某三甲醫(yī)院產(chǎn)科診療常規(guī)診療規(guī)范臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

產(chǎn)科診療常規(guī)2023版產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第三章正常分娩及產(chǎn)褥病理妊娠第五章妊娠合并癥第六章異常分娩分娩期及產(chǎn)褥期并發(fā)癥第八章產(chǎn)科技術(shù)操作和手術(shù)

第一章產(chǎn)科門診一般醫(yī)療保健第一節(jié)產(chǎn)科門診常規(guī)1.人員與職責(zé)產(chǎn)科門診由高年資產(chǎn)科醫(yī)師及護(hù)土專門負(fù)責(zé)圍產(chǎn)保健管理工作。工作內(nèi)容包括醫(yī)療、各種卡片管理、孕婦隨診、產(chǎn)后隨訪、宣教及圍產(chǎn)統(tǒng)計等工作。2.產(chǎn)科門診分類產(chǎn)科門診設(shè)有產(chǎn)前檢査、產(chǎn)科初診、產(chǎn)科復(fù)診、高危門診、產(chǎn)前咨詢和產(chǎn)前診斷、產(chǎn)后隨診。3.檢査時間分產(chǎn)前檢査、產(chǎn)前初診和產(chǎn)前復(fù)診三個部分。(1)査尿hCG(+)或血β-hCG>20mIU/ml，肯定妊娠診斷，并確定愿意繼續(xù)妊娠、要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢査。(2)完成產(chǎn)前檢査者，進(jìn)行產(chǎn)前初診檢査，包括建卡.填寫產(chǎn)科專用表格、全面査體并核對預(yù)產(chǎn)期。(3)完成產(chǎn)前初診者進(jìn)入復(fù)診階段，正常情況下，妊娠28周以前每4周隨診一次，妊娠28一36周期間每2周隨診一次，36周以后至住院每周隨診一次。⑷產(chǎn)后檢查在產(chǎn)后42~50天進(jìn)行。4.產(chǎn)前討論每月末，由門診及產(chǎn)科病房醫(yī)師共同對下月預(yù)產(chǎn)期內(nèi)伴有合并癥或并發(fā)癥的病例進(jìn)行討論，提出診斷、治療意見.并對分娩方式提出建議或做出決定。5.宣教制度孕期進(jìn)行兩次產(chǎn)前宣教，第一次于產(chǎn)初檢査時，介紹孕婦須知并解答有關(guān)問題，第二次于妊娠36周左右進(jìn)行，介紹產(chǎn)婦須知，如臨產(chǎn)、分娩、產(chǎn)褥以及新生兒護(hù)理和喂養(yǎng)等問題。建議妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者聽一次孕期營養(yǎng)指導(dǎo)課。第二節(jié)產(chǎn)前檢查一、概論1.査尿hCG(+)或血β-hCC>20mlUAnl，肯定妊娠診斷，并術(shù)定愿意繼續(xù)妊娠，要求在本院產(chǎn)檢并分娩者，進(jìn)入產(chǎn)前檢査。2.測景基礎(chǔ)血壓和體重。3.仔細(xì)詢問月經(jīng)烏、既往史、家族史。4.對早孕有其他合并弁若，應(yīng)清相關(guān)科室會診，確定能否繼續(xù)妊娠.并商討妊娠過程中的合并癥處理。如不宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交代清楚，由其?在知靖司意原則上決定是否終止妊娠。5.在妊娠11一13+6周左右做超聲檢査，測量胎兒CRL以核對孕周，測量NT值進(jìn)行常見染色體非整倍體的早孕超聲篩査。NTN3mm者轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。6.妊娠11~13+6周超聲檢査正常者，繼續(xù)產(chǎn)前檢査(1)進(jìn)行常規(guī)化驗(yàn)檢査，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、血型+Rh因子、輸血八項。(2)妊娠15~20祐周期間進(jìn)行唐氏綜合征母血清學(xué)篩査，篩査高危者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。(3)妊娠20一24周行系統(tǒng)胎兒超聲檢査。7.有遺傳病家族史或有產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。8.產(chǎn)科門診一般保健內(nèi)容詳見表1一1。二、產(chǎn)前初診1.完成產(chǎn)前檢査者，進(jìn)入產(chǎn)初檢査。2.填寫本院產(chǎn)前管理卡1張，注明并發(fā)癥、復(fù)診日期，交產(chǎn)前管理歸擋。3.按產(chǎn)科初診表內(nèi)容，詳細(xì)采集記錄月經(jīng)史、生育史、個人既往史及家族史。進(jìn)行全面査體、產(chǎn)科檢査，并在系統(tǒng)胎兒超聲檢査除外胎盤低置狀態(tài)的前提下行骨盆測量。4.一年以內(nèi)未進(jìn)行過TCT檢査者，在系統(tǒng)胎兒超聲檢査除外胎盤低置狀態(tài)的前提下，可于骨盆測量的同時行TCT檢査。5.妊娠24一28周期間行50g糖篩査。6.發(fā)現(xiàn)虹娠并發(fā)癥或合并癥者，轉(zhuǎn)診至高危門診隨診。7.從妊娠2周開始，建議預(yù)防性服用鐵劑。視孕婦具體情況決定是否預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑。三、產(chǎn)前復(fù)診1.詢問孕婦上次檢査后的一般健康狀況，按復(fù)診表格項目進(jìn)行檢査和填寫。2.妊娠32周左右復(fù)査血常規(guī)。3.妊娠30~32周行超聲檢査，了解有無FGR。4.孕20周之后每次復(fù)診均應(yīng)檢査尿営規(guī)，測量血壓和體重，結(jié)果異常者應(yīng)注意追訪。5.妊娠28周起要求產(chǎn)婦進(jìn)行胎動計數(shù)，如發(fā)現(xiàn)胎動異?；蚵犜\胎心音異常，應(yīng)進(jìn)行NST檢査。6.妊娠36周左右行NST檢査和陰拭子培養(yǎng)。7.妊娠32周時全面核對預(yù)產(chǎn)期、胎兒生長情況、孕婦并發(fā)癥及合并癥情況、各項化驗(yàn)結(jié)果、骨盆測量結(jié)果，對母胎進(jìn)行評價。8.妊娠38周進(jìn)行超聲檢査，評估AFI值、確認(rèn)胎位、估測胎兒體重，再次對母胎進(jìn)行評價，并決定分娩方式。四、產(chǎn)科門診醫(yī)療保健注意事項1孕婦第一次來看產(chǎn)科門診時就應(yīng)該核對預(yù)產(chǎn)期。2"預(yù)產(chǎn)期的核對應(yīng)將臨床推算和超聲推算結(jié)合起來。(1)如果通過LMP推算的預(yù)產(chǎn)期和超聲檢査推算的一致。且超聲推算結(jié)果的誤差在超聲檢査所允許的范圍內(nèi)，則可以依據(jù)LMP來推算預(yù)產(chǎn)期。(2)如果孕婦的月經(jīng)不規(guī)律，或孕婦無法提供用于推算預(yù)產(chǎn)期的臨床資料，則依據(jù)超聲檢査來推算預(yù)產(chǎn)期。用于確定預(yù)產(chǎn)期的超聲檢査以孕周超聲測量的CRL結(jié)果為主。3.當(dāng)20周之后，每次產(chǎn)科門診均應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)檢査，注意有無尿蛋白出現(xiàn)，如兩次尿蛋白陽性，應(yīng)進(jìn)一步行24小時尿蛋白定量以及其他相關(guān)檢査。4.每次產(chǎn)科門診均應(yīng)測量血壓、體重，5.從28周之后每次門診均應(yīng)測量宮高.腹圍，如增長不滿意，應(yīng)注意除外FGR(表1一1)。表1一1常規(guī)產(chǎn)科門診一般保健孕周檢査內(nèi)容注意事項11一13**周超聲(NT，CRL)，血常規(guī)，1.超聲檢査：CRL用于核對孕周，NTN3mm應(yīng)建尿常規(guī)，肝功+腎全，血議孕婦行CVS檢査絨毛染色體核型，如染色型+Rh因子，乙肝五項.體核型正常，孕16一20周應(yīng)行超聲檢査注意心HCV，HIV，RPR臟及腎臟有無畸形；2.如Rh(一)，參照“母兒血型不合”15~20"周唐氏篩査參照“產(chǎn)前篩査及產(chǎn)前診斷”產(chǎn)初上述檢査結(jié)果均正常.1.第一次產(chǎn)初門診做全面體格檢査進(jìn)入產(chǎn)初，建檔2.第二次產(chǎn)初門診行TCT檢査并測員骨盆20一24周系統(tǒng)胎兒超聲檢查如發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑24一28周50g糖篩査參照“妊娠期血糖異?！?0一32周血常規(guī).超聲檢査，估計1.注意有無貧血；胎兒體重2.超聲檢査估計胎兒體重，如胎兒體取〈第十百分位，診斷FCR，收入院34一36周陰拭子培養(yǎng)和NST檢査如陰拭子陽性，進(jìn)行相應(yīng)治療后復(fù)査；如NST結(jié)果異常，及時收入院進(jìn)一步檢査38周超聲檢査估計胎兒體重，評估有無頭盆不稱.確定分焼方式40周超聲檢査測SAFI，并行羊水過少者收入院4第三節(jié)高危門診一、妊娠期高Iftl壓疾?。ㄒ唬┞愿哐獕?.早孕期應(yīng)請心內(nèi)科會診.評估能否繼續(xù)妊娠。不宜妊娠者，應(yīng)將繼續(xù)妊娠的風(fēng)險向孕婦交待清楚，由其在知情同意原則上決定是否終止妊娠。2.可以繼續(xù)妊娠者，由心內(nèi)科調(diào)整降壓藥劑量，并在心內(nèi)科密切隨診。3.注意休息，低鹽飲食。4.妊娠20周之后密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，警惕慢性高血壓合并子癇前期的可能。發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。5.妊娠28周之后每日行胎動計數(shù).有異常者及時就診。6.妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢査。7.妊娠32周超聲檢査注意有無FGR，注意監(jiān)測臍動脈WD值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進(jìn)一步治療。（二）子癇前期1.血壓ml40/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院進(jìn)行病情評估并制訂治療方案。輕度了癇前期或病情穩(wěn)定者可在門診密切隨診。2.密切監(jiān)測血壓、體重、尿蛋白情況，發(fā)現(xiàn)異常情況及時收入院進(jìn)一步治療。3.注意休息，低鹽飲食。4.出現(xiàn)頭痛、視物模糊、上腹痛、抽搐等情況應(yīng)及時就診。5.妊娠28周之后每日行胎動計數(shù)，有異常者及時就診。6.妊娠32周之后酌情進(jìn)行NST檢査。7.妊娠32周超聲檢査注意有無FGR，注意監(jiān)測臍動脈如值，發(fā)現(xiàn)異常情況者及時收住院進(jìn)一步治療。8.病情穩(wěn)定者擇期收入院終止妊娠。二、多胎妊娠1.在妊娠下12周行超聲檢齊，明確雙胎的絨毛膜性，并根據(jù)絨毛膜性的結(jié)果向孕婦交待雙胎的風(fēng)險，充分履行知情同意原則。2.在妊娠11~13“周行超聲檢査，測定各個胎兒的CRL及NT值。NT值異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。3.對于單絨毛膜性雙羊膜囊性雙胎者.至少每4周行一次超聲檢查以評估胎兒狀況。超聲結(jié)果異常者轉(zhuǎn)產(chǎn)前咨詢門診。