血?dú)夥治雠c處理

./血?dú)夥治黾疤幚硌獨(dú)夥治鲩喿x要點(diǎn)：1.抓住主要的酸堿兩大派指標(biāo),一定先搞清哪些是最根本的值,那些是派生的值2.抓住基本的氧和二氧化碳的力量對(duì)比PH值是氧和二氧化碳等物質(zhì)一番變化較量〔氣,造成機(jī)體〔血酸堿"兩大派"變化,暫時(shí)達(dá)到某種平衡局面的一種總的數(shù)值體現(xiàn)4.分清基本的呼吸性〔始發(fā)因素和代謝性<始發(fā)>因素每種都分偏酸和偏堿兩種過頭狀態(tài)〔所謂酸中毒堿中毒,所以就又產(chǎn)生了四種基本的血?dú)忸愋汀埠羲?呼堿,代酸,代堿,再混合就產(chǎn)生了什么呼酸并代堿、呼酸并代酸、代酸并呼堿、三重酸堿失衡……所以要先抓住最基本的！血?dú)夥治龅母黜?xiàng)指標(biāo)1、酸堿度<pH>參考值7.35～7.45。7.45屬堿血癥。但pH正常并不能完全排除無酸堿失衡。2、二氧化碳分壓<PCO2>參考值4.65～5.98kPa<35～45mmHg>乘0.03即為H2CO3含量。超出或低于參考值稱高、低碳酸血癥。>50mmHg有抑制呼吸中樞危險(xiǎn)。是判斷各型酸堿中毒主要指標(biāo)。3、二氧化碳總量<TCO2>參考值24～32mmHg,代表血中CO2和HCO3之和,在體內(nèi)受呼吸和代謝二方面影響。代謝性酸中毒時(shí)明顯下降,堿中毒時(shí)明顯上升。4、氧分壓〔PO2參考值10.64～13.3kpa〔80～100mmHg。低于60mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有生命危險(xiǎn)。呼吸衰竭的類型及處理辦法：呼吸衰竭總論一、呼吸衰竭的概念：呼吸衰竭：是指多種疾病引起的肺通氣功能和或換氣功能嚴(yán)重障礙,以致不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留而引起的一系列生理功能和代謝障礙的臨床綜合征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面、靜息、呼吸空氣條件下,動(dòng)脈血氧分壓低于60mmhg,伴或不伴有動(dòng)脈二氧化碳分壓大于50mmhg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于排血量降低等因素。疑問：心內(nèi)解剖分流比如室間隔缺損、房間隔缺損導(dǎo)致的動(dòng)靜脈血液分流,未進(jìn)行氣體交換出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓下降和二氧化碳潴留,可以理解這不是呼吸衰竭的問題；但是原發(fā)排血量降低的因素？這不就是心衰嗎?心衰會(huì)導(dǎo)致PaO2下降嗎？機(jī)制是什么？二、呼吸衰竭的分類：〔一根據(jù)血?dú)夥治龇诸悾鹤钪匾臉?biāo)準(zhǔn)：PaO2<60mmHg〔考試；1、I型呼吸衰竭：由于換氣功能障礙,又稱低氧血癥性呼吸衰竭；標(biāo)準(zhǔn)就是：PaO2<60mmHg,PaCO2正?；蛳陆?；II型呼吸衰竭：由于通氣功能障礙,又稱通氣性呼吸衰竭；標(biāo)準(zhǔn)就是：PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg；即缺氧伴CO2潴留；3、吸氧狀態(tài)：PaO2>60mmHg,PaCO2>50mmHgII型呼吸衰竭；吸氧狀態(tài)：PaO2>60mmHg,PaO2/FiO2<300mmhg呼吸衰竭〔肺損傷；FiO2〔FractionofinspirationO2吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)=〔21+氧流量*4/100〔二根據(jù)病程、起病急驟分急、慢性呼吸衰竭：急性呼吸衰竭：數(shù)秒或數(shù)天發(fā)生,機(jī)體來不及代償,病情危重,需要緊急搶救；慢性呼吸衰竭：多發(fā)生在原有肺部疾病,機(jī)體產(chǎn)生代償反應(yīng),主要是血HCO3-代償性增高。在呼吸衰竭的基礎(chǔ)上,因合并呼吸系統(tǒng)感染、氣道痙攣或并發(fā)氣胸等情況,病情急性加重,在短時(shí)間出現(xiàn)PaO2顯著下降和PaCO2顯著升高,稱為慢性呼吸衰竭急性加重。按發(fā)病部位可分為中樞性呼吸衰竭、周圍神經(jīng)性呼吸衰竭；〔四按發(fā)病機(jī)制分為：通氣性呼吸衰竭、換氣性呼吸衰竭；1、通氣性呼吸衰竭：也稱泵衰竭,主要引起通氣功能衰竭,表現(xiàn)為II型呼吸衰竭；驅(qū)動(dòng)或制約呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞、外周神經(jīng)、神經(jīng)肌肉組織〔神經(jīng)-肌肉接頭和呼吸肌、胸廓統(tǒng)稱為呼吸泵,這些部位病變稱為泵衰竭。