2016年臨床路徑工作管理實施計劃方案

./專業(yè)資料臨床路徑管理實施方案為進一步規(guī)范我院臨床路徑管理,結(jié)合我院臨床路徑試點管理工作經(jīng)驗和各科室的實際情況,現(xiàn)對我院臨床路徑管理方案進行了調(diào)整,調(diào)整方案如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)為加強組織領(lǐng)導(dǎo),成立我院臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組,各病區(qū)成立臨床路徑實施小組,制訂并完善相關(guān)工作職責(zé)。〔一臨床路徑管理委員會人員名單及職責(zé)主任：副主任：成員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科,由同志擔任辦公室主任,任秘書并負責(zé)臨床路徑管理委員會日常工作。臨床路徑管理委員會人員職責(zé)：1.建立臨床路徑管理模式,制定臨床路徑有關(guān)制度、規(guī)定；指導(dǎo)臨床路徑診療方案的確定和專業(yè)、病種的選擇,檢查并批準臨床路徑的實施；2.協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；3.定期召開會議,研究、解決實施過程中遇到的困難；4.審核臨床路徑文本；5.組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；6.審核臨床路徑的評價結(jié)果與改進措施。〔二臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員名單及職責(zé)主任：副主任：成員：辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科,由同志擔任辦公室主任,任秘書并負責(zé)臨床路徑指導(dǎo)評價小組日常工作。臨床路徑指導(dǎo)評價小組人員職責(zé)：1.對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；2.制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；3.對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；4.根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施?！踩鞑^(qū)成立臨床路徑實施小組,實施小組由臨床科室主任任組長,本病區(qū)醫(yī)療、護理和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組履行以下職責(zé)1.負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；2.負責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議,會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3.結(jié)合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議；4.參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析,并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整?！菜膶嵤┬〗M設(shè)立個案管理員,由臨床科室具有主治醫(yī)師或以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔任。個案管理員履行以下職責(zé)1.負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；2.牽頭臨床路徑文本的起草工作；3.指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施,指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異,加強與患者的溝通；4.根據(jù)臨床路徑實施情況,定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議,并向?qū)嵤┬〗M報告。二、臨床路徑的實施〔一參照衛(wèi)生部臨床路徑表單實施路徑管理。在臨床路徑的實施過程中,對臨床路徑中的內(nèi)容和表格的框架,如治療、檢驗、飲食、活動、護理、健康、教育、出院計劃和變異記錄等方面進行適用性的評估?！捕θ焊鞑^(qū)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)宣傳。對各專業(yè)人員進行培訓(xùn),使醫(yī)、護和其他各科室人員明確各自的角色和職責(zé)。此外,還要向社會、病人和家屬宣傳所開展的服務(wù)的目的和相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)院采取多種形式,宣傳臨床路徑實施的意義和進展情況。在院內(nèi)顯著位置的公示欄等進行公示?！踩R床路徑的實施及完善。我院經(jīng)反復(fù)討論,在原有病種的基礎(chǔ)上進行了適時的調(diào)整,確定了21個專業(yè)62個病種作為我院臨床路徑管理實施病種,并有12個專業(yè)18個病種使用臨床路徑軟件,納入信息化管理。各病區(qū)應(yīng)按照衛(wèi)生部臨床路徑開展各項診療工作,對入徑患者應(yīng)履行告知義務(wù),并在病程及醫(yī)患溝通中詳細記錄,病案首頁中是否進入臨床路徑欄要完整填寫,出院時做好患者及臨床路徑管理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查,并在臨床路徑實施病案登記本中進行登記,同時臨床路徑表單〔軟件管理除外及醫(yī)患溝通記錄均應(yīng)放入所屬病歷中。通過實施可對臨床路徑進行檢驗,找出存在的問題,加以修改,逐步制定出相對完善、合理、切實可行的臨床路徑?！菜膰栏褡袷芈窂綐藴?。對于符合進入臨床路徑標準的病例,其入組率不得低于50%,入組后完成率不得低于70%。同時加強對變異病例的管理,臨床路徑實施小組定期對變異原因進行分析、評估,針對變異發(fā)生較為集中的環(huán)節(jié),分析變異原因,及時發(fā)現(xiàn)和改進問題,逐步完善臨床路徑管理持續(xù)改進體系,力爭臨床路徑實施的變異率≤15%?！参鍖嵤┙Y(jié)果的評估與評價。臨床路徑是由專業(yè)人員為病人提供的、以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費以及提高服務(wù)品質(zhì),是病人獲得最佳的照顧的服務(wù)方法。