4.注意監(jiān)測血壓、體重和尿蛋白情況，及時發(fā)現(xiàn)和診斷子癇前期，并給予相應(yīng)處理。5.奸娠28周以后可以給予適當(dāng)休息，預(yù)防早產(chǎn)。6.無特殊情況者，妊娠周住院.擇期行剖宮產(chǎn)。三、羊水過多1.指病理性羊水積聚，任何孕周的羊水量>2000ml，或大于相應(yīng)孕周的第95百分位，或足月時AFI>18cm。2.相對羊水過多指AFI>18cm，絕對羊水過多指AFIm24cm。3.行超聲檢査，除外胎兒畸形和多胎妊娠。4.排除孕婦糖尿病、母兒血型不合等病因。5.輕度羊水過多通常無需處理，多可采用期待療法，等待自然臨產(chǎn)或破膜。6.呼吸困難、下腹疼痛、行動困難者.需要住院治療。四、羊水過少1.指羊水量少于400ml、或足月時AFI小于8.0cm、或AFI低于相應(yīng)孕周的第5百分位。2.相對羊水過少指AFI<8cm，絕對羊水過少指AFIW5cm。胎兒尿最減少通常是導(dǎo)致羊水過少的最終原因。3.中孕期羊水過少(1)產(chǎn)生原因以胎兒腎臟發(fā)育不全和泌尿道梗阻較為突出。(2)各種原因的羊水過少均可導(dǎo)致肺發(fā)育不良。(3)通常圍產(chǎn)兒預(yù)后差。(4)臨床處理原則：首先明確羊水過少的原因?、僭敿?xì)詢問孕婦的病史，有無胎膜早破的征象。②檢査是否發(fā)生胎膜艮破，并留取陰拭子培養(yǎng)。③行針對性超聲檢査：測量羊水量，判斷胎兒的解剖結(jié)構(gòu)是否正常，主要包括腎臟、膀胱、心臟，評估胎兒是否宮內(nèi)生長受限。4.晚孕期羊水過少發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)急診入院進(jìn)行評估并行針對性超聲檢査和NST檢査。五、胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)1.認(rèn)真核對預(yù)產(chǎn)期。2.常規(guī)產(chǎn)前檢査發(fā)現(xiàn)孕婦宮高、腹圍、體重不増長或增長緩慢者，應(yīng)懷疑FGR。3.確認(rèn)FGR者，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。4.在門診隨診的FGR患者，應(yīng)酌情行NST檢査，NST結(jié)果異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.孕婦需注意休息，毎日行胎動計數(shù)。6.孕婦應(yīng)適當(dāng)增加營養(yǎng)，必要時看營養(yǎng)科門診，由?？漆t(yī)生制訂食譜。六、產(chǎn)前出血1.中孕期或晚孕期凡有陰道岀血的孕婦應(yīng)立即前往急診就診。2.注意檢査有無宮縮或?qū)m壁壓痛，胎心變化，并復(fù)習(xí)病例有無宮頸魔爛、宮頸息肉、妊娠高血壓疾病等。3.急査血常規(guī)、凝血和肝腎功能等化驗(yàn)檢査。4.行急診超聲檢査，注意了解胎盤位置以及有無胎盤后血腫一如發(fā)現(xiàn)胎器低置或前置，或出現(xiàn)胎盤后血腫，應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.孕28周以后的孕婦應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心情況以及有為富縮，如胎心異常或有官縮.則應(yīng)收入院進(jìn)一歩診治。6.如除外胎盤問題，應(yīng)檢査宮頸是否有糜爛或息肉，除外宮頸原因?qū)е碌年幍莱鲅?.僅有少量出血、孕周尚小的前置胎盤孕婦.可在家臥床休息，定期隨診。囑其每日行胎動計數(shù)，如陰道岀血多或胎動異常應(yīng)及時就診。七.母兒血型不合1.夫婦雙方均應(yīng)査血型及Rh因子。2.孕婦為Rh(-)，丈夫?yàn)镽h(+)者，每4周做一次間接Coombs試驗(yàn)，陽性者檢査抗D抗體滴度，以估計新生兒溶血的可能性與嚴(yán)重性。3.如間接Coombs試驗(yàn)均為陰性.可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。4.應(yīng)定期行超聲檢査，了解胎兒有無水腫、腹水，超聲異常者應(yīng)收入院進(jìn)一步診治。5.妊娠28周后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢査。6.妊娠36周左右向醫(yī)務(wù)處申請，備Rh(一)血。7.擇期收入院引產(chǎn)。八、妊娠合并心臟病1.早孕時應(yīng)請心內(nèi)科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2.如可以繼續(xù)妊娠，則應(yīng)限鹽、預(yù)防感冒、防止勞累及情緒激動。3.每次檢査均應(yīng)注意有無早期心衰征象。4.心臟病孕婦除了在產(chǎn)科密切隨診外，還應(yīng)定期去心內(nèi)科就診，進(jìn)行適宜的治療和監(jiān)護(hù)。5.有心衰征象者立即收入院。6.心功能1-2級者，孕36周入院，多科會診后擇期終止妊娠。7.孕婦為先心病者，孕20一24周時應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢査以除外胎兒心脈畸形。九、甲狀腺功能異常1.早孕期應(yīng)請內(nèi)分泌科會診，決定能否繼續(xù)妊娠。2.孕期在產(chǎn)科和內(nèi)分泌科共同隨診，調(diào)整治療用藥。3.妊娠32周之后酌情有NST檢査。4.擇期收入院引產(chǎn)。5.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院°十、糖尿病1.所有非DM孕婦，應(yīng)在孕24一28周常規(guī)進(jìn)行50gGCT篩查。2，具有GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢査時，即應(yīng)進(jìn)行50gGCT，結(jié)果IF常者.孕24周后重復(fù)50gGCT。3.GDM高危因素：(1)孕婦方面：肥胖、高齢、多囊卵巢綜合征患者。(2)產(chǎn)科病史：巨大兒史、GDM史、不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史、胎兒畸形史、胎死宮內(nèi)史、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史。(3)本次妊娠：早孕期空腹尿精陽性、反復(fù)尿糖陽性、巨大兒、羊水過多、多次妊娠。(4)DM家族史。(5)40%~50%的GDM患者并沒有明確的高危因素！4.50g血糖三7.Bmmel/L(140mgMl)為50gGCT異常，應(yīng)進(jìn)一步行75gOGTT試驗(yàn)明確是否為GDM。5.50g血糖N10.6mme]/L(190mgMI)者，應(yīng)收入院査血糖譜，血情涪異常者診斷CDM，血糖譜正常者行75gOGTT以明確是否為GDM。6.確診GDM者.孕期應(yīng)在營養(yǎng)科或內(nèi)分泌科指導(dǎo)下掉制飲食。7.超聲檢査：孕20~24周行系統(tǒng)胎JL超聲檢査，除外胎兒畸形；孕28周之后每牝6周復(fù)査一次B超聲，監(jiān)測胎兒發(fā)育、羊水指數(shù)、胎兒臍血管血流。血慵控制不滿意者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢査，除外先天性心臟病。8.注意子癇前期、羊水過多、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生并及時處理。9.妊娠28周以后每日行胎動計數(shù)，妊娠32周后酌情行NST檢査。10.所有CDM患者都應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期之前分娩。分娩時機(jī)的選擇應(yīng)權(quán)衡胎兒合并癥和胎兒肺成熟情況。11.產(chǎn)后評估(1)GDM孕婦應(yīng)在產(chǎn)后6~8周復(fù)查FBG和2小時的75gOGTT試驗(yàn)，以除外顯性糖尿病，界值見表1一20(2)如果達(dá)到或超過該界值，則可以診斷為2型糖尿病。表1一2產(chǎn)后糖耐量試驗(yàn)的界値服75g筍萄糖后的時間非糖尿病糖耐量受損顯性糖尿病FBC(mgMI)<100100-125N1262小時血情(mg/dl)<140140-1992200十一、妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡1.系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)患者在孕前應(yīng)咨詢免疫內(nèi)科醫(yī)師能否妊娠，2.首次就診時即應(yīng)請免疫內(nèi)科會診，評估能否繼續(xù)妊娠。3.孕期在產(chǎn)科和免疫內(nèi)科共同隨診，調(diào)整治療用藥。4.早孕期的實(shí)驗(yàn)室檢査包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、SLE相關(guān)的免疫指標(biāo)檢査。5.中孕期需復(fù)査血常規(guī)、肝腎全、24小時尿蛋白定量、尿常規(guī)。6.每次產(chǎn)檢均應(yīng)注意有無狼瘡活動的跡象。7.孕20周后定期超聲檢査監(jiān)測胎兒生長情況。8.抗SSA，SSB抗體陽性者，應(yīng)行胎兒超聲心動圖檢査，評估有無潛在的心臟傳導(dǎo)阻滯。9.晚孕期根據(jù)臨床具體情況行胎兒監(jiān)護(hù)，最早可以從孕32周開始酌情行NST檢査。10.如合并FGR，應(yīng)行胎兒多普勒檢査，評估胎兒有無宮內(nèi)缺氧。11.妊娠36周入院會診，適時終止妊娠。12.病情嚴(yán)重或胎兒情況異常者須及時收入院。13.產(chǎn)后復(fù)査早孕期建議的實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)。14.狼瘡活動的診斷大多數(shù)狼瘡活動是依靠臨床表現(xiàn)診斷的，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、不適和淋巴結(jié)病等。實(shí)驗(yàn)室檢査發(fā)現(xiàn)補(bǔ)體C3和C4水平下降，尿常規(guī)出現(xiàn)紅細(xì)胞，或白細(xì)胞多于20個/高倍視野或出現(xiàn)細(xì)胞管型，抗dsDNA抗體滴度升高、溶血性貧血、血小板和(或)白細(xì)胞減少。第四節(jié)產(chǎn)后檢查1.產(chǎn)后檢査日期為產(chǎn)后42一50天內(nèi)由產(chǎn)科和兒科醫(yī)師對母嬰分別進(jìn)行檢査。2.詳細(xì)逐項填寫產(chǎn)后檢査記錄。3.產(chǎn)后惡露不凈的處理(1)外陰消毒后行盆腔檢査，注意惡露性質(zhì)，疑有感染者行宮頸細(xì)菌拭子培養(yǎng)檢査。(2)注意有無組織樣物堵于宮口，如有則應(yīng)取出送病理檢査。(3)檢査子宮大小及官旁是否有壓痛。(4)子宮復(fù)舊差者應(yīng)查血常規(guī)，疑似有炎癥者給予抗生素。(5)取血査β一hCG0(6)化驗(yàn)正常者可給予促宮縮藥物，如益母草膏，以及一般止血藥物。(7)囑產(chǎn)婦1一2周后復(fù)査。4.剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦，注意檢查腹部傷口愈合情況。5.