中心靜脈穿刺操作指南及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

中心靜脈穿刺置管測壓技術(shù)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、基本知識(shí)中心靜脈壓（）是衡量左右心排出回心血的能力和判斷有效循環(huán)血容量的指標(biāo)，現(xiàn)臨床上已廣泛應(yīng)用。主要適應(yīng)于以下情況：1）體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)2）估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)3）嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救4）需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療5）研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用6）經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器禁忌癥：1）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下穿刺；2）局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；3）血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺。并發(fā)癥：血腫、氣胸、心律失常、心包填塞、血胸、水胸、空氣栓塞和感染。二、基本操作指導(dǎo)目前多采用經(jīng)皮穿刺的方法放置導(dǎo)管至中心靜脈部位。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，在某些特殊情況下也可用貴要靜脈或股靜脈。1．鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣，成人長約 4前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與內(nèi)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。通常多選用右側(cè)鎖骨下靜脈作為穿刺置管用。穿刺進(jìn)路有鎖骨上路和鎖骨下路兩種。⑴鎖骨上路病人取仰臥頭低位，右肩部墊高，頭偏向?qū)?cè)，使鎖骨上窩顯露出來。在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約 處進(jìn)針，針與身體正中線或與鎖骨成45°角，與冠狀面保持水平或稍向前1°5，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，直到有暗紅色血為止。經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)便可送管入靜脈。送管方法有兩種：①外套管直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號(hào)的外套管針（成人號(hào)，兒童號(hào)）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后再向前推進(jìn)5而后退出針芯，將注射器接在外套管上回抽有靜脈血時(shí)，可緩慢旋轉(zhuǎn)向前送入；如回抽無回血，可緩慢后撤同時(shí)回抽，當(dāng)抽到回血時(shí)即停止后撤，經(jīng)反復(fù)測試確定在靜脈腔內(nèi)再慢慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管向前送入。②鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選用適當(dāng)?shù)慕饘俅┐提樇跋鄳?yīng)型號(hào)的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入。如果導(dǎo)管較軟可先用相應(yīng)型號(hào)的擴(kuò)張器沿鋼絲送入靜脈內(nèi)（送擴(kuò)張器前先用尖刀片將皮膚針眼擴(kuò)大），而后撤出擴(kuò)張器，再將導(dǎo)管沿鋼絲送入靜脈。導(dǎo)管送入的長度據(jù)病人的具體情況而定，一般即可。退出引導(dǎo)鋼絲用縫線將導(dǎo)管固定在皮膚上，再用皮膚保護(hù)膜加固。用縫針固定時(shí)下針的方向應(yīng)與導(dǎo)管平行，不可橫跨導(dǎo)管以免將導(dǎo)管扎破。鎖骨上路進(jìn)針在穿刺過程中，針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)，所以較鎖骨下進(jìn)路為安全。此進(jìn)路不經(jīng)過肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，到位率比鎖骨下路高。也可以經(jīng)此路放置導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管或心內(nèi)膜起搏器。⑵鎖骨下路病人取仰臥位，右上肢垂于體側(cè)，略向上提肩，使鎖骨與第一肋間的間隙張開便于進(jìn)針。右肩部可略墊高（也可不墊），頭低位約15~°3，從鎖骨中內(nèi)的交界處，鎖骨下緣約（相當(dāng)于第二肋骨上緣）進(jìn)針。針尖指向胸骨上窩，針體與胸壁皮膚的夾角小于1°0，緊靠胸鎖內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織所引起的氣胸。在進(jìn)針的過程中，邊進(jìn)邊輕輕回抽，當(dāng)有暗紅色血液時(shí)停止前進(jìn)，并反復(fù)測試其通暢情況，確定在靜脈腔內(nèi)時(shí)便可置導(dǎo)管。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)仍無回血時(shí)，不可再向前推進(jìn)，以免損傷鎖骨下動(dòng)脈。此時(shí)應(yīng)徐徐向后退針并邊退邊抽，往往在撤針過程中抽到回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤到皮下而后改變方向（針尖在深部時(shí)不可改變方向，以免擴(kuò)大血管的損傷）使針尖指向甲狀軟骨以同樣方法徐徐前進(jìn)，往往可以成功。