因此對臨床路徑進行結(jié)果評估和評價時,應(yīng)包括以下項目：1.住院天數(shù)；2.醫(yī)療費用：病人的平均住院費用；3.照顧品質(zhì)/臨床結(jié)果；4.病人/家屬的滿意度；5.工作人員的滿意度；6.平均住院日；7.病人的并發(fā)癥發(fā)生率；8.病人再住院率。〔六追蹤與評價。除了臨床路徑的預(yù)期結(jié)果需要不斷監(jiān)測和評價外,臨床路徑應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)與社會的發(fā)展不斷發(fā)展,因此對某一病種與其臨床路徑也需要進行不斷地追蹤與評價。1.實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù),并上報指導(dǎo)評價小組。指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案,并及時上報指導(dǎo)評價小組。2.臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。3.手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。4.非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。〔七納入信息化管理的12個專業(yè)18個病種的試點病區(qū),醫(yī)護人員應(yīng)嚴格按臨床路徑軟件要求進行管理,醫(yī)務(wù)科對各試點病區(qū)實施情況進行實時監(jiān)控,并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給相關(guān)試點病區(qū)。〔八實施臨床路徑的配套規(guī)定1.規(guī)范臨床抗菌藥物使用。嚴格遵照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《圍手術(shù)期抗菌藥物用藥方案》執(zhí)行,改善抗菌藥物使用不規(guī)范狀況。2.控制院內(nèi)感染。認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定,嚴格控制院內(nèi)感染。3.加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理,實行危重病人日報制、重大手術(shù)審批制。4.使用適宜技術(shù),合理檢查,提高診療水平。5.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程,控制無效住院日。三、實施步驟〔一準備階段〔2016年9月-2016年10月1.征集科室意見,制定臨床路徑2016年實施方案,對全院醫(yī)護人員進行臨床路徑進行宣傳、培訓(xùn)工作。2.各病區(qū)按衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床路徑的相關(guān)通知要求適時調(diào)整病區(qū)臨床路徑實施小組,設(shè)立個案管理員,明確工作重點、組織分工、細化職責(zé),落實各項準備工作。3.篩選確定實施的臨床路徑病種,制定并完善臨床路徑實施考核方案,臨床路徑各項表單〔臨床路徑表單、臨床路徑患者滿意度調(diào)查表、臨床路徑醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查表。4.篩計劃納入信息化管理的27個病種,做好臨床路徑軟件的調(diào)試及試點病區(qū)相關(guān)人員的培訓(xùn)工作?！捕M織實施階段〔2016年10月—2017年9月1.由病區(qū)組織實施本病區(qū)規(guī)定推行病種的臨床路徑。2.各病區(qū)醫(yī)務(wù)人員作好臨床路徑實施的各項記錄。3.各病區(qū)實施小組對臨床路徑變異情況進行討論。4.各病區(qū)實施小組對患者退出臨床路徑進行記錄和分析。5.各病區(qū)實施小組做好患者滿意度調(diào)查及臨床路徑管理的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員滿意度調(diào)查。6.各臨床路徑軟件病區(qū)及時向信息科反映軟件使用中遇到的問題,及時處理和總結(jié)。7.臨床路徑管理委員會辦公室不定期對各病區(qū)進行督導(dǎo)檢查,并將檢查情況納入綜合目標考核?！踩偨Y(jié)、評價階段〔2017年9月-2017年10月醫(yī)院臨床路徑管理委員會組織臨床路徑指導(dǎo)評價小組成員對醫(yī)院對各病區(qū)臨床路徑工作開展情況進行總結(jié)。組織召開臨床路徑試行工作經(jīng)驗交流會,宣傳、推廣好的做法和先進經(jīng)驗。按照醫(yī)院制定的臨床路徑管理考核細則,將各科室臨床路徑實施情況進行檢查、考核和評價工作,并將臨床路徑考核方案納入醫(yī)院的綜合目標考核中,實行獎懲制,年終評選單病種質(zhì)量管理工作先進集體。四、工作要求〔一提高認識,加強領(lǐng)導(dǎo)。各科室要充分認識實施臨床路徑是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的必然要求,是規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本,切實減輕病人就醫(yī)負擔,逐步緩解群眾看病難、看病貴問題的必由之路。要切實加強此項工作的領(lǐng)導(dǎo),創(chuàng)造必要的條件,給予人力、物力、財力上的支持,積極推進試行工作。2016年底達到30-40%的出院患者按照臨床路徑管理,至2017年底,該比例要達到50%?！捕e極穩(wěn)妥,務(wù)求實效。各病區(qū)在臨床路徑實施過程中,要不斷總結(jié)經(jīng)驗,并將有關(guān)情況及時上報醫(yī)院臨床路徑管理委員會。同時,要將此項工作與"進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃"活動相結(jié)合,堅持人性化服務(wù),圍繞著提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改進和完善服務(wù)流程,構(gòu)建適應(yīng)市場經(jīng)濟形勢和醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系?！踩龔娀芾?持續(xù)改進。病種臨床路徑管理實行"檢查、指導(dǎo)、評價"制度。醫(yī)院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)每季度將組織相關(guān)人員對試行工作總結(jié)和評價。及時下發(fā)簡報到各科室?！