妊娠高血壓疾病患者，于產(chǎn)后6周隨診時建議其于產(chǎn)后12周測量血壓，明確最終診斷，如血壓N140/90mmHg，則可診斷慢性高血壓，應(yīng)轉(zhuǎn)內(nèi)科治療。第五節(jié)產(chǎn)科急診接診一、先兆臨產(chǎn)或臨產(chǎn)1.凡在本院行系統(tǒng)產(chǎn)檢者，詳細(xì)復(fù)習(xí)病史，注意有無妊娠并發(fā)癥或合并癥，詢問產(chǎn)兆情況。2.非本院產(chǎn)前檢査者，要詳細(xì)了解妊娠經(jīng)過和病理情況。3.測量血壓、脈搏，觀察有無水腫，檢査胎位、胎心、胎先露及宮縮，妊娠32周以上者行胎心監(jiān)護(hù)。除有產(chǎn)前陰道出血疑胎盤前置者外，行陰道檢査，了解宮頸、宮口、胎膜及胎先露高低情況。4.行超聲檢査，了解胎兒情況。5.疑胎膜早破者，應(yīng)行pH試紙檢査或艾姆寧試紙檢査，無論結(jié)果如何，均應(yīng)囑孕婦保持平臥位，收入院處理。6.凡屬病理妊娠或有合并癥的孕婦，病情重或母胎有危險者應(yīng)收入院。7.確認(rèn)臨產(chǎn)者，應(yīng)立即收入院待產(chǎn)。二、臨近分娩1.臨近分娩者，接診醫(yī)師應(yīng)陪同產(chǎn)婦盡快進(jìn)入產(chǎn)房，并做好運(yùn)送途中接生準(zhǔn)備。2.來不及送入產(chǎn)房分娩者，立即準(zhǔn)備在急診室內(nèi)消毒接生，并通知上級大夫和兒科大夫到場協(xié)助。3.非本院產(chǎn)檢的孕婦，無感染指標(biāo)結(jié)果者按澳抗陽性處理。三、來院前或來院途中分娩1.于急診室內(nèi)用碘酒、酒精將臍帶消毒后剪斷，斷端進(jìn)行熱處理。2.胎盤未娩出者，外陰沖洗消毒后協(xié)助胎盤晚岀，按第三產(chǎn)程常規(guī)處理。3.會陰撕裂者行修補(bǔ)術(shù)。4.予抗生素預(yù)防感染。第二章遺傳咨詢和產(chǎn)前診斷第一節(jié)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷一、篩査及產(chǎn)前篩査的概念疾病篩査是指通過對特定或普遍的人群開展一些簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷性的檢查，從而識別出罹患某一特定疾病的高危人群，再對這些高危人群進(jìn)行后續(xù)的診斷性檢査，最終使罹患這一疾病的人群得到早期診斷的過程。適宜篩査的疾病需具備以下幾個特征：1.危害嚴(yán)重。2.發(fā)病率較高，人群分布明確。3.篩査后高危人群有進(jìn)一步明確診斷方法。4.篩査方法校簡易、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)或微創(chuàng)。5.篩査成本顯著低于治療成本。胎兒常見染色體異常和開放性神經(jīng)管缺陷的產(chǎn)前篩査是指通過經(jīng)濟(jì)、簡便和無創(chuàng)的檢測方法，從普通孕婦人群中發(fā)現(xiàn)懷有唐氏綜合征(Downsyndmme.DS)胎兒、18?三體綜合征胎兒以及開放性神經(jīng)管缺陷(neuraltubedefect，NTP)胎兒的高危孕婦，以便對其行進(jìn)一步的產(chǎn)前診斷，最大限度地減少這些胎兒的岀生。二.常用產(chǎn)前篩査標(biāo)志物1.甲胎蛋白(alpha一fetoprotein，AFP)中孕期篩査指標(biāo)。2.人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropinhCG)、β一hCG和游離P一hCG(FrecP一hCG)早、中孕期篩査指標(biāo)。3.非結(jié)合雌三醇(unconjugatcdestriol，uE^)中孕期篩査指標(biāo)。4.胎兒頸后透明帶(nuchaltranslucency，NT)是目前染色體異常產(chǎn)前超聲篩查中唯一得到廣泛認(rèn)可的篩査指標(biāo)。于孕11~13"周行超聲檢查。此時期正常胎兒的頸后透明帶厚度為0~3mm，染色體異常胎兒常常岀現(xiàn)NT增厚(表2一1)。表2--1常月席查指標(biāo)在異常妊娠中的水平篩查指標(biāo)篩査孕周DS妊娠18-三體妊娠NTD妊振AFP15-20"IIthCC；p-hCC/Freep-hCC10-20*6tuEj15~20"INTll-13'stt三、常見胎兒染色體異常產(chǎn)前篩査方案的定義1.二聯(lián)篩査(doubletest)指以中孕期(15~20"周)血清AFP+hCG(或游離B一hCG）為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18一三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩査方案。2.三聯(lián)篩查（tripletest）指以中孕期（15一20^周）血清AFP+hCG（或游離B一hCGNuE，為指標(biāo)，結(jié)合孕婦年齡等參數(shù)計算胎兒罹患DS和18一三體綜合征風(fēng)險的聯(lián)合篩查方案。四、產(chǎn)前篩查的工作程序1.篩査對象分娩年齡在35歲以下、單胎自然妊娠、自愿進(jìn)行產(chǎn)前篩查的孕婦。2.知情同意原則應(yīng)按照知情選擇、孕婦自愿的原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)事先告知孕婦或其家屬產(chǎn)前篩查的性質(zhì)和目的，產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷相比存在的局限性。3.孕婦在申請單上簽署知情同意書。4.門診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、確認(rèn)孕周。5.應(yīng)在產(chǎn)前篩査申請單上準(zhǔn)確填寫下列資料孕婦姓名、出生日期（公歷），釆血日期，采血當(dāng)天的孕齡，體重，末次月經(jīng)日期（公歷）、月經(jīng)周期，孕婦是否吸煙，本次妊娠是否為雙胎或多胎，孕婦是否患有胰島素依賴型糖尿病、既往是否有染色體異?；蛘呱窠?jīng)管缺陷等異常妊娠史，孕婦的聯(lián)系方式。6.篩查結(jié)果風(fēng)險率表達(dá)方法唐氏綜合征、18一三體綜合征的風(fēng)險率以1/n方式來表示，意味著出生某一患兒存在1/n的可能性。7.篩査結(jié)果的判別篩査結(jié)果分為高風(fēng)險和低風(fēng)險，DS篩査結(jié)果采用1/270為陽性切割值，即篩査結(jié)果風(fēng)險率。1/270者為高風(fēng)險妊娠；18一三體綜合征篩査結(jié)果采用1/350為陽性切割值，即篩査結(jié)果風(fēng)險率N1/350者為高風(fēng)險妊娠；NTD宜以母血清AFPN2.0~2.5MOM為陽性切割值，篩査結(jié)果AFPN2.0~2.5MOM者為高風(fēng)險妊娠。8.對篩査高風(fēng)險孕婦的處理應(yīng)由產(chǎn)前咨詢醫(yī)師解釋篩査結(jié)果，并向其介紹進(jìn)一步檢査或診斷的方法.由孕婦知情選擇c對DS或18一三體綜合征高風(fēng)險者，建議行介入性產(chǎn)前診斷，行胎JL染色體核型分析。對NTD高風(fēng)險者，應(yīng)行針對性超聲檢査，判斷胎兒是否罹患NTD。9.在未進(jìn)行產(chǎn)前診斷之前，不應(yīng)為孕婦做終止妊娠的處理。10.篩査的追蹤隨訪應(yīng)對所有篩査對象進(jìn)行妊娠結(jié)局的隨訪。第二節(jié)介入性產(chǎn)前診斷【常用技術(shù)】見表2一2。表2一2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)表2-2常用產(chǎn)前診斷技術(shù)產(chǎn)前診斷技術(shù)孕周并發(fā)癥發(fā)生率絨毛取材術(shù)10-13**W1%羊膜腔穿剌術(shù)16-22**0.5%經(jīng)皮臍血管穿剌術(shù)18周之后3%【知情同意］產(chǎn)前診斷手術(shù)取材應(yīng)遵循知情同意、孕婦自愿的原則，孕婦應(yīng)簽署知情同意書?！具m應(yīng)證］1.預(yù)產(chǎn)年齡超過35歲（含35歲）的高齡孕婦。2.產(chǎn)前篩査胎兒染色體異常高風(fēng)險的孕婦。3.曾生育過染色體病患兒的孕婦。4.產(chǎn)前B超檢査懷疑胎兒可能有染色體異常的孕婦。5.夫婦一方為染色體異常攜帶者。6.孕婦曾生育過單基因病患兒或先天性代謝病患兒。7.醫(yī)師認(rèn)為有必要進(jìn)行產(chǎn)前診斷的其他情形。【禁忌證】1.先兆流產(chǎn)。2.術(shù)前兩次測量體溫（腋溫）高于37.2龍。3.有出血傾向。4.有盆腔或?qū)m腔感染征象。5.無醫(yī)療指征的胎兒性別鑒定?！拘g(shù)前準(zhǔn)備｝1一認(rèn)真核對適應(yīng)證及有無禁忌證，核對手術(shù)知情同意書。2.術(shù)前檢査血常規(guī)、HIV抗體、乙肝五項、HCV抗體、抗梅毒抗體、ABO血型和Rh因子，如Rh（一），査間接Coombs'試驗(yàn)，告知胎母輸血的風(fēng)險，建議準(zhǔn)備抗D球蛋白。3.B超檢査了解胎兒情況以及胎盤附著情況?！拘g(shù)后注意事項）1.向孕婦說明可能發(fā)生的并發(fā)癥。2.囑孕婦若有腹痛、陰道出血、陰道流液等及時就診。3.禁止性生活及盆浴一個月。4.預(yù)約復(fù)診時間。第三節(jié)產(chǎn)前咨詢【定義】產(chǎn)前咨詢是指產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及其家屬，就本次妊娠期各種病理因素可能對孕婦、胎兒、新生兒產(chǎn)生的風(fēng)險，以科學(xué)的態(tài)度.依據(jù)產(chǎn)前診斷學(xué)理論，進(jìn)行系統(tǒng)、詳細(xì)地解釋和討論，使孕婦及其家屬對潛在風(fēng)險有較全面的了解.對選擇的產(chǎn)前診斷方法和預(yù)防措施有充分地認(rèn)識和理解?！灸康摹酷槍ψ稍冋咚岢龅膯栴}，篩査出有產(chǎn)前診斷適應(yīng)證的高危妊娠者，進(jìn)行相應(yīng)的產(chǎn)前診斷，以避免患兒的出生，降低出生缺陷率，提高我國出生人口的素質(zhì)?！緦ο蟆坑邢铝星闆r者應(yīng)轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前咨詢門診。1.孕婦分娩年齡大于35歲（含35歲）。2.夫婦雙方或家族成員中有任何一種遺傳病或先天畸形史。3.曾生育過遺傳病患兒的夫婦。4.夫婦之一有不明原因智力低下或先天畸形。5.有不明原因反復(fù)流產(chǎn)或死胎、死產(chǎn)等病史的夫婦。6.產(chǎn)前篩査為胎兒常見非整倍體或開放性神經(jīng)管缺陷高危者。7.夫婦之一為染色體異常攜帶者。8.超聲檢査異常者。第四節(jié)妊娠期用藥咨詢?nèi)焉锲谟盟幨欠浅３Ｒ姷默F(xiàn)象，大多數(shù)處方藥可以在妊娠期使用，并且相對安全。已知的或是可疑的致畸藥物只是少數(shù)，對于那些被認(rèn)為是致畸的藥物，咨詢時應(yīng)強(qiáng)調(diào)相對風(fēng)險。暴露于一個肯定的致畸因子，通常只將孕婦生育出生缺陷兒的風(fēng)險增加了1%~2%。與暴露于藥物所造成的致畸風(fēng)險相比，一些疾病如果不經(jīng)治療，對孕婦和胎兒的威脅將更加嚴(yán)重。由于臨床醫(yī)學(xué)的特殊性，受到醫(yī)學(xué)倫理與道德限制，對人類妊娠期用藥的分類研究存在著難以克服的困難。大多數(shù)藥物的致畸作用尚不明確，為了提供治療指導(dǎo)，美國FDA制定了妊娠期用藥的安全性等級評定的分類系統(tǒng)。需要說明的是，分類可能是基于個案報道或有限的動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)做出的.且更新時間較慢。FDA對藥物的分類：A類：對照研究沒有發(fā)現(xiàn)在妊娠期會對人類胎兒有風(fēng)險，這類藥物可能對胎兒影響甚微。B類：動物研究未發(fā)現(xiàn)對動物胎兒有風(fēng)險，但無人類研究的對照組；或已在動物生殖研究顯示有不良影響，但在很好的人類對照研究中未被證實(shí)有不良反應(yīng)。C類：動物研究顯示對胎兒有不良影響，但在人類沒有對照研究；或者沒有人類和動物研究的資料。只有當(dāng)對胎兒潛在的益處大于潛在的風(fēng)險時才可以使用該類藥物。D類：有確切的證據(jù)表明對人類胎兒有風(fēng)險，但為了孕婦的獲益這些風(fēng)險是可以接受的，例如在危及生命時，或是病情嚴(yán)重只用安全的藥物無效時使用該類藥物。X級：動物或人類的研究均證實(shí)可引起胎兒異常，或基于人類的經(jīng)驗(yàn)顯示其對胎兒有危險，或兩者兼有，且其潛在風(fēng)險明顯大于其治療益處。該類藥物禁用于孕婦或可能已經(jīng)懷孕的婦女。常用藥物中此類藥物并不多，但因致畸率高.或?qū)μ何：艽?，孕期禁用。已知的致畸藥物見?一3：表2一3致畸藥物ACE抑制劑氣聯(lián)苯異維甲酸苯妥英鈉酒精環(huán)磷酰胺鋰放射喫雄激素丹那哩甲硫咪哩四環(huán)素馬利蘭（白消安）乙藤酚氨甲蝶吟丙戊酸卡馬西平視黃醇類青解胺三甲雙酣