2、換氣性呼吸衰竭：也稱肺衰竭,肺組織、氣道阻塞和肺血管病變?cè)斐傻暮粑ソ?稱為肺衰竭。肺組織和肺血管病變常引起換氣功能障礙,表現(xiàn)為I型呼吸衰竭；嚴(yán)重的氣道阻塞性疾病〔如COPD影響通氣功能障礙,造成II型呼吸衰竭。5、氧飽和度<SatO2>參考值3.5kPa<26.6mmHg>。6、實(shí)際碳酸氫根〔AB與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根〔SB實(shí)際碳酸氫根〔AB參考值22～27mmol/L〔為隔絕空氣測(cè)得碳酸氫根標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根〔SB參考值22～27mmol/L〔實(shí)際測(cè)得碳酸氫根AB是體內(nèi)代謝性酸堿失衡重要指標(biāo),在特定條件下計(jì)算出SB也反映代謝因素。二者正常為酸堿內(nèi)穩(wěn)正常。二者皆低為代謝性酸中毒〔未代償二者皆高為代謝性堿中毒〔未代償AB>SB為呼吸性酸中毒AB<SB為呼吸性堿中毒7、剩余堿〔BE參考值—3～+3mmol/L,正值指示增加〔代謝性堿中毒負(fù)值表示降低〔代謝性酸中毒8、陰離子隙〔AG參考值8～16mmol/L,是早期發(fā)現(xiàn)混合性酸堿中毒重要指標(biāo)。判斷酸堿失衡應(yīng)先了解臨床情況,一般根據(jù)pH,PaCO2,BE〔或AB判斷酸堿失衡,根據(jù)PaO2及PaCO2判斷缺氧及通氣情況。pH超出正常范圍提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸堿失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸堿失衡,BE超出正常提示有代謝酸失衡。但血?dú)夂退釅A分析有時(shí)還要結(jié)合其他檢查,結(jié)合臨床動(dòng)態(tài)觀察,才能得到正確判斷。動(dòng)脈血?dú)鈱?shí)例分析——簡易、快速三步診斷法對(duì)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果的正確理解有助于多種疾病的快速識(shí)別和處理,然而,許多醫(yī)生面對(duì)這些結(jié)果常感到困惑。因此,本文提供一個(gè)簡單易記的三步血?dú)夥治龇?使臨床醫(yī)生能快速地評(píng)估和處理病人。一、血?dú)夥治龅娜椒ǖ谝徊剑翰∪耸欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒？第二步：酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性？第三步：如果是呼吸性酸/堿中毒,是單純呼吸因素,還是存在代謝成份？具體方法如下：第一步：看pH值。正常值為7.40±0.05。如果pH≤7.35為酸中毒,≥7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變〔PCO2增加,pH也升高,反之亦然為代謝性,異向改變?yōu)楹粑裕坏谌剑喝绻呛粑缘?再看pH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒,PCO2每改變10mmHg,則pH值反方向改變0.08〔±0.02。例如,如果PCO2是30mmHg〔降低10mmHg,那么pH值應(yīng)該是7.48〔增加0.08；如果PCO2為60mmHg〔增加20mmHg,則pH值應(yīng)為7.24〔降低2×0.08。如果不符合這一比例,表明還存在第二種因素,即代謝因素,這時(shí),第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值,如果實(shí)際pH值低于理論pH值,說明同時(shí)存在有代謝性酸中毒,反之,如果實(shí)際pH值高于理論pH值,則說明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意,根據(jù)公式推算出來的pH值,可以有±0.02的波動(dòng)。二、實(shí)例例1．病人的pH為7.58,PCO2為20mmHg,PO2為110mmHg。第一步：pH值大于7.45,提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變,表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg,pH值應(yīng)升高2×0.08〔±0.02即為7.56±0.02,與實(shí)際pH值相符,因此該病人為單純性呼吸性堿中毒。