中醫(yī)內(nèi)科病毒性肝炎中醫(yī)診療規(guī)范診療指南2023版

病毒性肝炎病毒性肝炎是由多種肝炎病毒所引起的傳染病，現(xiàn)已知有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型等不同類型。甲型與戊型肝炎病毒主要由于污染的水或食物通過消化道傳染而致??；乙型肝炎病毒可由血液傳播，或接觸傳播和母嬰傳播；丙型肝炎病毒乃經(jīng)血傳播；丁型肝炎只在乙肝病毒存在情況下才造成感染。臨床表現(xiàn)有黃疸型與非黃疸型兩種類型，分別屬于中醫(yī)學(xué)的“黃疸”和“脅痛”范疇。多因脾胃素弱，外受時(shí)邪濕熱，加之飲食不慎或嗜好飲酒，多食油膩，以致濕郁熱蒸，脾失健運(yùn)，肝失疏泄而發(fā)病。如遷延不愈，濕熱逗留，肝脾兩傷，氣滯血瘀，則可釀成慢性。少數(shù)重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎）符合中醫(yī)學(xué)“急黃”范圍，其病勢急驟，熱毒熾盛，每易迅速內(nèi)陷營血，預(yù)后多差，需中西醫(yī)綜合治療，及時(shí)搶救。【診斷】1.本病具有傳染性較強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點(diǎn)。2.有與病毒性肝炎患者密切接觸史（潛伏期：甲型肝炎2～4周，平均1個(gè)月左右；乙型肝炎4周～6個(gè)月，丙型肝炎2～26周，戊型肝炎2~9周，丁型肝炎2～11周），或有進(jìn)食污染之食物或飲水史，或有近期輸血史。3.急性肝炎之主要癥狀和體征乏力，納呆，惡心，腹脹，肝臟腫大，質(zhì)軟或充實(shí)，多伴壓痛或觸痛，少數(shù)并有脾腫大。黃疸型肝炎除上述癥狀外，常先有惡寒發(fā)熱，持續(xù)3～5天，自行消退，然后尿色加深，鞏膜與皮膚先后出現(xiàn)黃疸，皮膚瘙癢，大便呈白陶土色，持續(xù)2~6周后，黃疸消退，進(jìn)入恢復(fù)期。多見于甲型病毒性肝炎。4.上述之主要癥狀與體征持續(xù)不愈，病程超過半年以上，肝功能輕度損害或正常者為慢性遷延性肝炎。病程在1年以上，或出現(xiàn)肝外多臟器損害的癥狀，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、慢性腎小球腎炎等，并伴脾腫大或肝掌、蜘蛛痣、面色黝黑、毛細(xì)血管等擴(kuò)張、肝功能明顯異常者，為慢性活動性肝炎。多見于乙型病毒性肝炎。5.反復(fù)進(jìn)行肝功能檢查，包括多種血清酶學(xué)檢測，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶等，及血清膽紅素測定等；特異性抗原抗體檢測，包括甲肝病毒免疫球蛋白M、抗乙肝病毒核心抗體免疫球蛋白M、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原及其相應(yīng)抗體、乙肝病毒核心抗體、乙肝病毒脫氧核糖核酸多聚酶及乙肝病毒脫氧核糖核酸等。