第三章正常分娩及產(chǎn)褥第一節(jié)分娩處理妊娠大于28周，胎兒及其附屬物從母體排出的過程稱為分娩，從臨產(chǎn)開始到胎兒、胎盤娩出的全過程可分為三個產(chǎn)程。―、第一產(chǎn)程第一產(chǎn)程是指臨產(chǎn)到宮口開全的過程。從臨產(chǎn)到宮口擴(kuò)張3cm為潛伏期，宮口擴(kuò)張3cm到開全為活躍期?！驹\斷要點(diǎn)】規(guī)律性腹痛伴宮頸管逐漸縮短、宮頸口逐漸擴(kuò)張，胎頭逐漸下降?！九R床處理］1.待產(chǎn)凡正式臨產(chǎn)者均應(yīng)轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。入室測血壓、脈搏、體溫，行胎心監(jiān)護(hù)。2.臨產(chǎn)前準(zhǔn)備開醫(yī)囑行臨產(chǎn)準(zhǔn)備，如備皮等。3.鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食臨產(chǎn)過程中應(yīng)盡量鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)餐，如果入量不夠、產(chǎn)程偏長或嘔吐者可適當(dāng)輸液。4.注意尿潴留提醒產(chǎn)婦按時排尿，不能自解小便致膀胱充盈時可置尿管長期開放。5.活動及休息無異常情況應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦下地活動，進(jìn)食營養(yǎng)豐富食物。宮口開大4cm以上，有胎膜早破、嚴(yán)重心臟病、妊高征等，可多臥床休息，節(jié)省體力，避免臍帶脫垂。6.止痛與給氣宮門開大3cm，可給肌內(nèi)注射哌替嚏(度冷丁)100mg，并給予氧氣吸入。有條件者，可給予麻醉鎮(zhèn)痛。7.產(chǎn)程觀察初產(chǎn)婦每1小時聽胎心1次，有合并癥者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)。每2一4小時進(jìn)行陰道檢査，每小時應(yīng)全面記錄宮縮、胎心情況。根據(jù)宮縮情況對經(jīng)產(chǎn)婦隨時檢査。每4~6小時測毆產(chǎn)婦體溫、脈搏、血壓1次。隨時記錄各種檢査結(jié)果，將特殊情況記錄在附件欄中。8.胎膜破裂無論自然或人工破膜°均應(yīng)立即聽胎心，進(jìn)行陰道檢査，了解宮口開大程度，除外臍帶脫垂，觀察羊水量及性質(zhì)，全面記錄。9.注意產(chǎn)程異常情況產(chǎn)程中出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時報吿上級醫(yī)師。(1)產(chǎn)婦血壓、脈搏、體溫異常。(2)產(chǎn)程3~4小時無進(jìn)展。(3)岀現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫征兆，如羊水黃綠色，胎心大于160次/分或小于120次/分，胎心監(jiān)護(hù)有異常圖形。(4)懷疑胎位異常。(5)陰道有異常出血。(6)宮縮過強(qiáng)、過頻或不協(xié)調(diào)，子官有壓痛，產(chǎn)婦狂躁不安。(7)宮口開全1小時無進(jìn)展。總之，產(chǎn)程中對任何異?；虿荒芸隙ǖ臋z查結(jié)果均應(yīng)報告上級醫(yī)師，尋找原因，做岀相應(yīng)及時處理。10.進(jìn)入產(chǎn)房初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4cm，應(yīng)用平車送入產(chǎn)房，準(zhǔn)備接生。二、第二產(chǎn)程是指從宮頸口開全到胎兒娩出的間隔。【診斷要點(diǎn)】宮縮時產(chǎn)婦有排便感、向下屏氣，胎頭逐漸于宮縮時露出陰道口，露出部分不斷增大?！九R床處理】1.指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時屏氣用力，間歇時放松，膀胱充盈者應(yīng)囑其排尿或?qū)?，以免脹大的膀胱影響兒頭下降。進(jìn)產(chǎn)房后給產(chǎn)婦吸氣，提高母嬰血氧濃度?？梢赃M(jìn)食巧克力等高營養(yǎng)食品增加能量。2.加強(qiáng)產(chǎn)程觀察要求每15分鐘聽取胎心1次，監(jiān)測羊水性狀，觀察宮縮井作記錄：有胎兒宮內(nèi)窘迫征象時報告上級醫(yī)師，在接生時清兒科醫(yī)師到場，做好新生兒搶救準(zhǔn)備。3.異常處理第一、第二產(chǎn)程中有官縮過強(qiáng)過頻，如間隔小于2分，持續(xù)大于60秒，強(qiáng)度超過+++，應(yīng)立即肌內(nèi)注射硫酸鎂2.5~5g或靜注4g。4.宮口開全后注意宮口開全1小時產(chǎn)程不進(jìn)展應(yīng)積極干預(yù)。5.接生準(zhǔn)備初產(chǎn)婦胎頭撥露2~3cm，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開大4em，常規(guī)沖洗外陰，準(zhǔn)備接生，胎頭看冠時開始保護(hù)會陰，減少會陰撕裂，面部外露時，先擠出口鼻內(nèi)的黏液。協(xié)助胎兒外旋轉(zhuǎn)，正確晚出胎兒前肩和后肩'6.新生兒即刻處理胎兒娩岀后進(jìn)行阿氏評分，擦干保暖，處理臍帶后置于福射臺上保暖。7.加強(qiáng)宮縮娩出胎兒前肩后給予產(chǎn)婦肌注催產(chǎn)素101U.有利于胎盤娩岀，預(yù)防產(chǎn)后出血。常規(guī)測量產(chǎn)婦的血壓和心率。三、第三產(chǎn)程是指胎兒娩出至胎盤娩岀的間隔，不紐過30分鐘，【診斷要點(diǎn)］陰道口外露的一段臍帶自行延長，陰道少量流血，子宮體變硬，子宮底升高.在恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，將子宮下推時，外露臍帶不再回縮?！九R床處理］1.協(xié)助娩出胎盤胎兒娩出后，立即檢査宮底高度及子宮收縮情況，積極處理第三產(chǎn)程，即盡快鉗夾和剪斷臍帶，一手可校制的牽引臍帶，另一只手在恥骨聯(lián)合上方上推了宮.協(xié)助娩岀胎盤。不可暴力擠壓子宮及強(qiáng)行牽拉臍帶，以免子宮內(nèi)翻及臍帶斷裂。2.胎盤臍帶檢査楡査胎盤胎膜是否完整，邊緣有無斷裂的血管，胎膜破口距胎盤邊緣距離，測量胎盤大小、厚度、重量、臍帯長度、臍血管數(shù)目，以及仔細(xì)觀察胎盤與臍帶有無異常，記錄并畫圖顯示。3.產(chǎn)后出血注意收集、測量出血量并做記錄。產(chǎn)后出血超過400ml.應(yīng)尋找原因并開放靜脈。伴宮縮欠佳，可應(yīng)用宮縮劑.同時應(yīng)按摩子宮，促進(jìn)宮縮。必要時輸如仍岀血不止，應(yīng)仔細(xì)檢査出血原因。4.產(chǎn)后產(chǎn)房內(nèi)觀察產(chǎn)后1小時在產(chǎn)房觀察宮縮、岀血最、血壓及脈搏變化，一切正甯方可送回休養(yǎng)室。5.填寫記錄接生者詳細(xì)填寫分娩記錄、分娩登記表格及電腦輸入數(shù)據(jù)。6.新牛兒査體進(jìn)行新牛兒査體，填寫新生兒香體1己錄。產(chǎn)后1小時內(nèi)早接觸、早開奶、早哺乳，第二節(jié)產(chǎn)褥期觀察及處理從胎盤娩山至產(chǎn)婦全身各器官除乳腺外均恢復(fù)或接近正常未孕狀態(tài)所需的一段時間.稱產(chǎn)耨期，一般規(guī)定為42天?！九R床處理】1.產(chǎn)后宮縮觀察產(chǎn)后24小時內(nèi)繼續(xù)觀察宮縮及陰道出血量。必要時注意擠壓宮底，以使血塊排岀，繼續(xù)點(diǎn)滴催產(chǎn)素，至陰道出血好轉(zhuǎn)為止。住院期間如子宮復(fù)舊緩慢。陰道出血量偏多，可口服益母草膏。2.產(chǎn)后飲食及排尿產(chǎn)后24小時注意進(jìn)食，鼓勵飲水，注意產(chǎn)婦血壓、脈搏及排尿情況.定時囑其排尿，留置尿管者保留尿管長期開放.24小時內(nèi)拔除。3.每日檢査產(chǎn)婦恢復(fù)情況包括乳房、乳頭、宮底高度、惡露、會陰或腹部傷門。次日測血壓至正常為止，每日做產(chǎn)后記錄。4.產(chǎn)后常見問題的處理貝體方法如下：(1)乳脹、乳腺管不通暢者，應(yīng)協(xié)助或機(jī)械乳腺按摩，高度充盈者，應(yīng)用吸奶器協(xié)助排空。(2)宮縮痛者，給予口服非陽體類消炎鎮(zhèn)痛藥。(3)奶頭級裂者，用奶汁局部涂抹，暫停喂奶，并用吸奶器吸凈。(4)需退奶者，用維生素B&每次200mg，每天3次，共三天，或者門服澳隱亭，每次2.5mg，每天一次，共14天。奶量多者加服焦麥芽湯，芒硝束緊雙乳。(5)患痔瘡者，外涂10%糅酸軟膏，安納素栓置肛門。(6)外陰水腫者，用50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次。5.產(chǎn)后活動順產(chǎn)無并發(fā)癥的產(chǎn)婦，于次日可下床活動。剖宮產(chǎn)者多鼓勵半坐位，多翻身，第2、3日應(yīng)起床活動。6.拆線會陰側(cè)切傷口72小時拆線。第三節(jié)新生兒檢查及處理1.新生兒岀生后由護(hù)士洗澡、稱重、測量身長及打腳印。2.新生兒帶好寫上產(chǎn)婦名字的手腕條和腳腕條。3.接生者對新生兒進(jìn)行全面體檢，特別應(yīng)注意有無畸形，并認(rèn)真填寫新生兒記錄。產(chǎn)婦有合并癥或并發(fā)癥需注明情況，胎膜早破者需注明破膜時冋。4.新生兒與產(chǎn)婦實(shí)行母嬰同室，鼓勵支持母乳喂養(yǎng)，進(jìn)行新生兒撫觸。5.新生兒由兒科醫(yī)生主管，新生兒的恃殊情況應(yīng)向兒科醫(yī)師及時交代，以便及時處理。第四節(jié)產(chǎn)婦及新生兒出院1.出院前，醫(yī)師應(yīng)詳査產(chǎn)婦及新生兒情況，如確無異常，方可開醫(yī)囑攜嬰出院。2.一般無會陰縫線，順產(chǎn)母親可于產(chǎn)后24小時出院。有會陰及腹部切口縫線者，產(chǎn)如可于產(chǎn)后3日拆線出院。3.給予母嬰產(chǎn)后42日隨訪預(yù)約掛號。帶好卡介苗及乙肝疫苗接種卡，出院母嬰帶藥處方。4.交代產(chǎn)婦出院后的注意事項。5.滇寫出院記錄，總結(jié)住院治療、分娩及產(chǎn)后經(jīng)過，記錄出院所帶藥物及產(chǎn)后隨診所需注意的事項。