送導(dǎo)管的方法基本上與鎖骨上路相同，但由于此進(jìn)路要通過肋間隙，用外套管針時(shí)往往送套管時(shí)較困難，阻力較大，常需要借助鋼絲引導(dǎo)。另外此進(jìn)路穿刺過深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的可能。如果針干與胸部皮膚角度過大有穿破胸腔和肺組織的可能。值得特別提出的是鎖骨下進(jìn)路置管到位率較低，導(dǎo)管可進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)無名靜脈。據(jù)觀察此進(jìn)路的到位率小兒為32.，3成%人為84。%心臟手術(shù)時(shí)撐開胸骨時(shí)可能影響導(dǎo)管的位置。2．頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌前沿內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處于鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，再下行與對(duì)側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。成人頸內(nèi)靜脈較粗大，易于被穿中。右側(cè)無胸導(dǎo)管而且右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈段幾乎為一直線，右側(cè)胸膜頂較左側(cè)為低，故臨床上常選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，尤其是放置 導(dǎo)管更為方便。頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向根據(jù)個(gè)人的習(xí)慣各有不同，一般根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分別在胸鎖乳突肌的前、中、后三個(gè)部位進(jìn)針。⑴前路病人仰臥頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。操作者以左手食指和中指在中線旁開，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的 處進(jìn)針，針干與皮膚成°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/交3界處前進(jìn)。常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。⑵中路在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約 5進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果試穿未成功，將針尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸鎖乳突肌鎖骨頭以內(nèi)的后緣，常能成功。若遇肥胖、短頸或小兒，全麻后胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，定點(diǎn)會(huì)有一些困難。此時(shí)可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志（此切跡就是胸鎖乳突肌鎖骨頭的附著點(diǎn)）頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)以左手拇指按壓，以確認(rèn)此切跡，在其上方約 處進(jìn)針（此處進(jìn)針又稱為低位進(jìn)針點(diǎn)），針干與中線平行，針尖指向足端，一般進(jìn)針 即可進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。若未成功再將針退至皮下，略向外側(cè)偏斜進(jìn)針?？沙晒?。⑶后路在胸鎖乳突肌的后緣中下的交點(diǎn)或在鎖骨上緣 處作為進(jìn)針點(diǎn)，在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏向外側(cè)，穿刺時(shí)面部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨上窩方向前進(jìn)。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。以上三種進(jìn)針點(diǎn)一般以中路為多，因?yàn)榇它c(diǎn)可以直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開頸總動(dòng)脈，故誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較教少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿中率較高。此外應(yīng)指出，由于頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈相距很近，為避免誤傷動(dòng)脈在正式穿刺前必須先用細(xì)針試穿，以確定穿刺的角度和深度，而后再正式進(jìn)行穿刺。穿刺成功后。置入導(dǎo)管的方法與鎖骨下靜脈相同。3．股靜脈股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，穿刺時(shí)以左手的食指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在其內(nèi)側(cè)約 處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚成0,一般較易成功，置管方法與鎖骨下靜脈相同。但由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓。如果從針腔內(nèi)送入較長的導(dǎo)管可達(dá)到中心靜脈，但導(dǎo)管在血管內(nèi)行程較長，留置時(shí)間久，難免引起血栓性靜脈炎。現(xiàn)已很少采用，除非在某些特殊病情如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加綜合征時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)及早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。