肺栓塞病例匯報課件

病例匯報

心內(nèi)三科陳普文指導老師嚴俊儒主任肺栓塞病例匯報基本情況患者林XX，女，57歲，務農(nóng)肺栓塞病例匯報主訴反復發(fā)作性暈厥4天肺栓塞病例匯報現(xiàn)病史4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)胸悶、大汗，繼而暈厥，1-2分鐘后清醒，不能回憶暈厥時情況。期間癥狀反復發(fā)作，1天前，患者再次暈厥后出現(xiàn)心率、呼吸減慢，并嘔吐約350ml胃內(nèi)容物，予心肺復蘇后轉(zhuǎn)入我院。肺栓塞病例匯報查體T36.6℃BP60/33mmHgR20次/分P95次/分SpO290%（高流量吸氧下，8L/min） 神清，急性面容，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心界不大，心音可，律齊，HR95次/分，P2>A2，

未及病理性雜音。腹部查體未見異常。雙下肢無水腫，右膝關(guān)節(jié)處有一約10cm傷口，已縫合，未拆線。肺栓塞病例匯報既往史10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史，平素體健，否認冠心病、糖尿病、高血壓病等病史。肺栓塞病例匯報思考患者以反復暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些疾病引起？輔助檢查？肺栓塞病例匯報暈厥鑒別診斷

體位性心律失常心肺器質(zhì)病變*血管迷走神經(jīng)性頸動脈竇反射異常咳嗽排尿后藥物誘發(fā)腎衰緩慢性病竇房室傳導快速性室速室上速長QT間期綜合征

主動脈瓣狹窄肥厚梗阻性心肌病肺動脈高壓肺栓塞ACS腦血管病變神經(jīng)介導不明原因=18%56%2%20%3%<1%AlboniP,etal.JACC2001;37:1921-1928腦血管竊流綜合征一過性腦缺血腦缺氧癲癇腦血管意外肺栓塞病例匯報回顧病歷資料癥狀暈厥查體BP60/33mmHg，SpO290%（高流量吸氧下），頸靜脈充盈，P2>A2，右膝關(guān)節(jié)傷口。既往10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史肺栓塞病例匯報

不明原因暈厥，制動史

懷疑肺栓塞

肺栓塞病例匯報肺栓塞臨床可能性測評表（Wells評分）此患者為4.5分，中度懷疑

肺栓塞病例匯報初步診斷

暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？肺栓塞病例匯報下一步檢查肺栓塞？血氣、ECG、CTA、D-Dimer、

心臟+雙下肢靜脈彩超ACS?cTnI、ECG心律失常？ECG、Holter三大常規(guī)、生化等檢查肺栓塞病例匯報輔查（一）cTnI0.45ug/l血氣PH7.362PaO252mmHg，PaCO233mmHg，HCO3－21mmol/LD-Dimer3341μg/L大便OB2+ECG竇性心律，RBBB肺栓塞病例匯報輔查（二）CTA1右肺動脈主干及雙側(cè)下肺動脈肺栓塞，以左下肺栓塞明顯2左肺下葉少許炎癥3雙側(cè)胸腔積液伴左側(cè)胸廓少許胸膜粘連肺栓塞病例匯報輔查（三）心臟彩超

左室舒張功能輕度減低。三尖瓣返流，肺動脈高壓（65mmHg）。EF52%。雙下肢靜脈彩超：1.右側(cè)股總靜脈血栓形成（不完全型）2.右側(cè)脛后靜脈血栓形成并不完全性阻塞肺栓塞病例匯報修正診斷1.肺栓塞2.深靜脈血栓形成3.應激性潰瘍肺栓塞病例匯報治療策略對肺栓塞患者危險評估TorbickiA,PerrierA,KonstantinidesSV,etal.Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism:TheTaskForcefortheDiagnosisandManagementofAcutePulmonaryEmbolismoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ,2008,29:2276-2315.肺栓塞病例匯報治療方案討論（一）高危肺栓塞患者應及時溶栓溶栓的時間窗為禁忌癥癥狀出現(xiàn)48h癥狀出現(xiàn)6-14d肺栓塞病例匯報治療方案討論（二）溶栓禁忌癥肺栓塞病例匯報治療方案討論（三）

高危肺栓塞患者除非有溶栓絕對禁忌癥，否則均應溶栓治療對于立即危及生命的絕對禁忌應視為相對禁忌肺栓塞病例匯報治療方案討論（四）

常用溶栓方法肺栓塞病例匯報治療方案討論（五）

肺栓塞病例匯報轉(zhuǎn)歸1.血流動力學穩(wěn)定2.低氧糾正98mmHg317mmHg（氧合指數(shù)）3.復查CTA可見右肺動脈主干血運恢復4.跟蹤復查大便潛血均為陰性肺栓塞病例匯報總結(jié)PTE與DVT的關(guān)系肺栓塞病例匯報

約50%近端DVT并發(fā)PTE1

80-90%的PTE存在DVT21.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908栓子遷移血栓DVT和PTE之間密切相關(guān)靜脈血栓栓塞癥——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)肺栓塞病例匯報國家發(fā)病人口亞洲的PTE發(fā)病率中國3,103,8631,298,847,624印度2,545,2051,065,070,607日本304,288127,333,002香港16,3816,855,125歐洲的PTE發(fā)病率比利時24,72910,348,276法國144,39660,424,213德國196,97082,424,609pulmonaryembolism/stats-country.htm流行病學情況肺栓塞病例匯報流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67％假陽性率63％正確診斷率9％國內(nèi)一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%）國外報道本病生前診斷率不到50%國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。肺栓塞病例匯報靜脈血栓形成的危險因素原發(fā)性危險因素凝血酶原基因突變抗凝血酶缺乏蛋白C、S缺乏XII因子缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異?？沽字贵w綜合征高同型半胱氨酸血癥肺栓塞病例匯報靜脈血栓形成的危險因素肺栓塞病例匯報

靜脈血栓形成三大因素肺栓塞病例匯報病理生理基礎(chǔ)肺栓塞病例匯報癥狀

——非特異性

呼吸困難

/氣促/勞力性氣促

胸痛

咯血暈厥休克----肘靜脈壓監(jiān)測的重要性煩躁不安、驚恐其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等肺栓塞病例匯報體征呼吸/肺部體征呼吸頻率增加紫紺細濕羅音，哮鳴音胸膜炎/胸水的體征胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間血性胸水時提示肺梗塞肺野血管雜音肺實變/肺不張征肺栓塞病例匯報心血管