第四章病理妊娠第一節(jié)早產(chǎn)【定義】妊娠満28周至不足妊娠37周間分娩稱為早產(chǎn)?！痉诸悺吭绠a(chǎn)分為自發(fā)性和醫(yī)源性兩種。1.自發(fā)性早產(chǎn)包括未足月分娩發(fā)作和未足月胎膜早破。2.醫(yī)源性早產(chǎn)為醫(yī)源性或復(fù)雜的病理產(chǎn)科因素使孕母和胎兒處于不利情況造成?！驹\斷要點(diǎn)】1.早產(chǎn)臨產(chǎn)建議的診斷指標(biāo)包括妊娠28周或以上但小于37周規(guī)律的子宮收縮(每20分鐘4次或60分鐘8次)伴有宮頸的改變(官頸縮短在80%以上或?qū)m頸擴(kuò)張)。2.早產(chǎn)的預(yù)測方法(1)超聲檢測宮頸長度及宮頸內(nèi)口有無開大。首選經(jīng)陰道超聲，在可疑前置胎盤和胎膜早破或生殖道感染時宜選擇經(jīng)會陰或經(jīng)腹測量。宮頸長度大于30mm是排除早產(chǎn)發(fā)生較可靠的指標(biāo)。漏斗狀宮頸伴有宮頸長度縮短有意義。(2)陰道后穹隆分泌物胎兒纖維連接蛋口原((FN)檢測，1FN陰性者發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險降低。1周內(nèi)不分娩的陰性預(yù)測值為98%，2周內(nèi)不發(fā)生分娩的陰性預(yù)測值為95%。fFN檢測前不宜行陰道檢査及陰道超聲檢測，24小時內(nèi)禁止性生活。(3)超聲與(FN聯(lián)合應(yīng)用：二者均陰性可排除早產(chǎn)?！静∫蚍治觥?.B型超聲檢査除外胎兒畸形及死胎，確定胎兒數(shù)目并評價胎兒的存活性，明確胎兒先露部，了解胎兒宮內(nèi)生長情況、胎盤及血流情況，估計羊水量，測量宮頸長度及宮頸內(nèi)口等。2.陰道窺器檢査及陰道流液涂片了解有無胎膜早破。如有陰道流液病史，無碘消毒情況下陰道流液經(jīng)pH試紙檢測為堿性基本可以診斷胎膜早破。3.宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)除外B組鏈球菌感染、細(xì)菌性陰道病及沙眼衣原體感染。【治療原則】早產(chǎn)的治療包括適當(dāng)休息、皮質(zhì)激素應(yīng)用、宮縮抑制劑應(yīng)用、廣譜抗生素應(yīng)用及母親胎兒監(jiān)護(hù)等。應(yīng)先除外宮內(nèi)感染及胎兒畸形。1.臥床早產(chǎn)胎膜早破先露尚未入盆者應(yīng)絕對臥床，頭低腳高。2.糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，共用4次。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁用。3.宮縮抑制劑目前無一線用藥，且所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應(yīng)用°常用的宮縮抑制劑包括：激動劑、硫酸鎂、硝苯地平和催產(chǎn)素拮抗劑等。(1)選擇性p2一激動劑，如盛酸利托君(羥芾羥麻黃堿)，孕期用藥屬于B類。a.用法：通常先靜脈給藥100mg溶于5%葡萄糖液500ml中，開始50~100|ig/min滴速，每10一15分鐘增加50頭g/min至宮縮抑制，最大給藥速度不超過350ag/min，宮縮抑制12~24小時后改為口服。停靜脈滴注前30分鐘開始口服，最初24小時每2小時1片(10mg)，此后每4~6小時1~2片，每日總量不超過12片(120mg)。注意孕婦的主訴及心率、血壓、宮縮的變化，并限制液體輸入量。如患者心率大于130次/分，應(yīng)減藥量，心率N140次/分應(yīng)停藥并作心電監(jiān)護(hù)。長期用藥者應(yīng)監(jiān)測血糖。b.絕對禁忌證：孕婦心臟病、肝功能異常、子癇前期、產(chǎn)前出血、未控制的糖尿病、心動過速、低血鉀、肺動脈高壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、絨毛膜羊膜炎。c.相對禁忌證：糖尿病、偏頭痛、偶發(fā)心動過速。d.副作用：孕婦心動過速、震顫、心悸、心肌缺血、焦慮、氣短、頭痛、惡心、嘔吐、低血鉀、高血糖、肺水腫；胎兒心動過速、心律失常、心肌缺血、高胰島素血癥；新生兒心動過速、低血糖、低鈣、高膽紅素血癥、低血壓、顱內(nèi)出血。e.監(jiān)測指標(biāo)：心電圖、血糖、血鉀、心率、血壓、肺部情況及尿量.總液體量小于2400ml/24h為宜。(2)硫酸鎂：孕期用藥屬于B類。a.常用方法：琉酸鎂4.0g溶于5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注，30分鐘滴完，此后保持1.0~1.5g/h滴速至宮縮小于6次/小時，24小時不超過30go有條件者監(jiān)測血鎂濃度。b.禁忌證：重癥肌無力、腎功能不全、近期心肌梗死史和心肌病。c.副作用：孕婦發(fā)熱、潮紅、頭痛、惡心、嘔吐、肌無力、低血壓、運(yùn)動反射減弱、嚴(yán)重者呼吸抑制、肺水腫、心跳停止；胎兒NST無反應(yīng)型增加、胎心變異減少、基線下降、呼吸運(yùn)動減少；新生兒呼吸抑制、低Apgar評分、腸蠕動降低、腹脹；d.監(jiān)測指標(biāo)：孕婦尿量、呼吸、心率、膝腱反射、Mg濃度。如呼吸小干16次/分、尿量小于25ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并給鈣劑對抗，可將10%葡萄糖酸鈣溶于10%僚萄糖液10ml中緩慢靜脈注射。(3)阿托西班：縮宮素受體拮抗劑，與縮宮素競爭縮宮素受體而抑制宮縮。國外臨床試驗(yàn)中的用法為：短期靜脈治療首先單次靜脈注射6.75mg阿托西班。然后以300ng/min輸入阿托西班3小時，然后以100p，g/min輸入阿托西班直至45小時一此后開始維持治疔(皮下給予阿托西班30ng/min)，W至孕36周一其更廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步評估。4.抗生素早產(chǎn)胎膜早破先兆早產(chǎn)的孕婦建議常規(guī)給予口服抗生素預(yù)防感染(見早產(chǎn)胎膜早破的處理)。5.胎兒監(jiān)測包括羊水量和臍動脈血流監(jiān)測及NST。6.孕婦的監(jiān)測包括生命體征的監(jiān)測，尤其體溫和心率的監(jiān)測?？稍缙诎l(fā)現(xiàn)感染的跡象。定期復(fù)査血、尿常規(guī)C、反應(yīng)蛋白等。7.終止妊娠的時機(jī)(1)對于不可避免的早產(chǎn)，應(yīng)停用一切宮縮抑制劑。(2)當(dāng)延長妊娠的風(fēng)險大于胎兒不成熟的風(fēng)險時，應(yīng)選擇終止妊娠。(3)妊娠小于34周時根據(jù)個體情況決定是否終止妊娠。如有明確的宮內(nèi)感染則應(yīng)盡快終止妊娠，(4)對于N34周的思者，有條件者可以順其自然，8.分娩方式的選擇分娩方式的選擇應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。(1)有剖宮產(chǎn)史者行剖宮產(chǎn)，但應(yīng)在估計早產(chǎn)兒存活的可能性基礎(chǔ)上選擇。(2)陰道分娩應(yīng)密切監(jiān)測胎心，慎用可能抑制胎兒呼吸的值靜劑。第二產(chǎn)程可常規(guī)行會陰側(cè)切術(shù)。(早產(chǎn)孕婦的轉(zhuǎn)運(yùn)】不同孕周的早產(chǎn)孕婦建議在不同級別的醫(yī)院診治：小于34周的孕婦建議在有NICU的中心治療。以宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)為宜。應(yīng)在給予基本的評價與治療后盡早將胎兒在宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有NICU的醫(yī)療單位。【早產(chǎn)臨產(chǎn)處理要點(diǎn)】1.接生前通知嬰兒室預(yù)熱暖箱.做好早產(chǎn)新生兒護(hù)理準(zhǔn)備工作。2.通知上級醫(yī)師和兒科醫(yī)師到產(chǎn)房協(xié)助及指導(dǎo)。3.臨產(chǎn)后給產(chǎn)婦吸氧，避免應(yīng)用呼吸抑制藥物。4.根據(jù)胎齡及新生兒可活性，接生時行會陰切開術(shù)。第二產(chǎn)程不宜過長，需助產(chǎn)時盡量不采用胎頭吸引器，可用產(chǎn)鉗。如胎兒臀位，預(yù)計胎兒成活可能性大，可考慮剖宮產(chǎn)。5.接生時做好早產(chǎn)兒復(fù)蘇準(zhǔn)備及早打開輻射臺，備氧氣，選擇合適的氧氣面罩，檢查氣管插管搶救器械，注意保暖，及時搶救窒息新生兒?！驹绠a(chǎn)胎膜早破】1.早產(chǎn)胎膜早破(PPROM)的定義指在妊娠37周以前未臨產(chǎn)而發(fā)生的胎膜破裂。2.PPROM的診斷通過臨床表現(xiàn)、病史和簡單的試驗(yàn)如陰道分泌物pH試紙試驗(yàn)及羊水結(jié)晶試驗(yàn)(feEing試驗(yàn))診斷。3.宮內(nèi)感染的診斷分娩后胎盤、胎膜和臍帶行病理檢查，剖宮產(chǎn)術(shù)中行宮腔拭子及新生兒耳拭子細(xì)菌培養(yǎng)可以幫助確診，并作為選用抗生素時的參考。宮內(nèi)感染的臨床指標(biāo)如下(有以下三項或三項以上即可診斷)：①體溫升高\(yùn)38七；②脈搏N110次/分；③胎心率〉160次/分或＜120次/分；④血白細(xì)胞升高達(dá)15x10J/L或有核左移；⑤C反應(yīng)蛋白上升；⑥羊水有異味；⑦子宮有壓痛。其中胎心率增快是宮內(nèi)感染的最早征象。PPROM孕婦入院后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢測。4.早產(chǎn)胎膜早破的處理藥物治療前需做陰道細(xì)菌培養(yǎng)。(1)抗生素：作用肯定，可用青霉素類或頭抱類抗生素。(2)糖皮質(zhì)激素：可應(yīng)用，用法同早產(chǎn)。(3)宮縮抑制劑：如無宮縮不必應(yīng)用。如有宮縮而妊娠＜34周(根據(jù)各醫(yī)院條件)，無臨床感染征象可以短期應(yīng)用。(4)終止妊娠：孕周小，如無官內(nèi)感染應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，并密切監(jiān)測母兒狀況，如發(fā)現(xiàn)感染應(yīng)立即終止妊娠。無N1CU的醫(yī)院，如患者短期內(nèi)無分娩的可能，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至有NICU的醫(yī)院。妊娠〉34周，根據(jù)條件可不常規(guī)保胎。第二節(jié)妊娠期高血壓疾病【定義】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及慢性高血壓?！痉诸悺?.妊娠期高血壓(1)血壓＞140/90mmHg(2)妊娠期首次出現(xiàn)，產(chǎn)后12周恢復(fù)正常(3)尿蛋白(一)(4)可伴有上腹部不適或血小板下降(5)產(chǎn)后方可確診2.子痛前期(1)輕度?血壓＞140/90mmHg?妊娠20周后出現(xiàn)?尿蛋白N300mg/24h(2)重度?血壓＞160/110mmHg?微血管病性溶血(LDH升高)AST或ALT升高?持續(xù)頭痛或視覺障礙?持續(xù)性上腹不適?血小板減少?尿蛋白N5g/24h.少尿?肺水腫、腦血管意外?