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性堿中毒。例2．病人的pH為7.16,PCO2為70mmHg,PO2為80mmHg。第一步：pH值小于7.35,提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變,表明為呼吸性；第三步：PCO2增加30mmHg,pH值應(yīng)降低3×0.08〔±0.02即為7.16±0.02,而該病人的實(shí)際pH值恰為7.16。結(jié)論：此病人為單純性呼吸性酸中毒。例3．病人的pH為7.50,PCO2為50mmHg,PO2為100mmHg。第一步：pH值大于7.45,提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變,表明為代謝性；第三步：不用,因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性堿中毒。例4．病人的pH為7.25,PCO2為25mmHg,PO2為90mmHg。第一步：pH值小于7.35,提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值同向改變,表明為代謝性；第三步：不用,因該病人不是呼吸性酸堿平衡紊亂。結(jié)論：此病人為代謝性酸中毒。例5．病人的pH為7.50,PCO2為20mmHg,PO2為75mmHg。第一步：pH值大于7.45,提示為堿中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變,表明為呼吸性；第三步：PCO2降低20mmHg,pH值應(yīng)升高2×0.08〔±0.02即為7.56±0.02,但病人實(shí)際pH值低于此值,說明存在代謝因素,而且代謝因素使病人的pH值偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒。例6．病人的pH為6.80,PCO2為60mmHg,PO2為45mmHg。第一步：pH值小于7.35,提示為酸中毒；第二步：PCO2和pH值異向改變,表明為呼吸性；第三步：PCO2增加20mmHg,pH值應(yīng)降低2×0.08〔±0.02即為7.24±0.02,但病人實(shí)際pH值低于此值,說明存在代謝因素,而且代謝因素使病人的pH值更偏酸。結(jié)論：此病人為原發(fā)性呼吸性酸中毒合并原發(fā)性代謝性酸中毒。三、需要考慮的其他問題全面評(píng)估一個(gè)病人的酸堿平衡狀態(tài)以及確定其代謝紊亂的原因,往往需要?jiǎng)用}血?dú)饨Y(jié)合基礎(chǔ)代謝情況綜合考慮。〔一病人的基礎(chǔ)疾病1．呼吸性酸中毒對(duì)于一個(gè)酸中毒病人,首先要判斷其PCO2是否升高或不象預(yù)計(jì)的那樣低,如果是,則應(yīng)考慮下列原因：氣道梗阻、氣道痙攣、慢性阻塞性肺病〔COPD、哮喘、氣胸、誤吸、肺水腫、肺炎、鎮(zhèn)靜劑過量、麻醉劑過量、CNS腫瘤、或神經(jīng)肌肉疾患。注意！呼吸性酸中毒病人最終肯定有重碳酸鹽〔HCO3的代償,腎臟在12~16小時(shí)內(nèi)即開始潴留HCO3,然而,最大程度的代償需要1周或更長的時(shí)間。呼吸性酸中毒的HCO3代償如下：急性：1mEq的HCO3代償10mmHg的PCO2增加；慢性：3~4mEq的HCO3代償10mmHg的PCO2增加呼吸性酸中毒病人,如果HCO3太高〔超過30mEq,應(yīng)考慮慢性呼吸性酸中毒〔COPD、肌營養(yǎng)不良等或同時(shí)存在原發(fā)性代謝性堿中毒〔嘔吐、脫水、胃管引流。2．呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是惟一能完全代償?shù)乃釅A平衡紊亂,也就是說,只有呼吸性堿中毒病人的pH值可在正常范圍內(nèi)。急性：PCO2每降低10mmHg,pH值升高0.08,HCO3降低2mEq；慢性：pH值開始接近正常,PCO2每降低10mmHg,HCO3降低5mEq。表面上尚好的呼吸性堿中毒病人應(yīng)考慮下列原因：焦慮〔應(yīng)為排除性診斷、阿司匹林過量、敗血癥、發(fā)熱、肺栓塞、和缺氧。3．代謝性酸中毒代謝性酸中毒通常分為2型。第一種類型：未測(cè)定陰離子間隙〔aniongap,AG增高性酸中毒其原因可通過助記符MUDPILES表示：甲醇<methanol>；尿毒癥〔uremia；糖尿病酮癥酸中毒和酒精性酮癥酸中毒〔diabeticketoacidosisandalcoholicketoacidosis；三聚乙醛〔paraldehyde；異煙肼和鐵〔INHandiron；乳酸性酸中毒〔lacticacidosis；乙二醇〔ethyleneglycol和水楊酸鹽〔salicylates。