糖尿病患者隨訪管理-課件

糖尿病患者隨訪管理2020/12/121隨訪管理目的隨訪管理原則隨訪管理方式常規(guī)管理和強(qiáng)化管理2020/12/122精品資料你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結(jié)一節(jié)課的重點的難點，你是否會認(rèn)為老師的教學(xué)方法需要改進(jìn)？你所經(jīng)歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風(fēng)雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學(xué)問無顏見爹娘……”“太陽當(dāng)空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”隨訪管理目的2020/12/125評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進(jìn)血糖穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平有效控制血糖，血壓，血脂等相關(guān)指標(biāo)在目標(biāo)范圍內(nèi)，預(yù)防或延緩糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測血糖，血壓，血脂，以及糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)疾病的變化充分發(fā)揮綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和連續(xù)性照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)隨訪管理原則2020/12/126個體化：根據(jù)患者病情，確定分類管理水平。同時考慮患者個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃綜合性：干預(yù)和管理應(yīng)包括非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、患者自我管理及對患者自我管理的支持等綜合性措施指導(dǎo)性：開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導(dǎo)隨訪管理原則2020/12/127及時性：定期為患者進(jìn)行病情和相關(guān)因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施連續(xù)性：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院共同進(jìn)行管理。根據(jù)患者病情，按照轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診路徑進(jìn)行轉(zhuǎn)診，保證患者在綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間一體化的連續(xù)動態(tài)管理隨訪管理方式2020/12/128上門服務(wù)門診電話常規(guī)管理和強(qiáng)化管理的定義和對象2020/12/129常規(guī)管理強(qiáng)化管理定義是指通過常規(guī)的治療方法包括飲食、運(yùn)動等生活方式的改變，以及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝以及血壓、糖化血紅蛋白等指標(biāo)在目標(biāo)范圍以內(nèi)的管理。，在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)化管理對象實行血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂、體重等檢測指標(biāo)更全面、檢測頻度更高，治療，方案調(diào)整更及時的管理。常規(guī)管理和強(qiáng)化管理的定義和對象2020/12/1210對象實行常規(guī)管理：血糖水平比較穩(wěn)定無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者不愿參加強(qiáng)化管理的患者；通過強(qiáng)化管理后，已排除強(qiáng)化管理條件的患者。實行強(qiáng)化管理：已有早期并發(fā)癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術(shù)期病人，I型糖尿?。òǔ扇诉t發(fā)性自身免疫性糖尿病LADA);治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度2020/12/1211隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理A.了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標(biāo)及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療飲食治療指導(dǎo)運(yùn)動治療指導(dǎo)心理治療指導(dǎo)體重控制指導(dǎo)戒煙指導(dǎo)每年至少6次每年至少12次糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度2020/12/1212C藥物治療合理用藥指導(dǎo)每6個月至少評估1次每3個月至少評估1次D健康教育和患者自我管理指導(dǎo)糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥防治知識和技能;患者自我管理的知識

和技能；

提高患者隨訪管理的依從性每年至少6次；側(cè)重于：提高患者隨訪和治療的依從性；強(qiáng)化非藥物治療

提高患者自我監(jiān)測水平提高患者自我管理能力每年至少12次在常規(guī)管理內(nèi)容基礎(chǔ)上，

強(qiáng)化規(guī)范用

藥及并發(fā)癥防治內(nèi)容糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度2020/12/1213隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)血糖每周1次根據(jù)病人情況，測指標(biāo)有條件者可做每有無并發(fā)癥，由周1次空腹血糖，醫(yī)生確定血糖測1次餐后2小時血量次數(shù)；對于病糖。情穩(wěn)定的患者，餐后2小時血糖的每天1次測量，（測量最好選擇在不同時段間隔測早餐、午餐或晚量），有條件者餐等不同時間點每天1次空腹，1交替測量。次餐后2小時血糖糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)測指標(biāo)2020/12/12血壓伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治指南執(zhí)行，血壓要控制在

130/80mmHg以下，未達(dá)標(biāo)者要加強(qiáng)日常監(jiān)測，至少1個月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次伴發(fā)高血壓的患者，參考高血壓防治

指南執(zhí)行，血壓

要控制

130/80mmHg以下，未達(dá)標(biāo)者要加強(qiáng)

日常監(jiān)測，至少1個月1次未伴發(fā)高血壓者，至少每年1次體重每次隨訪測量每次隨訪測量血脂每年1次每年1次14糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E臨床監(jiān)測指標(biāo)糖化血紅蛋白HbAlc每6個月1次，讓患者理解檢測該指標(biāo)的意義每3個月1次，血糖穩(wěn)定者半年測量1次,讓患者理解監(jiān)測