凝血功能障礙?胎兒生長受限或羊水過少3.子癇(1)子癇前期孕婦抽搐(2)不能用其他原因解釋(3)產(chǎn)前子癇、產(chǎn)時子癇、產(chǎn)后子癇4.慢性高血壓并發(fā)子癇前期⑴高血壓孕婦20周前無蛋白尿，出現(xiàn)尿蛋白N300mg/24h(2)高血壓孕婦孕20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板下降。(3)產(chǎn)后12周高血壓仍持續(xù)存在。5.妊娠合并慢性高血壓(1)血壓＞140/90mmHg(2)孕前或20周前診斷或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。注意：(1)水腫不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察。(2)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90nnnHg時，不作為診斷依據(jù)，但須嚴(yán)密觀察?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史、臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢査。2.重視門診產(chǎn)前檢査(體重、水腫、血壓、尿蛋白)。強(qiáng)調(diào)：注意體重的異常增加°3.輔助檢査血常規(guī)：注意HCT.PLT尿常規(guī)：注意尿比重，尿蛋白肝腎功能：注意ALT.AST.ALB.CR.LDH眼底：注意視網(wǎng)膜動靜脈比，視乳頭水腫，滲出，出血胎兒超聲：注意胎兒大小，羊水，S/D，臍動脈舒張期血流必要時行ECG，UCG，MRl，肝臟超聲等檢査【治療原則】1.基本原則績靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。2.根據(jù)病情不同，治療原則略有不同(1)妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、對癥，必要時降壓。(2)子癇前期：一般處理、解痙、降壓，必要時終止妊娠。(3)子癇：控制抽搐發(fā)作、防治并發(fā)癥、短時控制后終止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血壓：以降壓為主。3.一般處理(1)左側(cè)臥位，休息，必要時夜間地西泮(安定)10mg肌注。(2)密切監(jiān)測母兒狀態(tài)：每日測體重、血壓、尿蛋白，注意主觀癥狀；胎心監(jiān)測及胎兒超聲。(3)間斷吸氧。(4)飲食：低捻高蛋白飲食。4.鎮(zhèn)靜(1)地西泮：10mg肌內(nèi)注射。鎮(zhèn)靜、抗驚厥、肌肉松弛，對胎兒影響小。(2)1/3冬眠合劑肌內(nèi)注射：控制子癇抽搐(冬眠合劑全量為哌替噬100mg，異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，共6ml)。(3)其他：苯巴比妥、異戊巴比妥、嗎啡等控制子癇發(fā)作，但可致胎兒呼吸抑制，分娩6小時前慎用。5.解痙一首選硫酸鎂(1)用法：“靜脈推注?靜脈點(diǎn)滴一肌內(nèi)注射”?25%硫酸鎂16ml+5%葡萄糖20ml錚推5~10min?25%硫酸鎂20ml或30ml+5%葡萄糖500ml靜脈點(diǎn)滴l~1.5g/h(如糖尿病可用50ml泵入)?25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml分雙側(cè)臀部深部肌內(nèi)注射每日總量25~30g；如前一天晚沒有給予硫酸鎂肌內(nèi)注射，第二天應(yīng)重新靜脈推注負(fù)荷量后再給予靜點(diǎn)(2)治療有效濃度1.7一3mmol/L；中毒濃度＞3mmol/L(3)注意事項?記出入量，尿量＞25ml/h?用藥前及續(xù)藥前檢査膝反射?中毒糾正：10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射?有條件監(jiān)測血鎂濃度6.降壓(1)拉貝洛爾一B類：a、B腎上腺素受體阻斷劑，降壓、不減少腎及胎盤血流、對抗血小板凝集，促胎肺成熟。50一100mg，tid，＜2400mg/d。(2)硝苯地平控釋片：鈣離子通道拮抗劑。30mg，qN或ql2h口服。(3)肌屈嗪(勝苯噠嗪)：作用快，副作用小，不影響胎盤灌注。舒張大于100mmHg，捋脈注射屈嗪5mg加生理鹽水20ml，緩慢注入，不小于20min，注射過程中同時測血壓，每5分鐘1次，至推藥結(jié)束。如舒張壓^HOmmHg，可依法再給5一10mg，總量不超過25mg0多數(shù)患者給5一10mg均可使舒張壓降至1lOmmHg以下?？诜p腓苯噠嗪12.5~25mg，每日2~3次?？诜嗲壕忈屍?0mg，l~2次/日。（4） 甲基多巴：興奮血管運(yùn)動中樞a受體，抑制外周交感神經(jīng)。250mg，tido副作用：嗜睡、便秘、口干、心動過緩等。（5） 硝普鈉：血壓過高，其他藥物效果不佳時使用。50mg加于5%葡萄糖液1000ml緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。應(yīng)監(jiān)測血壓、心率。（6） 腎素一血管緊張素類藥物：妊娠期禁用，可致胎兒生長受限、畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒早發(fā)性高血壓。7.擴(kuò)容慎用°僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血?？捎萌搜宓鞍?、血漿等。8.利尿劑不主張應(yīng)用，可影響胎盤血供c僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫?？捎梦度?、甘露醇。9.適時終止妊娠（1）指征：①重度子癇前期積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)；②重度子癇前期孕周超過34周；③重度子癇前期孕周小于34周，胎盤功能減退，胎兒已經(jīng)成熟；④重度于癇前期孕周小于34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，用促胎肺成熟后；⑤子癇控制2小時后。注恵：估計病情較重，不能妊娠至足月者應(yīng)給予地塞米松促胎肺成熟：地塞米松6mg肌內(nèi)注射ql2h共4次。（2）方式1）引產(chǎn)：①適于病情控制者；②應(yīng)促宮頸成熟；③第一產(chǎn)程充分休息，盡量縮短第二產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血及產(chǎn)后子癇；④加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。2）剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征、胎盤功能下降、胎兒宮內(nèi)窘迫。10.子癇的處理（1）處理原則1）控制抽擒：硫酸鎂，用法如前。2）鎮(zhèn)靜藥；地西泮10mg+5%CS20mliv（5~10min）3）甘露醇降顱壓：20%甘露醇250ml（30min內(nèi)）4）糾正缺氧和酸中毒：①面罩吸氧；②4%碳酸氧鈉100~200mlivdrip5）控制血壓6）抽搐控制后終止妊娠7）密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。(2)子癇的護(hù)理1)保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激2)避免損傷：口舌咬傷，墜地3)防止窒息，吸氧4)監(jiān)測生命體征及病情變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量(尿管)附：HELLP綜合征【定義】妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，表現(xiàn)為溶血、肝酶升高、血小板下降占子癇前期與子癇的4%~6%。【母兒影響］母親：肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、D1C、肝破裂、腎衰。胎兒：胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒死亡。【診斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)多樣、不典型，部分病人產(chǎn)后診斷(1/3)。全身不適、右側(cè)上腹痛、水腫、血壓升高及出血表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢査(1)溶血：外周血涂片異常。紅細(xì)胞損傷的證據(jù)：裂紅細(xì)胞、小圓鋸紅細(xì)胞、盔形紅細(xì)胞，LDHXOOU/L。(2)肝酶升高：ALT，AST升高；BIL在早期通常正常。(3)血小板減少：PLT<10000/mm33.鑒別診斷(1)輸尿管結(jié)石或腎盂腎炎。(2)特發(fā)性血小板減少性紫癱(ITP)或血栓性血小板減少性紫癒(TTP)o。注意：任何有惡心、嘔吐、(右)上腹疼和子癇前期體征者，均應(yīng)行CBC、肝酶測定以除外HELLP綜合征?！局委熢瓌t】1.控制病情、預(yù)防控制岀血：輸注血小板、腎上腺皮質(zhì)激素、輸注血漿。2.適時終止妊娠，終止妊娠的時機(jī)應(yīng)比無HELLP綜合征的嚴(yán)重子癇前期者更早。3.原發(fā)病治療。第三節(jié)多胎妊娠【定義】一次妊娠，宮內(nèi)有兩個或兩個以上胎兒者。本節(jié)只討論雙胎妊娠?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)(1)病史；雙卵雙胎多有家族史，孕前曾用促排卵藥或體外受精多個胚胎移植。(2)雙胎妊娠時早孕反應(yīng)較重，從孕10周開始子官增大速度比單胎快.孕24周后尤為明顯，羊水量也較多。孕中晚期體重增加過快，不能用水腫及肥胖解修。妊娠晚期，可出現(xiàn)呼吸困難，胃部飽滿，行走不便，下肢靜脈曲張、水腫、痔瘡發(fā)作等壓迫癥狀。2.體征(1)產(chǎn)科檢査：子宮大于停經(jīng)月份；妊娠中晚期腹部可以觸及多個小肢體或三個以上胎極；胎頭校小，與子宮大小不成比例。(2)不同部位可聽到兩個胎心，其間有無音區(qū)，或同時聽診1分鐘兩個胎心率相差10次以上。3.輔助檢査B型超聲槍査可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監(jiān)護(hù)質(zhì)最。超聲有助于早期區(qū)分單卵雙胎與雙卵雙胎以及提示雙胎妊娠各胎兒的胎方位。4.雙胎輸血綜合征診斷①同性胎兒，大小明顯差異至少1.5周，BPD相差O5rm以上，頭圍相差＞5%，腹圍相差〉2頃；②兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，不見膀胱暗區(qū)，大胎兒羊水過多.膀胱充盈；③兩臍帯直徑差異；④與臍帶連接的胎盤小葉大小差異；⑤有一胎兒水腫。上述5項中有2項者可考慮ITS的可能?！局委熢瓌t］1.妊娠期見高危門診。若發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征，可在胎兒鏡引導(dǎo)下，激光堵塞胎盤吻合血管。2.雙胎妊娠引產(chǎn)指征①合并急性羊水過多，有壓迫癥狀，孕婦腹部過度膨脹.呼吸困難，嚴(yán)重不適；②胎兒畸形"③孕婦患嚴(yán)重并發(fā)癥，如先兆子痛或子癇，不允許繼續(xù)妊娠時。3.