第二種類型：未測(cè)定陰離子間隙正常性酸中毒這是由于酸中毒引起HCO3降低,血氯反應(yīng)性增加,因此,稱為高氯性代謝性酸中毒。此型酸中毒的原因可通過助記符HARDUP來記憶：換氣過度〔hyperventilation；輸酸性液體〔acidinfusion、碳酸酐酶抑制劑〔carbonicanhydraseinhibitors及艾迪生病〔addisondisease；腎小管性酸中毒〔renaltubularacidosis；腹瀉〔diarrhea；輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)〔ureterosigmoidostomy和胰腺瘺或引流〔pancreaticfistulaordrainage。4．代謝性堿中毒通常也分為2型：氯反應(yīng)性和非氯反應(yīng)性。氯反應(yīng)性代謝性堿中毒可通過輸注或口服氯化鈉及補(bǔ)液來糾正,其最常見的原因包括嘔吐、脫水、使用HCO3及利尿劑；而非氯反應(yīng)性代謝性堿中毒通常存在有基礎(chǔ)內(nèi)分泌原因,單純補(bǔ)液〔容量和電解質(zhì)不能糾正,其最常見的原因有Cushing綜合征、使用皮質(zhì)類固醇和高醛固酮血癥。5．混合性酸堿平衡紊亂常見的有以下幾種：〔1原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過量和敗血癥,水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高,而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病,則可能為低血壓〔乳酸酸中毒伴有疼痛〔換氣過度,或?yàn)榻渚破凇矒Q氣過度的酗酒〔酒精性酮癥酸中毒者。〔2陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時(shí)存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者,例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時(shí)存在肺水腫。〔3代謝性酸中毒〔酸中毒間隙增高或正常合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者?！?原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長時(shí)間的換氣過度病人,例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增高。〔二脈氧計(jì)測(cè)定的血氧飽和度通常使用脈氧計(jì)來測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的PO2,如果病人的氧飽和度在80%以上,脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確,誤差在±2%以內(nèi)。脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度,而不是氧分壓。理論上講,脈氧計(jì)測(cè)定的氧飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確,這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定幾乎全部血液的氧飽和度,相反,動(dòng)脈血?dú)馐歉鶕?jù)1~2%的血液——溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來的,而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。然而,脈氧計(jì)也存在局限性。首先,病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn)確感知不同波長光的能力；其次,任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾脈氧計(jì)探頭的處理器；最后,這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法,如果沒有脈搏或脈搏很弱,脈氧計(jì)將無法測(cè)定氧飽和度。1．健康人對(duì)于健康人,脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度,誤差在1~2%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確,而且無創(chuàng)傷性,因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?．