兒童青少年2型糖尿病課件

兒童青少年2型糖尿病12023/10/12首都醫(yī)科大學(xué)北京兒童醫(yī)院

顏純以往認為2型糖尿病是成人糖尿病，少數(shù)患者稱為“成人糖尿病發(fā)生于青年”the

maturaldiabetes

of

young)（MODY)?，F(xiàn)在MODY是糖尿病分型中的另一種單獨的類型。自從美國對Pima族兒童青少年患2型糖尿病的報告以來，關(guān)于兒童青少年患2型糖尿病的報告明顯增加22023/10/12流行病學(xué)32023/10/12美國的報告：1991年P(guān)ima

12～19歲兒童青少年的糖尿病的患病率為14.1/1000(未分型)1967~1976年10~14歲的T2DM

患病率為22.3/1000,1994~1996年15~19歲患病率為50.9/100030年內(nèi)的兩段時間的患病率分別增了4倍和6倍美國白人和黑人兒童青少年在1994年0～19歲T2DM的患病率為3.4／100010~19歲的患病率為7.2/1000美國國家健康和營養(yǎng)的調(diào)查：兒童青少年的體重>85百分位線(為超重)者為22%,>95百分位（肥胖）者為10。9％42023/10/12加拿大的報告52023/10/121993~1995年間10~19歲T2DM女孩的患病率為4／1000,無男孩發(fā)病.1997年的調(diào)查4~19歲組的T2DM患病率為11/1000,其中10~19歲者為其他國家62023/10/12英國：2000年報告6~9歲患T2DM者均為女孩,11例均有T2DM的家族史,其中7例自身抗體陰性,4例伴有黑棘皮病日本：在中小學(xué)生中作OGTT試驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)近20年T2DM患病率上升30倍泰國，新加坡，臺灣均有兒童青少年T2DM的患病率有上升的報告我國72023/10/12我國尙無兒童青少年2型糖尿病患病率的報告，僅根據(jù)北京兒童醫(yī)院糖尿病住院兒童的登記統(tǒng)計，1993年以前無一例診斷為２型糖尿病。1993~1997年診斷5例，占住院糖尿病人的3.5%,1998~2001年13例為21％，2002年一年8例占住院病病人的39.0%；說明2型糖尿病在我國亦有增加的趨勢。T2DM的病因82023/10/12成人T2DM的發(fā)病是以胰島素抵抗為主伴有胰島素分泌不足，或胰島素分泌不足為主伴有胰島素抵抗。具體原因尚未完全明了兒童患T2DM是否與成人一樣，還不能肯定。根據(jù)對兒童青少年的流行病的調(diào)查資料顯示與許多因素有關(guān)病因和發(fā)病機制92023/10/12２型糖尿病是一種復(fù)雜病，是由遺傳、環(huán)境、和代謝危險因子的相互作用發(fā)展的結(jié)果。糖尿病家族史、年齡、肥胖和不運動的生活方式，均是最高的危險因素；家族性糖尿病不僅只有遺傳因素，還包括家庭的生活方式、不良的飲食搭配和不愛運動的生活習(xí)慣均有關(guān)。

兒童青少年T2DM的相關(guān)危險因子102023/10/23根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查和對兒童青少年患者病例的分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)兒童青少年期有些特殊的相關(guān)因素是成年人所沒有的。下面分別說明：1.糖尿病家族史112023/10/23曾研究有DM家族史的303名，無DM家族史的1136名，從4～17歲觀察BMI,FPG,FINS血脂等多項指標(biāo),連續(xù)觀察15年.結(jié)果為:有DM家族史組BMI>30

