檢驗(yàn)科運(yùn)用PDCA循環(huán)降低檢驗(yàn)標(biāo)本的丟失率和不合格率

降低檢驗(yàn)標(biāo)本的丟失率和不合格率主題選定：20XX年2月5日，檢驗(yàn)科接到病區(qū)護(hù)士投訴：2床病人任某某，2月1日采血的乙肝三系化驗(yàn)單未收到。我科仔細(xì)查找2月1日至5日的所有標(biāo)本，未發(fā)現(xiàn)該標(biāo)本。但是病區(qū)護(hù)士堅(jiān)持已經(jīng)采血并由工人送至我科。這并非臨床對(duì)標(biāo)本丟失的第一起投訴，但由于其牽涉的部門人員多，最后責(zé)任很難確定。分析前標(biāo)本的質(zhì)量和安全是保證檢驗(yàn)結(jié)果正確的前提和基礎(chǔ)，是追逐檢驗(yàn)質(zhì)量目標(biāo)的重要用力點(diǎn)，它造成的誤差會(huì)干擾醫(yī)療決策，甚至引起糾紛。分析前階段是指按照時(shí)間順序，從臨床醫(yī)生開(kāi)出檢驗(yàn)醫(yī)囑到分析檢驗(yàn)程序啟動(dòng)前的整個(gè)過(guò)程，包括檢驗(yàn)醫(yī)囑申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本釆集、標(biāo)本運(yùn)送到實(shí)驗(yàn)室以及在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行傳輸、離心、編號(hào)、分樣、儲(chǔ)存等。由于分析前標(biāo)本管理涉及多部門、多人員且缺乏統(tǒng)一監(jiān)管，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)易發(fā)生推諉，責(zé)任難以確定，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的最薄弱環(huán)節(jié)。在分析誤差中，分析前因素占71%。臨床反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果中，有50%~80%的報(bào)告最終可溯源到標(biāo)本不符合要求?，F(xiàn)況把握與原因分析：檢驗(yàn)科梳理分析前流程時(shí)發(fā)現(xiàn)，三個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)均無(wú)電子或手寫記錄，它們是“護(hù)理人員完成標(biāo)本采集”“護(hù)理人員與標(biāo)本運(yùn)送護(hù)工交接”“護(hù)工與檢驗(yàn)科接收人員交接”。正因?yàn)槿绱?，查找?biāo)本也有一定的難度，再就是，釆集標(biāo)本的放置、運(yùn)送、保存制度不完善；檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后采用手工編號(hào)，各專業(yè)組各自為政.沒(méi)有專門部門統(tǒng)一管理和監(jiān)控標(biāo)本，檢驗(yàn)科不精確掌握全院每日的應(yīng)到標(biāo)本量.屬于被動(dòng)檢驗(yàn)，只有病人或病房護(hù)士反映未取到化驗(yàn)結(jié)果后，才開(kāi)始查找漏檢標(biāo)本。檢驗(yàn)科分析了20XX年上半年住院標(biāo)本丟失、超時(shí)送檢和不合格標(biāo)本的發(fā)生情況。20XX年1月至6月的450463份標(biāo)本中，有35274份為不合格標(biāo)本（占7.8%。），有投訴記錄的丟失事件24起（占0.5%），超時(shí)送檢標(biāo)本8195份（占1.6%）。國(guó)內(nèi)衛(wèi)生行政部門對(duì)不合格標(biāo)本百分率未做特別的控制要求，但是規(guī)定根據(jù)標(biāo)本的采集要求拒絕檢測(cè)不合格標(biāo)本，重新采集。根據(jù)調(diào)査情況，醫(yī)院的分析前標(biāo)本運(yùn)送存在較大隱患，不能有效保證標(biāo)本的安全及質(zhì)量，需要全面提高分析前標(biāo)本的質(zhì)量。造成標(biāo)本丟失的原因有以下幾個(gè)方面：①標(biāo)本采集人員、標(biāo)本運(yùn)送護(hù)工、檢驗(yàn)科標(biāo)本接收人員之間的標(biāo)本交接以手工記錄或沒(méi)有記錄，而手工記錄不具追溯性。②醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）未能提供標(biāo)本的追蹤和監(jiān)控功能。標(biāo)本的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)并未與釆血人員、運(yùn)送人員、接收人員、檢驗(yàn)人員之間形成緊密的監(jiān)控體系，無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)標(biāo)本的有效追蹤。各部門之間的工作相對(duì)獨(dú)立，沒(méi)有有效連接和溝通。③檢驗(yàn)科收到標(biāo)本后手工編號(hào)易出現(xiàn)差錯(cuò)和漏編，缺乏對(duì)標(biāo)本的統(tǒng)一監(jiān)管。