貧血貧血病人,只要紅細(xì)胞壓積不低于15%,仍可使用脈氧計(jì)。然而,一旦紅細(xì)胞壓積低于15%,則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%~20%之間,通常也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜頊?zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3．鐮刀狀細(xì)胞貧血對(duì)于這些病人,脈氧計(jì)的誤差在2%~4%,因此,仍優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?．低血壓低血壓時(shí),由于動(dòng)脈搏動(dòng)及血管收縮性下降,可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí)際氧飽和度。休克病人,脈氧計(jì)讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥,但如果讀數(shù)正常,則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5．低體溫低體溫時(shí),由于心排血量及外周血流量減少,降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6．一氧化碳中毒在一氧化碳中毒的情況下,動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽和度值,因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長之一〔660nm處,因此,脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度,實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù),也就是說,一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計(jì),則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好,從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒病人氧飽和度在96~97%以上。對(duì)于疑診一氧化碳中毒者,需要使用復(fù)合血氧計(jì),這種血氧計(jì)至少直接測(cè)定4種波長,即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳,得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7．高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長的光,隨著高鐵血紅蛋白水平的增加,氧飽和度下降,直至85%,以后不管真正的氧飽和度是多少,它都不再改變。8．氰化物中毒氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度,但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此,氰化物中毒時(shí)氧飽和度測(cè)定結(jié)果應(yīng)該正常,即使測(cè)定結(jié)果為100%也是準(zhǔn)確的,但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細(xì)胞呼吸鏈的細(xì)胞色素氧化酶系統(tǒng)中毒,血液中的血紅蛋白雖然完全飽和,但卻沒有氧"卸載"給低氧的組織。9．哮喘大多數(shù)哮喘病人均接受氧療,使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此,這些病人的處理應(yīng)主要根據(jù)臨床評(píng)估及肺功能的測(cè)定〔PEV1或PEFR,對(duì)于中度或重度發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥＞唧w詳情見鏈接：動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒╗第一步]根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性[H+]=24x<PaCO2>/[HCO3-]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致,該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常