分娩期(1)分娩方式選擇：①對于〉孕34周的雙胎妊娠，估計胎丿L體重〉1500g，應(yīng)在促進(jìn)胎兒肺成熟的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征；②對于〈孕33周的雙胎妊娠，分娩方式應(yīng)與孕婦及家屬充分溝通。(2)剖宮產(chǎn)指征：雙胎妊娠為剖宮產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證，早產(chǎn)家屬放棄胎兒或就診時宮口已開大者可考慮陰道試產(chǎn)，如出現(xiàn)下列情況需轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)；①異常脂先露如第一胎兒為肩先露、臀先露成易發(fā)生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、連體兒等；②臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力，經(jīng)處理無效者；③第一個胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)先兆于宮破裂，或?qū)m頸痙攣，為拾救毆嬰生命；④胎兒窘迫，短吋間內(nèi)不能經(jīng)陰酒分娩者。(3)陰道分娩注意：①臨產(chǎn)配血；②產(chǎn)程中注意宮縮，若行人工破膜時您使羊水緩慢流出，防止臍帶脫垂及胎盤早剝；③當(dāng)?shù)谝惶好涑龊?，胎盤側(cè)肪帶必須立即夾紫.以防第二個胎兒失血；④第一胎娩出后，行陰道檢査，了解第二個胎兒先露部，助手應(yīng)在腹部將第二個胎兒固定成縱產(chǎn)式并監(jiān)聽胎心，注意陰道流血，盡早發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩岀；⑤第一胎娩出后，第二胎情況正?？梢缘却?5~20min，如宮縮不良叮行人工破膜第二胎膜加縮宮素靜脈滴注促進(jìn)子宮收縮，不宜等待時間過長，以免宮頸回縮或胎盤部分剝離。先露高時需緩慢放水。若發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂或胎盤早剝，及時用產(chǎn)鉗或臀牽引娩出第二個胎兒。若胎頭高浮應(yīng)行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)及臀牽引術(shù)。若第二個胎兒為肩先露先行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)，不成功時改用聯(lián)合轉(zhuǎn)胎位術(shù)晚岀胎兒。(4)防治產(chǎn)后出血：無論陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，均需積極防治產(chǎn)后出血：①臨產(chǎn)時應(yīng)備血；②胎兒挽出前需建立靜脈通路；③)第二胎兒前肩娩出后靜眛給予縮宮素10U，并持續(xù)靜脈點(diǎn)滴縮宮素。觀察出血最。(5)產(chǎn)后檢査胎盤胎膜：產(chǎn)后常規(guī)檢查胎盤胎膜，注意幾個胎盤，胎膜中間隔幾層?血管吻合情況。檢査新生兒性別、血哉、血紅蛋白，以便及時發(fā)現(xiàn)雙胎輸血綜合征。第四節(jié)羊水過多及羊水過少二羊水過多【定義】妊娠期間，羊水量超過2000ml者。【分類和臨床表現(xiàn)】1.急性羊水過多較少見，多發(fā)生在妊娠20~24周，數(shù)日內(nèi)子官急劇增大，并產(chǎn)生一系列壓迫癥狀，孕婦出現(xiàn)呼吸困難，腹壁皮膚疼痛，嚴(yán)重者皮膚變薄，皮下靜脈清晰可見。孕婦進(jìn)食減少，發(fā)生便秘。出現(xiàn)下肢及外陰部水腫及靜脈曲張，行走不便，不能平臥，表情痛苦。2.慢性羊水過多較多見，多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期，多數(shù)孕婦無自覺不適，僅在產(chǎn)前檢査時，見腹部膨隆，測量宮高及腹圍大于同期孕婦，腹壁皮膚發(fā)亮、變薄，觸診時感到皮膚張力大，有液體震饅感，胎位不清，有時捫及胎兒部分有浮沉胎動感，胎心遙遠(yuǎn)或聽不清。輔助檢査：見高危門診?！咎幚碓瓌t】處理主要取決于胎兒有無畸形和孕婦自覺癥狀的嚴(yán)重程度。1.確診合并胎兒畸形，處理原則為孕婦及家屬放棄胎兒者及時終止妊娠。(1)做陰道拭子細(xì)菌培養(yǎng)，然后住院引產(chǎn)。(2)孕婦無明顯心肺壓迫癥狀，一般情況尚好，可經(jīng)腹羊膜腔穿剌放出適量羊水后，注入利凡諾50~100mg引產(chǎn)。(3)人工破膜引產(chǎn)，高位破膜器自宮口沿胎膜向上送入15~16cm處刺破胎膜，使羊水以每小時500ml的速度緩慢流出。羊水流出后腹部置砂袋維持腹壓。操作過程中需監(jiān)測母親生命體征。破膜后12~24小時無宮縮，可促宮頸成熟，或用縮宮素等引產(chǎn)°亦可先經(jīng)腹羊膜腔穿刺放出部分羊水后，再有人工破膜。2.正常胎兒應(yīng)根據(jù)胎齡及孕婦的自覺癥狀決定處理方案。(1)癥狀較輕時可以繼續(xù)妊娠，囑患者注意臥床休息，低鹽飲食，左側(cè)臥位。猷情使用鎮(zhèn)靜為和利尿剤，注意觀察羊水量的變化。(2)胎齢小且孕婦自覺癥狀嚴(yán)重且無法忍受時，可穿刺放羊水：用B型超聲定位穿刺點(diǎn)，也可在B型超聲監(jiān)測下進(jìn)行，以15一18號腰椎穿刺針經(jīng)腹羊膜腔穿刺放羊水，其速度不宜過快，每小時500ml，一次放羊水量不超過1500ml，以緩解孕婦癥狀。術(shù)中監(jiān)測孕婦生命體征。觀察羊水消長的情況，3~4周后可重復(fù)，以減低宮腔內(nèi)壓力。注意預(yù)防早產(chǎn)及感染。放羊水時應(yīng)從腹部固定胎兒為縱產(chǎn)式，嚴(yán)密觀察宮縮，重視患者的癥狀，監(jiān)測胎心。保守治療者希望維持至胎兒可活期分娩。同時積極治療糖尿病等合并癥。⑶前列腺素合成酶抑制劑的應(yīng)用：嗎噪美辛2.2~2.4帽海?d)，分3次口服。用藥期間.每周做一次B型超聲監(jiān)測羊水量，監(jiān)測胎兒超聲心動圖(用藥后24小時一次，以后每周一次)，發(fā)現(xiàn)羊水量明顯減少或動脈導(dǎo)管狹窄及時停藥。(4)妊娠已足月，可行高位人工破膜，終止妊娠。破膜后12小時仍無宮縮者須使用抗生素。若24小時仍無宮縮，應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用促宮頸成熟或用催產(chǎn)素引產(chǎn)。在破膜放羊水過程中應(yīng)當(dāng)注意血壓、脈搏及陰道流血情況。嚴(yán)格消毒防止感染，放羊水后，腹部放置沙袋或加腹帶包扎以防血壓驟降甚至發(fā)生休克，同時應(yīng)當(dāng)給予抗感染的藥物，二、羊水過少【概念及診斷】見高危門診【處理原則】治療前首先要除外胎兒畸形以及了解疏形在生后能否治療、治療預(yù)后等，然后再決定處理”1.加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)羊水過少應(yīng)了解胎兒宮內(nèi)情況，如測胎動次數(shù)、作NST、測胎兒臍動脈血流S/D比值等.2.終止妊娠(1)胎兒畸形者常行利凡諾蘭膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。⑵胎兒無畸形若妊娠已足月，應(yīng)盡快引產(chǎn)。先行NST檢査，陽性者行OCT檢査，OCT陽性應(yīng)行剖宮產(chǎn)。OCT陰性者，可以陰道分娩。根據(jù)宮頸Bishop評分選擇引產(chǎn)方式，必要時行人丁破膜觀察羊水的情況，若羊水少且黏稠，有嚴(yán)重胎糞污染，同時出現(xiàn)其他胎兒窘迫的表現(xiàn)，估計短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。(3)若胎動次數(shù)減少或NST、臍動脈血流S/D比值異常，尤其是并發(fā)過期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長退緩、或妊娠期高血壓疾病，應(yīng)及時終止妊娠，一般以剖宮產(chǎn)為宜。3.保守治療妊娠未足月，估計胎兒出生后生活力不足者，且輔助檢査未發(fā)現(xiàn)有胎兒畸形，可行保守期待如羊膜腔灌注。第五節(jié)胎兒宮內(nèi)生長受限【定義】指體重小于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位，或孕37周后胎兒岀生體重小于2500go【分類及臨床表現(xiàn)］1.內(nèi)因性均稱性FGR胎兒體重、身長、頭徑均相稱，但均小于此孕齡的正常值新生兒。身材矮小發(fā)育不全，外觀營養(yǎng)不良；腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，多伴有智力障礙；胎盤組織結(jié)構(gòu)無異常，但體積重量?。话霐?shù)有先天畸形。2.外因性不均稱性FGR胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積?。簧黹L和頭徑與孕齡相符，但體重偏低；新生兒特點(diǎn)為頭大、外觀呈營養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱；胎盤體積重量正常，但常有組織學(xué)改變?nèi)绻Ｋ?、鈣化等。3.外因性均稱性FGR體重、身長、頭徑均小于該孕齡的正常值，但相稱；外表有營養(yǎng)不良表現(xiàn)，常伴有智力發(fā)育障礙；各器官體積均小，尤以肝脾為著；胎盤外觀正常，但體積小?！驹\斷要點(diǎn)】1.病史準(zhǔn)確判斷孕齡；注意本次妊娠過程中是否存在導(dǎo)致FGR的因素。2.癥狀和體征連續(xù)測定宮高、腹圍及孕婦體重判斷胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況。3.輔助檢査(1)B超聲監(jiān)測評估胎兒生長發(fā)育情況：頭牌徑、雙頂徑、頭圍、腹圍、并計算出胎兒體重，如低于正常下限應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)生長受限。腹圍和頭圍的比值可幫助診斷對稱性及非對稱性FGR。(2)多普勒超聲：測定S/D比值，妊娠晚期S/D比值升高提示有FGR?！咎幚碓瓌t1排除胎兒畸形后，選擇在32周前進(jìn)行治療。1.一般治療(1)去除不良因素。⑵臥床休息，左側(cè)臥位，但對均稱性FGR的效果不佳。(3)積極治療各種并發(fā)癥和合并癥。(4)吸氧每日2~3次，每次60分鐘。(5)補(bǔ)充鋅、鐵、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴葡萄糖、復(fù)方氨基酸，改善胎兒營養(yǎng)供應(yīng)。合并糖尿病者需監(jiān)測血糖。2.入院治療期間監(jiān)測指標(biāo)入院靜脈營養(yǎng)治療期間應(yīng)每日測量空腹便后體重、宮高、腹圍、NST等，定期復(fù)査超聲。3.產(chǎn)科處理(1)繼續(xù)妊娠：妊娠未足月，胎兒宮內(nèi)情況良好，胎盤功能正常，經(jīng)治療有效，孕婦無合并癥及并發(fā)癥者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠至足月，不應(yīng)超過預(yù)產(chǎn)期。