亦可作肝臟超聲波與肝臟活組織檢查，有條件者并可進(jìn)行病毒分離與免疫學(xué)檢查，藉以明確診斷和鑒別診斷。6.極少數(shù)重型病例，來勢兇險(xiǎn)，見高熱、出血、黃疸進(jìn)行性加深，肝界縮小，煩躁，譫妄，嗜睡，抽搐，或伴尿少、浮腫、腹水，甚至昏迷、肝功能衰竭?！局委煛恳弧⒈孀C論治濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾不和是本病全過程中的主要矛盾，治療當(dāng)以清熱利濕、疏肝運(yùn)脾為原則。急性期以濕熱蘊(yùn)蒸為主，在慢性期則以肝脾不和為主。同時(shí)還當(dāng)注意濕和熱，肝與脾的主次位置，采取相應(yīng)加減變化。1.濕熱交阻肌膚發(fā)黃，黃色鮮明，目黃，胸脘痞悶，腹脹，右脅或有脹痛，惡心甚至嘔吐，不思飲食，乏力，小便深黃，或有惡寒，發(fā)熱，口苦，苔膩，脈濡數(shù)。多見于急性黃疸型肝炎。治法：清利濕熱。方藥舉例：茵陳蒿湯合四苓散加減。茵陳15g，焦梔子10g，赤茯苓12g，豬苓10g，車前子（包煎）15g，澤瀉10g。加減：熱重于濕，見心煩、口干、口苦、苔黃、脈數(shù)，去赤茯苓、車前子；加黃柏10g，連翹12g，滑石15g，蘆根30g。濕重于熱，身體困重，胸脘痞滿，泛惡，口干不欲飲，或口甜，苔白膩，脈濡，加蒼術(shù)10g，厚樸5g，法半夏10g。初起有表證，惡寒，發(fā)熱，加藿香、佩蘭各10g，豆卷12g。如寒熱往來，或胸脅脹痛，加柴胡10g，黃芩10g，青蒿12g。里實(shí)，腹?jié)M便秘，去赤茯苓、車前子，加大黃（后下）10g。2.熱毒內(nèi)陷病勢迅猛，黃疸進(jìn)行性加深，高熱，煩躁，譫妄，神昏，或有痙厥，容易出血，或身發(fā)斑疹，腹脹滿或有腹水，舌紅絳，苔黃燥，脈數(shù)。多屬暴發(fā)型肝炎。治法：清熱解毒。方藥舉例：黃連5g，板藍(lán)根30g，梔子12g，郁金10g，白茅根30g，茵陳30g，制大黃10g，蒲公英30g。加減：見斑疹、出血，酌加生地黃15g，赤芍10g，牡丹皮10g，玄參12g。若便血，去玄參；再加地榆15g，側(cè)柏葉12g。見神昏譫語，去白茅根，加菖蒲5g，另用萬氏牛黃丸（或安宮牛黃丸）1?；簧窕璨徽Z的，可用至寶丹1?；怀榇?，加鉤藤15g，生石決明30g，或用羚羊角粉0.6g，分2次沖服。腹水尿少，去板藍(lán)根、梔子，加馬鞭草15g，海金沙（包）12克，赤茯苓15g，車前子（包）15g，另用沉香粉1.2g，蟋蟀粉1.2g，分2次沖服。津氣耗傷，舌光紅，加北沙參12g、麥冬10g，石斛12g。3.濕邪困脾脘痞腹脹，厭油納呆，泛惡欲吐，頭重身困，口黏不渴，小溲黃少，大便或溏，舌苔白膩，脈濡緩。多見于無黃疸型肝炎及慢性肝炎。治法：燥濕運(yùn)中。方藥舉例：胃苓湯加減，蒼（白）術(shù)10g，茯苓10g，豬苓10g，厚樸6g，桂枝5g，澤瀉10g，陳皮6g。加減：胸悶著，伴惡心嘔吐，酌加姜半夏10g，蘇梗10g，生姜3片，藿香10g，佩蘭10g，菖蒲5g，另玉樞丹1g，吞服。濕從寒化，面色晦黃，腹脹便溏，舌淡苔白，脈沉遲，加茵陳15g，附子10g；氣虛加黨參12g。