記住：即使pH值在正常范圍〔7.35－7.45,也可能存在酸中毒或堿中毒

你需要核對(duì)PaCO2,HCO3-,和陰離子間隙[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？在原發(fā)呼吸障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí),pH值和PaCO2改變方向相同[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下,代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正?！?.35-7.45如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符,很可能存在一種以上的酸堿異常[第五步]計(jì)算陰離子間隙〔如果存在代謝性酸中毒AG=[Na+]-<[Cl-]+[HCO3-]>=12±2

正常的陰離子間隙約為12mEq/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1gm/dL,陰離子間隙"正常值"下降約2.5mEq/L〔例如,血漿白蛋白2.0gm/dL患者約為7mEq/L

如果陰離子間隙增加,在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙●AG升高不能用明顯的原因〔DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭解釋●懷疑中毒

OSM間隙=測(cè)定OSM–<2x[Na+]–血糖/18–BUN/2.8>●OSM間隙應(yīng)當(dāng)<10[第六步]如果陰離子間隙升高,評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]降低的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變〔?AG與[HCO3-]改變〔?[HCO3-]的比值：?AG/?[HCO3-]如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒,此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂●如果?AG/?[HCO3-]2.0,則可能并存代謝性堿中毒

記住患者陰離子間隙的預(yù)期"正常值"非常重要,且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正〔見第五步急診血?dú)夥治龅囊?guī)則與應(yīng)用之基本指標(biāo)和酸堿紊亂性疾病血?dú)夥治鰧?duì)于急診的處理十分重要,同時(shí)血?dú)夥治霰容^復(fù)雜,需要深入掌握血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)及其臨床意義,綜合各種指標(biāo)變化診斷病情。通過此課件的學(xué)習(xí),學(xué)員可以深入了解血?dú)夥治龅母拍?各項(xiàng)分析指標(biāo)的變化機(jī)制、臨床意義以及初步臨床應(yīng)用。急診時(shí)應(yīng)注意幾個(gè)概念：①不是治病救人,而是救人治病。②不能進(jìn)行病情診斷,而是判斷病情的嚴(yán)重情況。③不應(yīng)完全的相信或依賴檢查,而是要結(jié)合病人實(shí)際情況對(duì)病情進(jìn)行分析。④搶救關(guān)鍵需要注意兩個(gè)問題：第一,維持病人的循環(huán),進(jìn)行循環(huán)支持；第二,維持呼吸,進(jìn)行組織供氧。呼吸循環(huán)鏈血液循環(huán)從心臟左心室開始,經(jīng)過動(dòng)脈系統(tǒng)分布全身,經(jīng)過組織的毛細(xì)血管進(jìn)行氧的釋放、營養(yǎng)物質(zhì)的釋放,然后把經(jīng)過組織代謝的一些血液經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心房、右心室。再由右心室排入到肺動(dòng)脈的系統(tǒng),在肺中間進(jìn)行氣體交換,經(jīng)過氣體交換以后,氧合的血再回到左心房,然后再完成下一個(gè)循環(huán)。通常在自然環(huán)境中間,吸入的空氣氧的分壓是150mmHg,二氧化碳分壓僅有0.3mmHg。吸入的氧氣在肺里面進(jìn)行交換,呼出的氧氣分壓約為120mmHg,二氧化碳分壓高達(dá)27mmHg。