該指標(biāo)的意義尿微量白蛋白每年1次每年1次心電圖每年1次每年1次尿常規(guī)每年1次每年1次2020/1神經(jīng)病變每年1次，有病變的及時就診；檢查內(nèi)容

主要包括詢問主訴，感覺運(yùn)動神經(jīng)檢查等每年1次，有病變的及時就診；檢查內(nèi)容主要包括詢問主訴，感覺運(yùn)動神經(jīng)檢查等2/1215糖尿病患者常規(guī)管理和強(qiáng)化管理隨訪內(nèi)容與頻度2020/12/1216隨訪內(nèi)容常規(guī)管理強(qiáng)化管理E視網(wǎng)膜檢查每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診每年1次，視網(wǎng)膜增殖期患者，隨時眼科就診臨床監(jiān)測指標(biāo)足部檢查每年1次，有病變及時就診每年1次，有病變及時就診頸動脈超聲檢查選擇做60歲以上、伴高

血壓、高血脂、缺血性心腦血

管疾病、周圍

血管疾病的糖

尿病患者每年1次糖尿病管理年檢指標(biāo)2020/12/1217血糖（空腹，餐后）糖化血紅蛋白血脂尿微量白蛋白糖尿病眼底檢查糖尿病足的檢查蛋白尿2020/12/1218蛋白尿可以在代表腎功能不全的血清肌酐水平升高之前數(shù)年出現(xiàn)。尿中白蛋白排泄增加而沒有大量蛋白尿階段被稱作“微量白蛋白尿”，它代表表腎病早期的亞臨床期，它的出現(xiàn)不但提示發(fā)生臨床腎病的危險性增高，同樣也提示發(fā)生大血管病變的危險性增高，在該階段通過嚴(yán)格控制血糖和血壓進(jìn)行干預(yù)，對防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生非常重要。微量白蛋白尿2020/12/1219微量白蛋白尿（microalbunminuria，MAU）是指尿中白蛋白含量超出健康人參考范圍.

健康人MAU在<20mg～30mg/24h（或<20μg～30μg/min）的范圍內(nèi);MAU在20～300μg/24h時稱其為MAU;MAU>300mg/24h時稱其為大量白蛋白尿。MAU排出量增加是疾病早期的改變，對疾病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義。大量的臨床研究表明MAU是預(yù)測糖尿病、高血壓、心血管疾病血管損傷的敏感指標(biāo)。目前國際上十分重視MAU的測定，認(rèn)為這項指標(biāo)對早期治療原發(fā)病、分析病程進(jìn)展、評價相關(guān)危險因素具有重要意義。糖化血紅蛋白2020/12/1220HbA1c是血紅蛋白的某些特殊分子部與葡萄糖經(jīng)緩慢而不可逆的非酶促反應(yīng)結(jié)合而成的。成熟的血紅蛋白被糖基化以后所形成的HbA1c的數(shù)量，與血中的葡萄糖的平均濃度有直接的關(guān)聯(lián)。在正常人中，大約有3%～5%的成熟的血紅蛋白會被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血紅蛋白的百分比可能高達(dá)正常人的2倍甚或3倍。糖化血紅蛋白2020/12/1221HbA1c聚集在紅細(xì)胞內(nèi)，并以種形式出現(xiàn)于該細(xì)胞的整生存期間，每2～3個月進(jìn)行一次糖化血紅蛋白的檢測所獲得的數(shù)值，可以作為完整的反映出這幾個月來的血糖控制狀況的客觀指標(biāo)HbA1c不是反映瞬間血糖水平的數(shù)值，而是一個反映近幾個月來的葡萄糖水平的平均指標(biāo)，糖化血紅蛋白2020/12/1222HbA1c的檢測還可預(yù)測糖尿病病人并發(fā)癥的危險性，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和糖尿病性白內(nèi)障以及糖尿病腎病等糖尿病慢性并發(fā)癥病人中HbA1c的含量均比無糖尿病慢性并發(fā)癥的病人明顯增高社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖按其他疾病范處理評