4.肝郁氣滯脅肋脹痛，胸悶，噯氣，腹脹，或有低熱，口苦，舌苔薄白，脈弦。多見于無黃疸型肝炎及慢性肝炎。治法：疏肝理氣。方藥舉例：柴胡疏肝飲加減。柴胡4g，白芍10g，香附10g，郁金10g，川楝子10g，枳殼6g，青陳皮各6g，生麥芽15g，甘草2g。加減：氣郁化火，心煩易怒，衄血，口苦，脈弦數(shù)，去香附和青陳皮，加梔子10g，丹皮10g。氣滯血瘀，肝區(qū)刺痛，舌質(zhì)紫氣，去麥芽和青陳皮，加桃仁10g，紅花5g，延胡索10g，片姜黃10g?；鹩魝?，舌紅，口干，心嘈，齒衄，宜柔肝和絡(luò)，去柴胡、香附、青陳皮；酌加當(dāng)歸10g，沙參12g，麥冬10g，枸杞子10g，生地黃12g，石斛10g。如伴有虛熱，酌加青蒿10g，鱉甲（先煎）12g。5.脾胃不和脘痞，食少，腹脹，倦怠乏力，大便或溏，苔薄膩，脈細(xì)。多見于急性肝炎恢復(fù)期及慢性肝炎。治法：健脾和胃。方藥舉例：香砂枳術(shù)丸加味。白術(shù)10g，枳殼10g，砂仁（后下）2.5g，木香4g，橘皮6g，炒薏苡仁12g，六神曲12g。加減；氣虛，疲勞乏力，加黨參10g，炙甘草3g。血虛，頭昏，面色不華，舌質(zhì)淡紅，加當(dāng)歸10g，白芍10g。脾陽虛，腹脹，便溏，怕冷，舌質(zhì)淡，加干姜3g。此外，肝脾不和者應(yīng)同治，濕熱逗留不凈者，酌配清熱化濕藥。二、中成藥甘露消毒丹每次6g，每日2次。用于濕熱黃疸。柴胡疏肝丸每次6~9g，每日3次。用于慢性肝炎屬肝郁氣滯脅痛者。垂盆草糖漿（顆粒）每次1湯匙（1包），每日2～3次。適用于急、慢性肝炎。雞骨草丸每次4丸，每日3次。適用于慢性肝炎。烏雞白鳳丸每次9g，每日2次。適用于慢性肝炎。大黃廣蟲丸每次1丸，每日1～2次。用于慢性肝炎肝脾腫大者。云芝多糖膠囊每次2粒，每日2～3次。適用于慢性肝炎。云芝肝泰每次5g（1袋），每日2~3次。黃芪注射液每次1支，肌內(nèi)注射，每日1～2次。香蕓片每次5片，每日2~3次。以上三種藥物均用于慢性肝炎，有增強(qiáng)免疫功能作用。三、簡易方藥清熱解毒利濕藥物如板藍(lán)根、連翹、鳳尾草、秦皮、虎杖、石打穿、龍膽草、美人蕉、馬蘭、過路黃、田基黃、垂盆草、酢醬草、夏枯草、蒲公英、金錢草、茵陳、糯稻根等，具有改善或控制癥狀、降低轉(zhuǎn)氨酶的作用，可以酌選數(shù)味，各30～60g，煎服，亦可加入辨證復(fù)方中同用。適用于急、慢性病毒性肝炎。雞骨草30～60g，煎服，可退黃。平地木30g，紅棗10個(gè)，水煎2次和勻，上下午分服，每日1劑，用于急、慢性肝炎。四、針灸療法體針支溝、陽陵泉、肝俞、陽綱。脅痛，加章門、期門。針后拔火罐。脾胃不和，加中脘、足三里；發(fā)熱，加大椎、合谷；熱毒內(nèi)陷，加勞宮，十宣放血。耳針交感、神門、肝、膽、脾?！绢A(yù)防】1.注意個(gè)人衛(wèi)生，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲水消毒。2.急性期床邊隔離自發(fā)病日起計(jì)算為3周；恢復(fù)期或慢性活動期病人，或帶病毒者均須注意餐具消毒，采取分餐制，不