4．貴要靜脈一般不用此途徑，在巨大升主動(dòng)脈瘤不宜用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈時(shí)（以免誤傷動(dòng)脈瘤）選用。但由于該靜脈較細(xì)，路途彎曲，故送管困難。必須用一種特殊的穿刺針 該導(dǎo)管長，外徑約7內(nèi)徑1管腔內(nèi)有彈性鋼絲芯卷成盤形裝于可轉(zhuǎn)動(dòng)的塑料匣內(nèi)，穿刺針頭長1外徑1內(nèi)徑8當(dāng)穿中貴要靜脈后將該導(dǎo)管由穿刺針腔內(nèi)送入靜脈，并以順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)塑料匣，將導(dǎo)管送至中心靜脈后退出穿刺針，抽出導(dǎo)管內(nèi)鋼絲局部包扎固定，并與測壓裝置連接。三、注意事項(xiàng)1加.強(qiáng)與病人的溝通與交流，講明穿刺利弊及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，取得病人及家屬的理解和認(rèn)可。2．用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時(shí)無明顯阻力，否則會(huì)由于套管針通過堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開造成穿刺失敗。3．正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí)可緩慢退針，邊退邊抽往往可抽得回血。4．應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，不可強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率高而進(jìn)行反復(fù)穿刺，這樣可造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。5．穿刺過程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增加血管的損傷。6．穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。7．固定導(dǎo)管時(shí)，縫針的方向一定要與導(dǎo)管的走向平行，且不可橫跨導(dǎo)管，以免在皮下穿破導(dǎo)管。

中心靜脈穿刺技術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)姓名：得分： 考核時(shí)間：項(xiàng)目 內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分適應(yīng)癥分.體外循環(huán)下各種心血管手術(shù)口述漏一項(xiàng)扣分.估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)口述漏一項(xiàng)扣分嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救口述漏一項(xiàng)扣分需長期高營養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈抗生素治療口述漏一項(xiàng)扣分研究某些麻醉藥或其他治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用口述漏一項(xiàng)扣分經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器口述漏一項(xiàng)扣分松禁忌證分凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下穿刺口述漏一項(xiàng)扣分.周圍皮膚炎癥以及中心靜脈血栓形成?？谑雎┮豁?xiàng)扣分血?dú)庑夭∪吮苊庑蓄i內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺?？谑雎┮豁?xiàng)扣分術(shù)前準(zhǔn)備分.解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭取清醒病人配合。未與患者或家屬溝通叩分，溝通不佳，酌情扣分.如果部位需要，可先行局部備皮。選股靜脈未備皮，扣分.器械準(zhǔn)備清潔盤，中心靜脈穿刺包；.％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液。測壓裝置。漏一項(xiàng)扣分，扣完為止操作方法分首選右頸內(nèi)動(dòng)脈，其次為鎖骨下靜脈、股靜脈。口述漏一項(xiàng)扣分穿刺用具：多采用一次性中心靜脈穿刺包口述漏一項(xiàng)扣分以頸內(nèi)靜脈穿刺為例：）病人仰臥側(cè)頭，頭低腳高位體位不當(dāng)扣分）戴好帽子口罩，消毒鋪巾，清醒病人可在頸動(dòng)脈搏動(dòng)表面你選擇穿刺點(diǎn)處用少量局部麻醉藥浸潤麻醉。未戴口罩帽子扣分未洗手扣分未消毒鋪巾扣分）術(shù)者立于病人穿刺側(cè)，戴無菌手套，用左手示指、中指摸清頸動(dòng)脈搏動(dòng)，右手持穿刺針，針未戴手套或手消毒扣分

干與皮膚呈 度角，從動(dòng)脈搏動(dòng)外側(cè)約刺入回抽有暗紅血液流出。定位欠佳，多次定位扣分反復(fù)穿刺扣分置管失敗扣分據(jù)熟練程度適當(dāng)叩分）固定好穿刺針，依次置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張器，中心靜脈導(dǎo)管，妥善固定，留置深度頸內(nèi)約，鎖骨下 據(jù)熟練程度適當(dāng)叩分）穿刺過程順利，操作流暢形成血腫扣分，誤穿動(dòng)脈扣分注意事項(xiàng)分講明穿刺利弊及可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，取得病人及家屬的理解和認(rèn)可。口述漏一項(xiàng)扣分用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要足夠大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織時(shí)無明顯阻力，否則會(huì)由于套通過堅(jiān)韌的皮膚時(shí)引起套管口的裂開造成穿刺失敗?？谑雎┮豁?xiàng)扣分穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的