估 分

類

治

療●檢查有無危險癥狀

●檢查

●如上次血糖正常，本次異?？矗夯颊哂幸庾R改變嗎？

■測量血糖

■查找血糖異常的原因聞：患者呼氣是否

■測量血壓

血糖控制差

■根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案有酮臭味（爛蘋果

■

測量身

空腹血糖≥7mmol/L

■對照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)味）？ 高、體重、

■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診問：患者是否心慌、出汗 腰圍、臀圍

■2周后隨訪？

■計算BMI ●如上次血糖也異常是否 （體重/身

■轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院食欲減退、 高2）、腰臀惡心、嘔

比吐、口渴、

如有藥物

●如異常在上次隨訪后初次出現(xiàn)多尿、腹

副作用、

■查找原因痛？

●記錄患者最近在上級醫(yī)院

并存臨床

■根據(jù)原因調(diào)整目前治療方案是否 作的實驗室檢查結(jié)果，填寫

癥狀或并

■對照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活有深大呼 隨訪表。

發(fā)癥出現(xiàn) 方式指導(dǎo)吸、皮膚

異常

■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診潮紅、發(fā)

血糖控制良好

■2周后隨訪熱？

空腹血糖<7mmol/L

●如異常為上次隨訪后連續(xù)第二次出現(xiàn)●檢查有無其它疾病

■轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院有，

如有下列情況之一，須立即轉(zhuǎn)診診療規(guī)

■空腹血糖≥16.7mmol/L或<4mmol/L

無異常、

■對照治療目標(biāo)進(jìn)行改善生活方式指導(dǎo)■收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓

無需調(diào)整

■指導(dǎo)患者如有異常立即復(fù)診≥110mmHg

治療方案

■繼續(xù)按現(xiàn)方案治療■有上述危險體征之一或初次發(fā)現(xiàn)

■1個月后隨訪的靶器官損害■有不能處理的其他疾病2020/12/1223社區(qū)糖尿病病例管理隨訪流程圖適用的對象是已接受病例管理的2型糖尿病患者。目的是對患者進(jìn)行隨訪，提高患者對治療的依從性，及時發(fā)現(xiàn)患者的異常，實現(xiàn)對2型糖尿病的管理過程2020/12/1224評估2020/12/1225測量血糖、血壓如果血糖>16.7mmol/L，懷疑酮癥酸中毒；血糖<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診。如果收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg，懷疑高血壓危象，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。糖尿病患者的理想血壓應(yīng)控制在<130/80mmHg。如果首次發(fā)現(xiàn)患者的收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg，應(yīng)建議患者去上級醫(yī)院確診高血壓，同時納入高血壓病例管理。評估2020/12/1226檢查居民是否存在危險情況患者有意識改變嗎？當(dāng)出現(xiàn)意識模糊、譫妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診?；颊吆魵馐欠裼型粑叮€蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱

？是否有持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分）？是否發(fā)燒，體溫超過39°C？是否有其他的突發(fā)異常？是否處于妊娠或哺乳期？應(yīng)急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<血糖<16.7mmol/L且收縮壓<180mmHg且舒張壓<110mmHg,繼續(xù)以下步驟2020/12/1227評估2020/12/1228記錄患者基本信息詢問近期是否有如下癥狀和體征詢問是否有新出現(xiàn)的臨床狀況生活方式：吸煙、飲酒、鍛煉、睡眠、心理狀態(tài)隨訪時記錄上次隨訪到目前的實驗室檢查結(jié)果在隨訪滿1年時進(jìn)行1次較全面體格檢查，記錄在年檢表上輔助檢查：視力、眼底、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿微量白蛋白（或24小時尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、腎功、、肝功、糖化血紅蛋白、心電圖。如有必要，根據(jù)?？漆t(yī)生建議進(jìn)行超聲/x線檢查以及踝肱指數(shù)測定。測量患者的體重、腰圍、心率分類2020/12/1229血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L），無其他異?；颊卟∏槠椒€(wěn)，血糖控制滿意，沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L），無其他異常患者沒有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒有新的并發(fā)癥出現(xiàn)，沒有創(chuàng)傷、急性感染等情況下，出現(xiàn)血糖控制不滿意。分類2020/12/1230存在無法耐受的藥物不良反應(yīng)無論患者血糖控制情況如何，根據(jù)患者用藥情況，出現(xiàn)與目前所用降糖藥物相關(guān)的不良反應(yīng)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常無論患者血糖控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。處理2020/12/1231既往被確診2型糖尿病此次血糖控制滿意,無其他異?！^續(xù)原方案治療，1月隨訪此次血糖控制不滿意,無其他異常詢問患者是否按照醫(yī)生要求規(guī)律服藥——2周隨訪出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)——調(diào)整藥物，2周隨訪若有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異?！D(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪，待轉(zhuǎn)回后按上一級醫(yī)生治療意見進(jìn)行病例管理若血糖控制差的原因難以解釋，則建議并協(xié)助患者 向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，