36％INS抵抗15％無DM家族史組16％8％其他各項均有顯著差別1。DM家族史122023/10/23研究結(jié)果說明父母患T2DM的子女在生長過程中，其發(fā)生T2DM和代謝綜合征的危險因素隨年齡增加。糖尿病家族史是兒童青少年發(fā)生T2DM的獨立危險因素應(yīng)對有糖尿病家族史者從早期即應(yīng)進行有關(guān)的必要預(yù)防和干預(yù)2.肥胖132023/10/23肥胖的診斷應(yīng)以同年齡.同性別的BMI百分位數(shù)為標(biāo)準:>85百分位數(shù)為超重；>95百分位數(shù)為肥胖無BMI時用+3~4SOS值唑為肥胖的判定域值我國已經(jīng)有7～18兒童青少年的正常BMI（見中華流行病學(xué)雜志2004年第2冊）肥胖的影響及結(jié)果142023/10/23曾對一組年齡6～8歲的710名嚴重肥胖兒童的研究，平均BMI

SDS為3.8±0.,其中男性345人的結(jié)果：OGTT的結(jié)果用HOMA公式計算：胰島素抵抗=FPGxFins

／22.5胰島素敏感指數(shù)=1/FPGxFINS前者高于正常兒童，后者低于正常還有其它炎性因子等指標(biāo).結(jié)果如下:對肥胖的調(diào)查結(jié)果152023/10/23在6～18歲710名中發(fā)現(xiàn)IGT的患病率為

4.5%,還計算出胰島素抵抗，INS分泌損傷和舒張壓均是獨立的危險因素。說明嚴重

肥胖兒童有胰島素抵抗和胰島素分泌損傷，輕度舒張壓增高是產(chǎn)生兒童青少年血糖升

高的原因。單純肥胖是獨立于胰島素以外的與心血管危險因素有相關(guān)性。3.危險因素孕母患妊娠糖尿病162023/10/23對PIMA族5～19歲患者的母親，孕期患有妊娠糖尿病所生的新生兒，測FPG和FINS和血糖，通過統(tǒng)計結(jié)果顯示：

患妊娠糖尿病母親所生的新新生生兒兒患糖尿病的危險必?zé)o妊娠糖尿病者高4倍5.女性青春期的影響172023/10/23女性在青春期前發(fā)生陰毛早現(xiàn)伴有肥胖者有胰島素抵抗(FPG/FINS比值<7)作OGTT時血脂也高.月經(jīng)初潮后發(fā)展為多囊卵巢,雄激素增高和繼發(fā)無月經(jīng).對這種女青年容易發(fā)生糖尿病，應(yīng)進行早期干預(yù)女青年青春期的高血糖182023/10/23Tangy的研究指出女青年期的高血糖不僅有胰島素低抗，還有胰島素分泌不足者，才引起長期高血糖，導(dǎo)致糖尿病。曾對平均10.8歲70名青春女孩的研究：BMISDS平均為3.5，其中89%有家族史,OGTT血糖HbA1c均正常,PI/INS比值增高.結(jié)果說名肥胖青春期女孩有胰島素抵抗.肥胖伴黑棘皮病的研究192023/10/23研究發(fā)現(xiàn)黑棘皮病有家族史的情況，并常伴有高血壓肥胖伴有黑棘皮病者發(fā)生2型糖尿病的幾率高遺傳因素202023/10/23T2DM的候選基因有:胰島素受體基因胰島素受體底物基因（IRSs）磷脂酰肌醇－激酶基因磷酸酶絲氨酸激酶基因等GLUT－4、K離子通道、磺脲類受體基因等過氧化物增殖體激活性受體

等，均與T2DM有關(guān)。遺傳基因（續(xù)）212023/10/23節(jié)儉基因?qū)W說：發(fā)展中國家原來貧困的人群常處于饑餓貧困的生活，機體為保存能量逐漸產(chǎn)生了“節(jié)儉基因”，生活富裕后，能量不宜消耗而儲存為脂肪，發(fā)生肥胖，成為T2DM的致病因素。這些致病基因均不能單獨構(gòu)成T2DM的直接病因比較明確的基因222023/10/23鈣激活性蛋白酶10（calucimactivatedprotease,calpatin