標(biāo)本未及時(shí)送檢的原因有：①部門之間工作時(shí)間安排不一致，如夜班護(hù)士釆血時(shí)間（早晨五六點(diǎn)）和檢驗(yàn)科工作人員上班時(shí)間（8點(diǎn)）間隔太久。②標(biāo)本運(yùn)送人員運(yùn)送標(biāo)本不及時(shí)，尤其是中午時(shí)段。標(biāo)本不合格的原因有：①部分釆集標(biāo)本的護(hù)理人員不熟悉采集手冊(cè)和某些項(xiàng)目需要選用的試管及使用方法。②部分標(biāo)本運(yùn)送人員未正確放置和保存標(biāo)本。③檢驗(yàn)科的不合格標(biāo)本核査制度不完善，標(biāo)本的保存不規(guī)范。PDCA循環(huán)：P旨在遵循我科提出的“視每一份標(biāo)本為生命”的服務(wù)理念，依據(jù)美國(guó)病理家學(xué)會(huì)（CAP）及國(guó)家相關(guān)的要求，我們于20XX年底啟動(dòng)“分析前標(biāo)本流程和質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目”。由此成立涵蓋質(zhì)量管理辦公室、醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科、信息科、護(hù)理部和后勤管理中心的質(zhì)量改進(jìn)小組。檢驗(yàn)科梳理了標(biāo)本分析前流程（圖1），明確幾個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（條碼打印、標(biāo)本釆集、標(biāo)本打包、標(biāo)本送出、標(biāo)本接收、標(biāo)本檢驗(yàn)、標(biāo)本報(bào)告等）。標(biāo)本運(yùn)送各環(huán)節(jié)均進(jìn)行條碼掃描，掃描標(biāo)本條碼和運(yùn)送者胸牌條碼，記錄標(biāo)本運(yùn)送者和運(yùn)送時(shí)間，將標(biāo)本和人員之間通過(guò)唯一條形碼這個(gè)紐帶緊密連接在一起，可以對(duì)標(biāo)本進(jìn)行有效溯源和監(jiān)控。圖1醫(yī)院血標(biāo)本分析前流程圖LIS系統(tǒng)記錄了該標(biāo)本的相關(guān)信息（姓名，年齡，唯一病案號(hào)，醫(yī)囑開(kāi)具醫(yī)生和時(shí)間，標(biāo)本采集人員和時(shí)間，標(biāo)本運(yùn)送護(hù)工和時(shí)間，標(biāo)本接收人員和時(shí)間，標(biāo)本檢驗(yàn)人員和檢驗(yàn)完成時(shí)間等）。隨著標(biāo)本的流轉(zhuǎn)，狀態(tài)會(huì)有相應(yīng)變化，工作人員可根據(jù)狀態(tài)判斷標(biāo)本的運(yùn)行區(qū)間，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)控。我們依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，針對(duì)原因分析和圖1所列的標(biāo)本流程漏洞制定相應(yīng)對(duì)策，并制定質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃（表1）。檢驗(yàn)科成立標(biāo)本處理中心，監(jiān)控全院標(biāo)本，及時(shí)追蹤；制定編號(hào)規(guī)則，實(shí)施標(biāo)本的自動(dòng)編號(hào)；實(shí)施正確的標(biāo)本前處理、分組和保存；每月分析標(biāo)本的安全和質(zhì)量。D質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)各成員單位的工作。IT（信息化部門）：根據(jù)分析前的流程梳理（圖1），改善HIS和LIS系統(tǒng)的功能，通過(guò)信息化管理各個(gè)流程的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)；安裝標(biāo)本追蹤系統(tǒng)，并定期進(jìn)行軟件的維護(hù)和更新；根據(jù)檢驗(yàn)科提供的編號(hào)規(guī)則，實(shí)施標(biāo)本自動(dòng)編號(hào)功能；試管條形碼顯示信息包括病人的身份識(shí)別標(biāo)識(shí)和采用的試管類型，減少?gòu)埞诶畲骱腿萜麇e(cuò)誤造成的標(biāo)本不合格。表1分析前標(biāo)本質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)指標(biāo)名稱標(biāo)本丟失率不合格標(biāo)本率定義標(biāo)本采集后丟失的標(biāo)本比例發(fā)生溶血、血凝塊、標(biāo)本量不足、脂性渾濁、采集容器或釆集時(shí)間錯(cuò)誤、污染等不符合檢測(cè)要求拒絕檢測(cè)的標(biāo)本比例計(jì)算公式丟失標(biāo)本數(shù)十標(biāo)本總數(shù)XI00不符合標(biāo)本數(shù)m標(biāo)本總數(shù)X100閾值0.01%1%評(píng)估頻率每半年每月資料來(lái)源追蹤記錄不合格標(biāo)本記錄資料收集方法信息系統(tǒng)全標(biāo)本采集信息系統(tǒng)全標(biāo)本采集監(jiān)測(cè)區(qū)域全院全院醫(yī)務(wù)部：協(xié)調(diào)和信息反饋。