丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉下行單肺通氣的臨床觀察

丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉下行單肺通氣的臨床觀察前言單肺通氣（OLV）技術(shù)是現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)的重要組成部分，靜吸復(fù)合麻醉方法作為單肺通氣技術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法，其中常用的吸入麻醉藥均對低氧性肺血管收縮（HPV）有不同的抑制作用，使肺通氣／血流（V／Q）比值失調(diào)加重，肺內(nèi)分流（Qs／Qt）增加，而丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉可使OLV下Qs／Qt減小，但其對呼吸、循環(huán)和應(yīng)激的影響與靜吸復(fù)合麻醉相比還有待進一步研究。實驗對象與方法擇期開胸手術(shù)患者36例，男18例，女18例，年齡：18～65歲，體重：50～80kg。ASAⅠ或Ⅱ級。隨機分成兩組，每組18例，對照組（Ⅰ組）和實驗組（Ⅱ組）。所有患者術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、咪達唑侖5mg，入手術(shù)室后開放兩條靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液5～10ml／（kg·h），在患者開胸側(cè)上肢行橈動脈穿刺。連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO₂）、心電圖（ECG）、麻醉深度指數(shù)（CSI）、呼氣末二氧化碳分壓(P_ETCO₂)和最低肺泡有效濃度（MAC）。Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)采用靜注芬太尼3μg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg和琥珀膽堿1.5mg／kg后氣管插管，麻醉維持以吸入1％～2.5％異氟烷、50％N₂O（單肺通氣時停止吸入N₂O）、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min）和間斷靜注維庫溴銨0.02～0.03mg／kg。Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)采用血漿靶控丙泊酚2～4μg／ml、靜注瑞芬太尼2μg／kg和琥珀膽堿1.5mg／kg后插管，麻醉維持血漿靶控丙泊酚1～3μg／ml、持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.25μg／（kg·min）和間斷靜注維庫溴銨0.02～0.03mg／kg。兩組均采用定容模式機械通氣，呼吸頻率（RR）12～17次／min，潮氣量（VT）6～10ml／kg，吸呼比（I：E）1：1.5～2。維持CSI值在38～60之間，P_ETCO₂在35～45mmHg之間，MAP的波動幅度≤20％基礎(chǔ)值。分別在麻醉前（T₀）、手術(shù)切皮前5min（T₁）、手術(shù)切皮后5min（T₂）、手術(shù)切皮后（單肺通氣期間）30min（T₃）和手術(shù)完畢前10min（T₄）采橈動脈血3ml，進行血氣分析并測定皮質(zhì)醇（Cort）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）、胰島素（INS）和白細胞介素-6（IL-6）濃度。結(jié)果兩組患者麻醉前一般情況比較：年齡、性別、體重、左開胸／右開胸等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。麻醉后同時間段組間比較：SpO₂在T₃Ⅱ組比Ⅰ組高（P＜0.05），PaO₂在T₁、T₂和T₄Ⅱ組比Ⅰ組高（P＜0.01），SBP在T₁Ⅱ組比Ⅰ組低P＜0.01，DBP在T₁和HR在T₁、T₄Ⅱ組比Ⅰ組低（P＜0.05），Cort在T₃和T₄Ⅱ組比Ⅰ組低（P＜0.01和P＜0.05），AⅡ在T₄Ⅱ組比Ⅰ組低（P＜0.05），IL-6在T₁、T₂和T₄Ⅱ組比Ⅰ組低（P＜0.01）。討論單肺通氣（OLV）和手術(shù)刺激均可產(chǎn)生相應(yīng)的生理變化。許多吸入麻醉藥（氨氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷）均抑制HPV，使V／Q比值失調(diào)加重和Qs／Qt增加。丙泊酚不抑制HPV且對肺有保護作用；麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼選擇性作用于μ受體，具有起效快，消除快，血液與效應(yīng)室平衡時間短，正由于其獨特的藥代動力學(xué)及藥效動力學(xué)特性而適合持續(xù)輸注給藥，二藥復(fù)合臨床應(yīng)用逐漸增多，但在OLV中報道甚少。本研究采用使CSI值在38～60之間、P_ETCO₂在35～45mmHg之間、MAP的波動幅度≤20％基礎(chǔ)值。通過臨床觀察，Ⅱ組氧合情況比Ⅰ組好，呼吸系統(tǒng)維持較為平穩(wěn)，這可能與丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉下行OLV對HPV影響小，Qs／Qt較少有關(guān)；血壓和心率等血流動力學(xué)指標可間接反映機體對傷害性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果顯示Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)與蘇醒時血流動力學(xué)指標比Ⅰ組平穩(wěn)，因此間接地反映了Ⅱ組較好地抑制氣管插管和蘇醒前的應(yīng)激反應(yīng)；應(yīng)激激素Cort、AⅡ、INS和細胞因子IL-6在不同方面直接反映了人體對外界刺激發(fā)生的應(yīng)激反應(yīng)，結(jié)果中Ⅱ組多個時間段Cort、AⅡ和IL-6與Ⅰ組比較P＜0.01