機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征

機(jī)械通氣的目的和應(yīng)用指征機(jī)械通氣時(shí)工作的目標(biāo)保證和維持適當(dāng)?shù)臍怏w交換盡可能減小肺損傷的危險(xiǎn)減小病人的呼吸功盡可能使得病人的痛苦減少理想的呼吸狀態(tài)理想呼吸的界定:

呼吸機(jī)與病人自主吸氣和呼氣同步

盡可能在低氣道壓下維持適當(dāng)及恒定的潮氣量和分鐘通氣量

對(duì)肺的力學(xué)變化和病人的需求迅速反應(yīng)

保證最低的呼吸作功機(jī)械通氣可以糾正急性呼吸性酸中毒糾正低氧血癥緩解呼吸肌疲勞防止肺不張為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障穩(wěn)定胸壁機(jī)械通氣的生理學(xué)作用提供一定水平的分鐘通氣量以改善肺泡通氣；機(jī)械通氣的生理學(xué)作用改善氧合；

提供吸氣末壓（平臺(tái)壓）呼氣末正壓（PEEP）以增加吸氣末肺容積（EILV）和呼氣末肺容積（EELV）；機(jī)械通氣的生理學(xué)作用對(duì)氣道阻力較高和順應(yīng)性較低者，機(jī)械通氣可降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞。應(yīng)用機(jī)械通氣可達(dá)到以下臨床目的1 糾正急性呼吸性酸中毒通過(guò)改善肺泡通氣使PaCO2

和pH得以改善。通常應(yīng)使PaCO2

和pH維持在正常水平。對(duì)于慢性呼吸衰竭急性加重者（如COPD）應(yīng)達(dá)到緩解期水平。對(duì)有發(fā)生氣壓傷較高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)適當(dāng)降低通氣支持水平。2 糾正低氧血癥通過(guò)改善肺泡通氣、提高吸入氧濃度、增加肺容積和減少呼吸功耗等手段以糾正低氧血癥。PaO2>60mmHg或SaO2>90%為機(jī)械通氣改善氧合的基本目標(biāo)。由于動(dòng)脈氧含量（CaO2）與PaO2和血紅蛋白（HB）有關(guān)，而氧輸送量（DO2）不但與CaO2有關(guān)，還與心輸出量有關(guān)，因此，為了改善組織缺氧應(yīng)考慮上述因素對(duì)DO2的影響。3 降低呼吸功耗：由于氣道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低和內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）的出現(xiàn)，呼吸功耗顯著增加，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌疲勞。對(duì)這類(lèi)患者適時(shí)地使用機(jī)械通氣可以減少呼吸肌做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞的目的。4 防止肺不張：對(duì)于可能出現(xiàn)肺膨脹不全的患者（如術(shù)后胸腹活動(dòng)受限、神經(jīng)肌肉疾病等），機(jī)械通氣可通過(guò)增加肺容積而預(yù)防和治療肺不張。5 為安全使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障對(duì)于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手術(shù)或某些特殊操作者，呼吸機(jī)可為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑提供通氣保障。6 穩(wěn)定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸等），由于胸壁完整性受到破壞，通氣功能?chē)?yán)重受損，此時(shí)機(jī)械通氣可通過(guò)機(jī)械性的擴(kuò)張使胸壁穩(wěn)定，以保證充分的通氣。應(yīng)用指征在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)，應(yīng)使用機(jī)械通氣。如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重低氧和CO2潴留而出現(xiàn)多臟器功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣

經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；

意識(shí)障礙；

呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率>35~40次/分或<6~8次/分，呼吸節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；

血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和/或氧合障礙：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧療后仍<50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降。機(jī)械通氣時(shí)可使病情加重如氣胸及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺等，出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等），同時(shí)不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣。ARDS機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇ARDS病人經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。ARDS病人呼吸功明顯增加，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，早期氣管插管機(jī)械通氣可降低呼吸功，改善呼吸困難。ARDS機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇雖然目前缺乏RCT研究評(píng)估早期氣管插管對(duì)ARDS的治療意義，但一般認(rèn)為，氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣能更有效的改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效的改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）

AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者思考機(jī)械通氣只是一種臟器功能的支持手段，其臨床價(jià)值在于為診治導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)原發(fā)病本身并無(wú)治療作用。思考對(duì)于導(dǎo)致呼吸