10,CAPN

10)基因：在胰島、肌肉、和脂肪組織中表達T2DM者有該基因突變。該基因的突變是組織對胰島素的敏感性減低，被認為是與T2DM致病的相關(guān)基因。7.脂肪組織與代謝的因素232023/10/23肥胖者的脂肪組織分泌的脂肪因子、代謝物質(zhì)和信號蛋白等的增多與產(chǎn)生胰島素抵抗有關(guān)。屬于代謝物質(zhì)的有：FFA、甘油、丙酸鹽等屬于信號蛋白的有：瘦素、細胞絲氨酸蛋白酶A

、IL-6、IL-8、TNF－

、脂聯(lián)素、

IGF-1等。這些因子能改變胰島素的分泌和胰島素的敏感性，形成T2DM的致病因素。8.精神心理問題的影響242023/10/23心理因素與肥胖的產(chǎn)生的有關(guān)因素：肥胖本身產(chǎn)生心理影響：影響外型的美觀棘皮病產(chǎn)生心理影響：影響外型的美觀女性的多囊卵巢產(chǎn)生心理影響；月經(jīng)不規(guī)測，男性化表現(xiàn)等臨床病史252023/10/23詳細詢問病史包括：母親妊娠史、出生史、生長發(fā)育史、女孩月經(jīng)史、家族糖尿病、

高血壓、冠心病、家族性肥胖等疾病史以

及家庭的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等。有較為

全面的病史，對糖尿病的預(yù)測和早期診斷

均非常重要［臨床表現(xiàn)］262023/10/23一般臨床多只有肥胖。發(fā)生糖尿病的三多癥狀者，多為已經(jīng)患病有相當(dāng)時期，兒童的T2DM的癥狀的出現(xiàn)可能比成人快些。有的甚至可出現(xiàn)尿酮體陽性，因此尿酮體陽性不能就認為是1型糖尿病。黑棘皮病表現(xiàn)為頸部、復(fù)股溝和腋下等處的皮膚粗糙、色素沉著、有絨毛樣的密集小凸起，無痛庝或癢感，觸模有絨毛么樣感覺。臨床和實驗室檢查272023/10/23測身高.體重計算BMI,（kg/Hm2)找出其百分位數(shù),必要時測腹圍/臀圍比除測血糖外還應(yīng)做以下檢查：血脂：膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL血漿胰島素和C鈦，計算胰島素抵抗指數(shù)和 胰島細胞功能指數(shù)測GAD,IAA等自身抗體以排除1型糖尿病T2DM診斷步驟282023/10/23空腹血糖：在不同時間內(nèi)的２次血糖大于等于7.0mmol/L(126mg/ml)即可診斷為糖尿病。當(dāng)空腹血糖

7或>5.6mmol/L時則進行OGGT,，測0,30,60,120分鐘（或0、120分鐘的血糖、同時查胰島素和Ｃ肽。糖尿病的診斷標(biāo)準：292023/10/23空腹血糖(靜脈血和全血)

5.6mmol/L

，靜脈血漿

7.0mmol/L或

服糖后2h靜脈

10mmol/L,全血

11.1mmol/L時診斷為糖尿病2型糖尿病一般需作OGTT試驗才能進行診斷IGT的診斷(OGTT)：空腹血糖(靜脈）和全血>5.6

mmol/L，服糖后2h靜脈血≥7mmol/L，全血和血漿≥7.8mmol/L胰島素抵抗指數(shù)和

細胞功能302023/10/23用空腹血糖和空腹胰島素計算胰島素抵抗指數(shù)：胰島素抵抗：HOMA-（IR）＝FPG×FINS

/22.