菜膰栏窨己?確保質(zhì)量。保障患者安全是順利實施臨床路徑工作的前提,醫(yī)院臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組采取有效措施并組織相關(guān)人員對臨床路徑的治療效果動態(tài)監(jiān)測,對開展臨床路徑進行評價,對不按要求開展臨床路徑工作的,實行相關(guān)人員責(zé)任追究制。五、我院本次組織實施臨床路徑病種各病區(qū)應(yīng)按照通知要求開展各項工作,并做好相關(guān)登記。醫(yī)院臨床路徑管理委員會將根據(jù)上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)文件要求及時的對本方案進行修訂和完善。臨床路徑推行專業(yè)及病種目錄病區(qū)專業(yè)病種名稱內(nèi)一病區(qū)消化專業(yè)上消化道出血輕癥急性胰腺炎★反流食管炎肝硬化并發(fā)肝性腦病內(nèi)分泌專業(yè)2型糖尿病內(nèi)二病區(qū)心血管內(nèi)科專業(yè)急性ST段抬高心肌梗死病竇綜合征腎病內(nèi)科專業(yè)急性腎盂腎炎內(nèi)三病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)短暫性腦缺血發(fā)作★癲癇★腦出血頸動脈狹窄內(nèi)四病區(qū)呼吸內(nèi)科專業(yè)社區(qū)獲得性肺炎★慢性支氣管炎支氣管哮喘支氣管擴張結(jié)核性胸膜炎慢性阻塞性肺疾病內(nèi)五病區(qū)腫瘤專業(yè)結(jié)腸癌化療兒科病區(qū)兒科專業(yè)毛細支氣管炎支氣管肺炎★過敏性紫癜輪狀病毒腸炎熱性驚厥外一病區(qū)普外科專業(yè)大隱靜脈曲張★腹股溝疝★結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)腸癌外科治療外二病區(qū)腦外科專業(yè)慢性硬膜下血腫創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫顱內(nèi)動脈瘤高血壓出血的外科治療外三病區(qū)骨科專業(yè)股骨干骨折★股骨頸骨折★鎖骨骨折髕骨骨折內(nèi)固定物取出外四病區(qū)泌尿外科專業(yè)良性前列腺增生癥★輸尿管結(jié)石★睪丸鞘膜積液胸外科專業(yè)食管癌★支氣管肺癌自發(fā)性氣胸婦產(chǎn)病區(qū)婦科專業(yè)子宮平滑肌瘤★子宮腺肌病★卵巢良性腫瘤輸卵管妊娠產(chǎn)科專業(yè)自然臨產(chǎn)陰道分娩計劃性剖宮產(chǎn)皮膚科皮膚病專業(yè)帶狀皰疹★蕁麻疹★尋常型銀屑病眼耳鼻喉口腔皮膚病區(qū)眼科專業(yè)老年性白內(nèi)障★耳鼻喉專業(yè)聲帶息肉★慢性鼻-鼻竇炎突發(fā)性耳聾慢性扁桃體炎口腔專業(yè)腮腺多形性腺瘤中一病區(qū)中醫(yī)骨科專業(yè)單純性胸腰椎骨折腰椎間盤突出癥中醫(yī)治療中二病區(qū)中醫(yī)肛腸專業(yè)肛癰備注：共21個專業(yè)62個病種,★為納入信息化管理的18個病種臨床路徑實施流程及流程圖一、實施流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作,與上級醫(yī)師對住院患者進行臨床路徑的準入評估。2.符合準入標準的,對入徑患者履行告知義務(wù),并在病程及醫(yī)患溝通中記錄,按照臨床路徑確定的診療流程實施診療,根據(jù)手工表單或臨床路徑信息系統(tǒng)中臨床路徑表開具診療項目,向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計劃,并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；3.相關(guān)護理組在為患者及家屬作入院介紹時,向他們介紹其住院期間的診療計劃以及需要給予配合的內(nèi)容；4.經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當天診療服務(wù)完成情況及病情的變化,對當日的變異情況進行分析、處理,并在臨床路徑信息系統(tǒng)中做好記錄；5.醫(yī)師版臨床路徑中的服務(wù)項目完成后,執(zhí)行〔負責(zé)人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。◆進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。◆出現(xiàn)以下情況時,患者應(yīng)當退出臨床路徑：〔1在實施臨床路徑的過程中,患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥,需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；〔2在實施臨床路徑的過程中,患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；〔3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；〔4患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況不適應(yīng)繼續(xù)完成臨床路徑的。二、變異的管理：是臨床路徑管理的重點1.變異的定義：指病人在接受診療服務(wù)的過程中,出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。2.變異的分類：變異有正負之分,負變異是指計劃好的活動沒有進行〔或結(jié)果沒有產(chǎn)生,或推遲完成,如延遲出院、CT檢查延遲；正變異是指計劃好的活動或結(jié)果提前進行或完成,如提前出院、CT檢查提前等。3.按照變異產(chǎn)生的原因分為：疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異,醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異；醫(yī)務(wù)人員造成的變異；病人需求造成的變異,退出五種情況。4.變異的處理的遵循以下步驟〔1記錄醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時將變異情況記錄在變異記錄單或臨床路徑信息系統(tǒng)中；記錄應(yīng)當真實、準確、簡明；經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個案管理員交換意見,共同分析變異原因并制訂處理措施?！?報告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施,并與科室相關(guān)人員交換意見,并提出解決或修正變異的方法?！?討論對于較普通的變異,可以