量散步2小時300千卡蛙泳38分鐘300千卡體操1小時34分鐘300千卡控制體重101不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響〔1〕指標(biāo)單獨(dú)控制飲食控制飲食＋運(yùn)動最大氧吸取量降低改善瘦體重?fù)p失增加或保持體脂肪丟失少丟失多營養(yǎng)缺乏容易發(fā)生一般不發(fā)生胰島素敏感度？改善肌肉和韌帶力量降低肌肉張力和韌帶力量改善102不同減體重方式對健康指標(biāo)素影響〔2〕指標(biāo)單獨(dú)控制飲食控制飲食＋運(yùn)動體力下降改善、耐力提高精神狀態(tài)壓力大改善、對減體重有信心靜息代謝率下降保持或增加血清HDL-C水平高密度脂蛋白膽固醇下降提高減體重計劃不易堅持容易執(zhí)行和堅持減體重后反彈容易發(fā)生一般不會發(fā)生103肥胖的藥物治療以下情況考慮在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下，非藥物減肥失敗因增加體力活動可能加重原有疾病者適應(yīng)癥食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進(jìn)食量大合并高血糖、高血壓、血脂異常、脂肪肝合并關(guān)節(jié)疼痛肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥BMI＞24，合并有上述合并癥BMI＞28，不管是否有合并癥，經(jīng)3-6月非藥物治療無效〔減重＜5％〕，甚至體重有上升趨勢104戒煙解釋危害戒煙的意識制定戒煙日營造環(huán)境藥物治療 尼古丁替代治療〔NRT〕鹽酸安非他酮〔Bupropion〕戒斷病癥易怒缺乏耐心敵意焦慮情緒沮喪注意力不集中失眠坐立不安食欲和體重增加105戒煙106判斷標(biāo)準(zhǔn)：0～2分為極輕；3～4分為較輕；5分為普通；6～7分為較重；≥8分為極重。戒煙專家認(rèn)為：煙癮程度評分≥5分者，就應(yīng)采用尼古丁替代治療〔NRT〕，煙癮程度評分≥8分者，不采用尼古丁替代治療幾乎很難戒煙。戒煙107健康教育健康教育的形式與方法鄉(xiāng)村大課堂病友俱樂部社區(qū)活動健康體檢冬季運(yùn)動減少時患者家屬一同接受教育視頻講座專家義診糖尿病日宣傳宣傳欄展板宣傳冊等108心理指導(dǎo)