(2)終止妊娠：一般治療效果差，孕齡超過34周；胎兒窘迫，胎盤功能減退，或胎兒停止生長3周以上；妊娠合并癥及并發(fā)癥加重，繼續(xù)妊娠對母兒均不利，應(yīng)盡快終止妊娠；若孕齡小于34周，應(yīng)用地塞米松促胎肺成熟，加強(qiáng)產(chǎn)前和產(chǎn)時監(jiān)護(hù)，做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。(3)分娩方式的選擇：根據(jù)有無胎兒畸形、孕婦合并癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)情況綜合分析。由于FGR對缺氧耐受性差，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。(4)分娩時應(yīng)通知上級醫(yī)師及兒科醫(yī)師到場。并作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。(5)留取臍帶血進(jìn)行病因分析。(6)胎盤送病理。(7)新生兒娩岀后，注意給氧、保暖、防止低體溫、低血鈣、低血糖和缺氧并發(fā)癥。日后注意紅細(xì)胞增多癥及高膽紅素血癥發(fā)生。(8)產(chǎn)前漏診FGR：產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)為SGA者.盡量留臍血送各種化驗(yàn)，并追問病史，分析可能的原因。第六節(jié)前置胎盤【定義】孕28周后，胎盤附著于子宮下段，其下緣甚至達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)妊娠晚期無誘因反復(fù)發(fā)作的無痛性陰道出血。2.體征常有胎位不正，先露部高浮。子宮無收縮，胎位清楚，如出血不多胎心亦正常。腹部聽診在恥骨聯(lián)合上方可能聽到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音。3.輔助檢査(1)實(shí)驗(yàn)室檢査：檢査血紅蛋白、岀凝血時間和血小板。(2)B型超聲檢査；必須在膀胱半充盈狀態(tài)下進(jìn)行，一般可明確診斷出胎盤前置類型及附著部位。(3)陰道檢査：超聲診斷前者胎盤者不宜行陰道檢査。特殊情況下需陰道檢査時，需在輸液輸血及手術(shù)室準(zhǔn)備好的條件下進(jìn)行。窺器檢查除外陰道宮頸的出血；陰道穹隆捫診于子宮頸周圍的陰道穹隆部，發(fā)現(xiàn)手指與胎先露之間有較厚的軟組織。(4)產(chǎn)后檢査胎盤及胎膜，如胎膜破口距胎盤邊緣＞7cm時可除外前置胎盤。前置胎盤的處理原則為止血及補(bǔ)充血容量。應(yīng)根據(jù)出血的多少、妊娠周數(shù)、胎次、胎位、胎兒是否存活、臨產(chǎn)與否、宮口開大程度等情況綜合分析，決定處理。住院處理包括下列情況：1.期待療法適用于妊娠37周以前，陰道流血量少，孕婦一般情況好，胎兒存活者°包括：①臥床休息.糾正貧血，禁止肛査及陰道檢査；②注意流血量，保留會陰墊；③確定血型做好輸血準(zhǔn)備；④促胎肺成熟；⑤如出血增多或有臨產(chǎn)現(xiàn)象應(yīng)隨時報告上級醫(yī)師。2.終止妊娠已達(dá)37周或在期待過程中發(fā)生大量陰道出血或反復(fù)出血，必須終止妊娠。(1)剖宮產(chǎn)術(shù)適應(yīng)證：①中央性或部分性前置胎盤，胎兒已成熟；②難以控制的陰道大出血，不論是否足月，宜行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩，有時雖為死胎，但情況危急，為了搶救產(chǎn)婦生命，亦可采用剖宮產(chǎn)術(shù)。注意：①術(shù)前應(yīng)充分配血，術(shù)中需注意子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血。子宮下段胎盤附著處的活躍性岀血點(diǎn)，可在直視下用可吸收線縫扎止血或紗布宮腔填塞。宮縮不良藥物治療無效也可行Blynch縫合。必要時可行選擇性血管栓塞治療，各和方法無效時行子宮切除術(shù)，②應(yīng)通知兒科醫(yī)師到場.做好新生兒復(fù)蘇麻備。③術(shù)前應(yīng)向思者及家屬充分交代病情。(2)經(jīng)陰道分娩：適用于低置胎盤或經(jīng)產(chǎn)婦的部分性前置胎盤，產(chǎn)婦一股情況校好，出血量不多，宮口已擴(kuò)張，或胎兒已死亡。胎盤低置無活躍出血時可等待自然臨產(chǎn)。如出血較多先作人工破膜加催產(chǎn)素點(diǎn)滴，如破膜后先露下降不理想，仍有出血，或分娩進(jìn)展不間利，應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。嬰兒娩出后如有陰道流血者，及早人工剝離胎盤。3.產(chǎn)后⑴檢査胎盤及胎膜破口與胎盤邊緣距飢應(yīng)＜7cm。(2)產(chǎn)后應(yīng)予抗生素預(yù)防感染并糾正貧血。第七節(jié)胎盤早剝【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前，全部或部分從子宮壁剝離?！驹\斷要點(diǎn)）1.病史患者多有妊高征或慢性高血壓、慢性腎炎或腹部外傷史（如撞擊、性交、外倒轉(zhuǎn)）或?qū)m內(nèi)壓突然降低（如羊水過多時突然破水、雙胎第?胎兒娩出過快或仰臥位造成下腔靜脈受壓）。2.典型表現(xiàn)為腹痛伴陰道出血，伴有輕重不等的休克癥狀，也可能無陰道出血。腹痛開始時，胎動劇烈，繼而胎動消失。3.體征腹肌緊張、子宮強(qiáng)直、胎位觸不清、胎心異常或消失。有內(nèi)出血時，宮底不斷升高。休克是嚴(yán)重早剝時常有的癥狀，表現(xiàn)為面色蒼白，脈搏細(xì)弱及血壓降低等。嚴(yán)重者還可有皮膚及黏膜出血、少尿甚至無尿。4.B型超聲檢査胎盤后血腫可協(xié)助診斷。5.實(shí)驗(yàn)室檢査血常規(guī)、凝血功能檢査、進(jìn)行DIC檢査、肝腎功能檢査等。6.產(chǎn)后檢査I度胎盤早剝有時僅在產(chǎn)后檢査胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤母體面有擬血塊及壓跡?！咎幚碓瓌t】1.治療原則立即終止妊娠，同時糾正休克，防治并發(fā)癥。2.糾正休克（1） 對處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。（2） 最好輸新鮮血，既可補(bǔ)充血容量又能補(bǔ)充凝血因子，如無新鮮血可輸庫血和凝血酶原復(fù)合物。3.加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)動態(tài)觀察宮底高度、子宮張力、胎心變化，動態(tài)觀察血壓、脈搏變化。4.及時終止妊娠根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠的方式。（1）陰道分娩：1度患者一般情況良好，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，無胎兒窘迫，估計短時間內(nèi)能結(jié)束分娩可經(jīng)陰道分娩c人工破膜使羊水緩慢流出，用腹帶裹緊腹部壓迫胎盤使其不再繼續(xù)剝離，必要時靜脈滴注縮宮素縮短第二產(chǎn)程。產(chǎn)程中應(yīng)密切觀察心率、血壓、宮底高度、陰道流血鼠以及胎兒宮內(nèi)狀況，一曰發(fā)現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。（2）剖宜產(chǎn)：對重度胎盤早剝或早剝繼續(xù)發(fā)展者，短期內(nèi)不能結(jié)束分娩均應(yīng)剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)取岀胎兒與胎盤后，立即注射宮縮劑并按摩子宮。發(fā)現(xiàn)有子宮胎盤卒中，配以按摩子宮和貌鹽水鈔墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。如仍出血不止，必要時結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支，若發(fā)生難以控制的大量出血或出血不凝者，可在輸新鮮血、新鮮冰凍血漿及血小板的同時行子宮切除術(shù)。5.并發(fā)癥的處理(1)凝血功能障礙：必須在迅速終止妊娠基礎(chǔ)上，及時、足量輸入新鮮血及血小板是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。(2)腎衰竭：若尿量＜30ml/h，提示血容量不足，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量；若血容量已補(bǔ)足而尿量＜17ml/h，可給予20務(wù)的甘露醇500ml快速靜脈滴注，或咲塞米20~40mg靜脈推注，必要時可重幼用藥，通常1~2日尿量可以恢復(fù)。若短期內(nèi)尿量不增且血清尿恭氮、肌鮮、血鉀進(jìn)行性升高，并且二氧化碳結(jié)合力下降，提示腎衰竭°出現(xiàn)尿毒癥時，應(yīng)及時行透析治療以挽救孕婦生命。(3)產(chǎn)后出血：胎兒娩出后立即給予子官收縮藥物；胎兒娩出后人工剝離胎盤，持續(xù)子宮按摩等。若仍有不能控制的子宮出血，或血不凝、凝血塊較軟，應(yīng)快速輸入新鮮血補(bǔ)充凝血因子，同時行子宮次全切除術(shù)。第八節(jié)胎死宮內(nèi)【定義】也稱死胎，是妊振20周后，胎兒在子宮內(nèi)死亡?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)孕婦自覺胎動消失，腹部不再継續(xù)增大、乳房松軟變小。腹部檢査發(fā)現(xiàn)宮底高度小于停經(jīng)月份，無胎動及胎心。2.超聲檢查可顯示胎動和胎心搏動消失。若胎兒死亡過久，顯示顱骨重疊、顱板塌陷、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，胎兒輪廓不淸，胎盤腫脹。3.實(shí)驗(yàn)室檢査血尿常規(guī)檢査，注意有無血小板減少及出凝血時間延長。進(jìn)行凝血功能檢査及DIC全套檢査。4.明確死胎原因(1)糖酎量試驗(yàn)(2)肝腎脂全檢査(3)甲狀腺功能檢査(4)夫婦血型及Rh因子(5)產(chǎn)婦末梢血査胎兒紅細(xì)胞5.為引產(chǎn)做準(zhǔn)備6.詳細(xì)詢問病史【處理原則］1.胎兒死亡不久(1)子宮小于妊娠28周時，各種中期引產(chǎn)措施均可應(yīng)用，詳見有關(guān)章節(jié)。術(shù)前仔細(xì)核對有無引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染的疾病。(2)子宮大于妊娠28周時，可用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴引產(chǎn)。在嚴(yán)密觀察下，如無禁忌可應(yīng)用陰道放智PGE：引產(chǎn)。2.死胎超過3周應(yīng)常規(guī)査凝血功能。如有凝血功能異常應(yīng)糾正凝血功能后，然后再行引產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)備新鮮血，以防產(chǎn)后感染和出血。3.正式臨產(chǎn)后配血。4.分娩后注意觀察尋找胎死宮內(nèi)原因，如臍帶受壓、纏繞、過短、過長、扭轉(zhuǎn)、打結(jié)，以及胎盤、胎兒異常。5.胎盤、胎兒、臍帶送病理檢査。必要時胎兒心血送細(xì)菌培養(yǎng)，血型鑒定。6.產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮及出血量，抗生素預(yù)防感染。7.產(chǎn)后退奶。8.產(chǎn)后42