5胰島素

細胞功能：HBCL=20×FINS/(FPG-3.5).胰島素為μU/ml,葡萄糖為mmol/L胰島素敏感指數(shù)312023/10/23胰島素敏感指數(shù)的簡易公式為：INS=1/FPG ×FINS。此公式用于評價胰島素的敏感性時用于大樣本的流性病調(diào)查322023/10/23兒童青少年T2DM糖尿病鑒別診斷332023/10/23首先應(yīng)鑒別為１型或２型糖尿病。C肽是重要的分辨指標(biāo)之一。T2DM患者一般無自身抗體陽性。陽性時特別應(yīng)與青年起病緩慢的１型糖尿病臨床不易鑒別，應(yīng)于注意。T2DM的重點是血漿胰島素和Ｃ肽水平較高，1型和2型兩者的差別明顯。正常人INS／C肽比值>5。１型糖尿病C肽水平常<0.5pg/ml，２型糖尿病患者多>1.5pg/ml。T2DM絕大多數(shù)有肥胖,黑棘皮病等酮體陽性不能鑒別兩者治療的基本要點342023/10/23最重要的是預(yù)防糖尿病的發(fā)生,診斷后應(yīng)立即開始治療,首先是對患者進行教育.向糖尿病患者進行教育是非常重要的環(huán)節(jié),使其明了血糖控制的水平標(biāo)準..講明無癥狀并不說明糖尿病不嚴重.講明T2DM發(fā)生并發(fā)癥的危險性.兒童青少年T2DM的治療目的352023/10/23治療T2DM的目是降低體重，減少胰島素抵抗,使血糖維持正常,預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生.兒童青少年T2DM的治療不能和成人T2DM完全相同有些成年人的藥不能用于兒童兒童青少年還有其特殊性2型糖尿病的治療原則362023/10/23設(shè)法減輕體重飲食及運動治療肥胖是發(fā)生T2DM的重要危險因素，從開始發(fā)生肥胖就要實施有效的治療策略個體化的治療原則:1.進行心理和家庭的治療干預(yù):改變生活方式和生活模式：包括飲食、運動、及日常的生活習(xí)慣

2.具體安排飲食的熱量和適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)成分3.適當(dāng)?shù)乃幬镏委?2023/10/23治療的具體措施飲食治療:特別重要，既要保證兒童的生長需要，又要減輕體重。減少體重：要控制飲食，減少總熱量的攝入，每日的熱量減為生理需要量的70％～80％。食物成分按：CHO55％～60％，含纖維素和粗糧。脂肪類25％～30％，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸要平衡。蛋白值15％～2037

％，兒童期蛋白質(zhì)可稍高于此水平。每日飲食的總熱量382023/10/23每日的總熱量應(yīng)根據(jù)肥胖的程度適當(dāng)?shù)臏p少實際需要量的20％左右。制定合理的食譜杜絕飲酒飲食、運動與藥物相配合。嚴格控制飲食和運動密切配合長期堅持，養(yǎng)成習(xí)慣，每周3～4次的有氧運動才能收到效果。運動治療392023/10/23有規(guī)律的運動方式，間斷的高強度的運動和低強度的運動交替，能有利的減輕體重和脂肪，增加胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗。每天至少保持30分鐘以上的有氧運動。根據(jù)年齡提高心律次數(shù)／分鐘。運動要使身體全部組織均能參加到運動中，如跑步，打球，跳繩等。選擇個人喜歡和有能力完成的運動不同學(xué)科的綜合指導(dǎo)：包括心理、體育、營養(yǎng)和醫(yī)生的共同指導(dǎo)更為有效肥胖藥物治療402023/10/23肥胖藥物的治療orbistat

和sibutramine.，后者引起飽感。

orlistat與胃腸脂酶結(jié)合，引起部分抑制脂肪的吸收。當(dāng)２種藥同時用于治療肥胖６個月后有中等體重的下降。對這兩種藥用于兒童青少年需要對照實驗研究，目前尚無臨床應(yīng)用的標(biāo)準，以評價藥物對體重的影響，還是試驗階段。二甲雙胍的作用412023/10/23二甲雙胍的作用有增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用有降低肝臟葡萄糖的輸出，初始增強肝臟對胰島素的敏感性對β細胞不產(chǎn)生影響，很少引起低血。經(jīng)多方面的研究二甲雙胍毒性很小，安全性和有效性較好被WHO批準可用兒童T2DM用二甲雙胍的實例和效果（一）開始用量為500mg日一次，最后可增至1000mg日3次.治療開始２周內(nèi)血糖有改善，空腹血糖值平均下降42,9mg/dl,HbA1c改進1.4%二甲雙胍還有降低LDL和TG水平二甲雙胍可減少胰島素抵抗，使多囊卵巢患者排卵正常422023/10/23二甲雙胍的不良反應(yīng)432023/10/235%的患兒有腹瀉和腹部不適，癥狀隨時間的延長而減輕二甲雙胍有損害肝臟和腎臟功能的毒副作用，治療中應(yīng)檢測肝腎功能和監(jiān)測血中的肌酐和乳酸二甲雙胍的應(yīng)用442023/10/23Kenneth(19)等從1998年9月至1999年1月對82例10～16歲T2DM患兒，以雙盲對照安慰劑方法，用二甲雙胍