護(hù)理部：培訓(xùn)護(hù)理人員，規(guī)范工作流程，當(dāng)完成標(biāo)本采集時(shí)，必須進(jìn)行采集確認(rèn)，與標(biāo)本運(yùn)送人員面對(duì)面交接，并做電子記錄。后勤管理中心：培訓(xùn)護(hù)工，強(qiáng)調(diào)面對(duì)面交接以及標(biāo)本的正確放置和及時(shí)運(yùn)送。標(biāo)本處理中心：提早上班時(shí)間，確保住院首批標(biāo)本能及時(shí)接收和處理；必須與標(biāo)本運(yùn)送人員面對(duì)面交接，并做電子記錄；對(duì)收到的標(biāo)本進(jìn)行正確的前處理、編號(hào)、分組和保存；負(fù)責(zé)每日已采集標(biāo)本的監(jiān)控和追蹤，催促相關(guān)部門及時(shí)送檢標(biāo)本；清退不合格標(biāo)本，并與相關(guān)部門積極溝通，告知正確的采集要求；每月分析不合格標(biāo)本的類型和分布科室，監(jiān)控每月的不合格標(biāo)本發(fā)生率和每半年的標(biāo)本丟失率。C標(biāo)本處理中心計(jì)算和檢査每月標(biāo)本丟失、未及時(shí)送檢和不合格標(biāo)本百分率，并進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)不合格標(biāo)本的類型、分布科室進(jìn)行回顧性分析。現(xiàn)以實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃后20XX年1月至6月的不合格標(biāo)本作為案例說(shuō)明。1.類型分析20XX年上半年標(biāo)本處理中心共收到標(biāo)本501135份，其中不合格標(biāo)本1842份，占3.7%。不合格的標(biāo)本中，標(biāo)本凝血占28.3%(522/1842)，標(biāo)本溶血占27.9%(513/1842)，標(biāo)本量不足占24.8%(457/1842)，標(biāo)本容器錯(cuò)誤占4.6%(85/1842)，采樣時(shí)間錯(cuò)誤占4%(73/1842)，標(biāo)本類型錯(cuò)誤占3.1%(58/1842)，標(biāo)本泄漏污染占2.3%(43/1842)，標(biāo)簽信息錯(cuò)誤占2.2%(40/1842)，血小板凝聚占0.9%(17/1842)，空管占1.2%(23/1842)，運(yùn)輸條件不合格占0.4%(8/1842)，乳糜占0.2%(3/1842)。2.不合格原因月度構(gòu)成分析監(jiān)控從理論上來(lái)說(shuō)，全院不合格標(biāo)本原因類型的構(gòu)成比應(yīng)該相對(duì)穩(wěn)定，當(dāng)某一時(shí)期發(fā)生明顯變化時(shí)需要引起重視，并積極排查原因。如2、3、4月份的溶血比例持續(xù)上升，經(jīng)排查后發(fā)現(xiàn)氣動(dòng)物流運(yùn)送系統(tǒng)的啟動(dòng)閥壓力過(guò)大，在后勤管理部門的協(xié)助下，5月的構(gòu)成比趨于合理。3.不合格標(biāo)本重點(diǎn)分布科室分析全院33病區(qū)中，不合格標(biāo)本主要集中在中心監(jiān)護(hù)室1、2病區(qū)(7.4%、3.9%)、急診ICU病區(qū)(6%)、腦科重癥監(jiān)護(hù)室1病區(qū)(4.8%)、外科ICU室(5.8%)、心血管ICU(4.4%)。它們的不合格標(biāo)本之和占了全院的近1/3。4月初將第一季度的分析數(shù)據(jù)反饋給這些科室后，接下來(lái)的時(shí)間里，這些科室的不合格標(biāo)本比例總體有所下降，為22.5%。經(jīng)過(guò)綜合干預(yù)和跨團(tuán)隊(duì)協(xié)作.我院分析前標(biāo)本流程質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目獲得明顯成效。其中，每月標(biāo)本拒收率控制在目標(biāo)1%之內(nèi)，標(biāo)本丟失率也遠(yuǎn)在控制線0.01%之下。與20XX年同期相比，20XX年的標(biāo)本丟失率、運(yùn)送超時(shí)率和不合格標(biāo)本率均有下降，實(shí)施標(biāo)本監(jiān)控后，丟失率從0.005%下降到0.000007%，運(yùn)送超時(shí)率從6.5%降到1.6%，不合格標(biāo)本率從0.78%下降到0.37%。A20XX年11月，檢驗(yàn)科成立標(biāo)本處理中心，專職負(fù)責(zé)標(biāo)本的安全和質(zhì)量，并制定質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（標(biāo)本丟失率/半年，不合格標(biāo)本發(fā)生率/月）。重新頒布臨床檢驗(yàn)服務(wù)手冊(cè)，建立標(biāo)本管理制度，強(qiáng)調(diào)標(biāo)本接收和核查要求，每日填寫崗位