整個(gè)的循環(huán)過程中肺泡內(nèi)氧分壓是104mmHg,肺泡內(nèi)二氧化碳是40mmHg；靜脈血中氧分壓僅是40mmHg,二氧化碳分壓是45mmHg；動(dòng)脈血中氧分壓是100mmHg,二氧化碳分壓是40mmHg。呼吸循環(huán)鏈見圖。一、血?dú)夥治龌局笜?biāo)1.氧分壓氧分壓通常用PO2表示,是評(píng)價(jià)肺中氧攝取的一個(gè)關(guān)鍵性的指標(biāo)。動(dòng)脈血氧分壓變低時(shí)會(huì)危及細(xì)胞的氧供。氧分壓實(shí)際是一個(gè)很有效的分析指標(biāo),可以幫助我們判斷氧分壓低的原因,如低氧流量值、肺通氣不足、肺過度通氣或通氣灌注不平衡等。僅通過氧分壓無法全面評(píng)估病人的氧合以及組織利用氧的能力,因?yàn)檠鯕獾睦冒ㄑ醯臄z取、氧的轉(zhuǎn)運(yùn)和氧的釋放三個(gè)過程。年輕人、老年人之間的氧分壓有所不同,百分之百吸氧的情況下〔吸氧濃度10～119mmHg年輕人的肺泡的氧分壓是5～15mmHg,老年人的氧分壓是15～25mmHg。PO2/FiO2指氧分壓/吸氧濃度,正常值為100/0.21=480。小于300表示嚴(yán)重氣體交換障礙〔ALI,小于200符合臨床斷ARDS。因此,氧分壓對(duì)氧的評(píng)估是一個(gè)非常重要的指標(biāo)。2.動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)脈氧轉(zhuǎn)運(yùn)能力常用來評(píng)價(jià)肺到組織之間轉(zhuǎn)送氧能力。氧的轉(zhuǎn)運(yùn)取決于血紅蛋白量、氧分壓和氧合血紅蛋白的比例。人體血液中能夠和氧進(jìn)行結(jié)合的血紅蛋白有很多種,最主要的是還原血紅蛋白,此外還有氧合血紅蛋白、碳氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白,硫化血紅蛋白等,后三個(gè)血紅蛋白對(duì)氧的傳輸沒有幫助,但在臨床上有重要的臨床意義。氧飽和度是指結(jié)合氧合血紅蛋白的百分比,與攜帶氧的血紅蛋白的比例呈正比。實(shí)際氧的輸送能力受氧飽和度值和無效血紅蛋白比例的影響。氧飽和度和氧分壓之間的關(guān)系圖見上圖,通常我們把它稱為氧離曲線或者氧解離曲線。氧解離曲線實(shí)際上反映的血紅蛋白攜帶和釋放氧的關(guān)系。圖的橫坐標(biāo)代表氧的分壓,縱坐標(biāo)是血氧飽和度。隨著氧的分壓的增加,氧的飽和度也在增加,但是兩者之間并不是一種線性關(guān)系。臨床上應(yīng)注意壓力和血氧解離曲線的特點(diǎn),氧飽和度不能代替氧分壓的檢測(cè),見圖。影響氧釋放的因素取決于毛細(xì)血管與組織間氧壓差,約束力是血紅蛋白與氧結(jié)合力。氧離曲線隨著壓力或者是蛋白的結(jié)合能力的增加向左移稱為氧離曲線左移。氧離曲線左移說明氧氣和蛋白結(jié)合能力的增加。氧離曲線的右離表明結(jié)合氧的蛋白能力的降低。許多病理情況下會(huì)出現(xiàn)氧離曲線左移或者氧離曲線右移,見下圖。氧利用的應(yīng)用流程圖見下。3.PH動(dòng)脈血?dú)夥治隽硗庖粋€(gè)重要指標(biāo)是pH。pH值是通過對(duì)氫原子濃度進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行表達(dá),pH值的范圍在0～14。通常認(rèn)中性就是pH值為7,pH值越小,酸度越大；pH值越大,堿性越大。血液PH值為6.8～7.8時(shí)生命才可以存活。超過這個(gè)范疇,任何的組織的生命活動(dòng)就會(huì)受到影響。此外有一些特殊情況,如胃液pH值為1～2；尿液是4.5～6；腸液的pH值是7～8。動(dòng)脈血?dú)鈖H值可以判斷酸血癥或堿血癥。正常動(dòng)脈血pH值為7.35～7.45,酸血癥pH值小于7.35,堿血癥pH值大于7.45。酸堿平衡的穩(wěn)定可以使酶的系統(tǒng)、神經(jīng)信號(hào)系統(tǒng)以及電解質(zhì)達(dá)到一種平衡狀態(tài)。正常情況,人體通過3個(gè)方面維護(hù)酸堿平衡：第一,化學(xué)的緩沖；第二,呼吸的調(diào)節(jié),呼吸系統(tǒng)通過二氧化碳的調(diào)節(jié)來維持酸堿平衡；第三,通過腎臟調(diào)節(jié)維持酸堿平衡。人體的代謝過程中間,不斷地產(chǎn)生或代謝出酸性產(chǎn)物?？蓳]發(fā)性酸通過食物產(chǎn)生二氧化碳,加上水和能量形成；不揮發(fā)的酸由食物直接產(chǎn)生,如乳酸、酮酸、磷酸、硫酸以及尿酸等。碳酸-碳酸氫鹽是非常重要的血液pH值緩沖系統(tǒng),緩沖系統(tǒng)組分的變化反應(yīng)血液的酸堿紊亂。緩沖的意義是緩解氫離子的變化。