1000mg每日2次，對二甲雙胍的安全性和有效性進行評估，效果肯定，復(fù)作用很小二甲雙胍的適用患者452023/10/23患者的空腹血糖在大于等于7.1和小于等于13.3mmol/L之間。(≥126和≤249mgdl)HbA1c≥7.0用胰高血糖素1mg(靜推）刺激試驗刺激后C肽≥0.5mmol/L(1.5ng/ml),BML≥50年齡百分位二甲雙的應(yīng)用的實例462023/10/23

用二甲雙胍后改善血糖控制，與安慰劑組比較Ｐ≤0.001平均HbA1c

由8.6％降至7.5％,≤0.001

所有年齡和性別的患者的FOG均得到改善，體重和血脂均有下降，說明二甲雙胍在兒童的T2DM與成人有同樣的效果。二甲雙胍用于IGT472023/10/23二甲雙胍用來預(yù)防IGT發(fā)展為T2DM，能減低發(fā)展為糖尿病的患病率。服用二甲雙胍最大劑量為1000mg日２次，試驗證明二甲雙胍是安全有效。美國糖尿病協(xié)會專家委員會一致同意用二甲雙胍治療兒童青少年２型糖尿病，是安全有效的。二甲雙胍的應(yīng)用482023/10/23糖尿病的分型很重要，2型者在臨床用最低的費用治療，取得經(jīng)驗后便于推廣需要多個醫(yī)院很好的合作，用多中心的試

驗研究方法，經(jīng)過一定的期限，總結(jié)療效。對于青年人隨訪有時會產(chǎn)生困難，有明顯的不依從性和一些心理問題。需要研究護理的技巧和有力的干預(yù)方法。二甲雙胍的應(yīng)用的總結(jié)492023/10/23總的意見對兒童青少年，既要對每個患

T2DM的兒童和青少年應(yīng)考慮到慢性病對他們的生長和今后的發(fā)展的影響，同時盡可能在病因，治療效果和安全性及護理的性質(zhì)、行為和環(huán)境因素等方面盡心的了解；利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進步的各方面，開展合作研究，在每一地區(qū)用同一標(biāo)準的步驟、方法和初級護理功能，盡早識別兒童T2DM的早期診斷和早期治療。并發(fā)癥及社會影響502023/10/23２型糖尿病對兒童和青少年有類似成年代謝綜合征的表現(xiàn)：如由高血脂，或高血壓等自兒童青少年時發(fā)生T2DM，將來至青壯年時發(fā)生心血管并發(fā)癥，視網(wǎng)膜病，腎臟病和神經(jīng)病變的危險均將提前。并發(fā)癥及社會影響512023/10/23T2DM反映出的社會問題和社會形象較多的影響有：肥胖、生活方式、飲食習(xí)慣、不運動等因素，將會與T2DM形成惡性循環(huán)，加劇社會的健康問題，社會應(yīng)重視對兒童青少年T2DM的分預(yù)防和治療情況。并發(fā)癥及社會影響522023/10/23T2DM發(fā)生并發(fā)癥的因素有：高血糖、高血壓、血脂紊亂、肥胖、吸煙；還有不清楚的與性別、種族和遺傳的問題傳等。兒童青少年發(fā)生T2DM隨后即將在成年喪失勞動生產(chǎn)力。這些是T2DM長期的嚴重問題比T1DM更為嚴重的原因?？偨Y(jié)T2DM組要注意的問題532023/10/23對兒童的診斷T2DM必須要確實，有時容