外科新理念與普胸外科的發(fā)展

外科三大新理念

與

我國普胸外科的開展1整理ppt中華醫(yī)學會胸心血管外科學會

第一屆全國普胸外科學術會議

1997.11.5-7 北京吳英愷院士與黃國俊教授、王天佑教授、孫玉鄂教授在主席臺上2整理ppt出席會議的老專家：劉錕教授、張毓德教授、邵令方教授、張大為教授、徐樂天教授3整理ppt吳英愷院士和大家在一起4整理ppt十一年來我國普胸外科取得巨大開展和進步普胸外科醫(yī)生 近4000人普胸+心血管外科或其它?？漆t(yī)生近6000人普胸外科手術量 15萬例/年普胸外科醫(yī)學中心和實驗室數(shù)量與規(guī)模壯大普胸外科根底研究和臨床研究較大開展培養(yǎng)大批普胸外科?？漆t(yī)師和研究生5整理ppt胸部腫瘤〔肺癌、食管癌等〕的外科治療成為胸外科的主要業(yè)務，手術切除仍然是胸部腫瘤的首選治療方法，水平有較大提高，治療了大量病人高新科技在胸外科領域得到廣泛應用〔CT、PET、PET/CT、監(jiān)護技術、機械縫合、胸腔鏡微創(chuàng)技術等〕，減輕手術創(chuàng)傷，簡化手術程序，縮短手術時間，提高手術療效，降低術后合并癥的發(fā)生率，促進了病人的康復。6整理ppt生物醫(yī)學工程學人工器官〔人工肺、人工食管、人工氣管〕醫(yī)療器械〔機械縫合〕醫(yī)療設備〔PET/CT、MRI〕組織工程學介入醫(yī)學：支架、藥物、血管、內(nèi)腔鏡分子生物學微創(chuàng)外科：機器人手術7整理ppt8整理ppt9整理ppt肺移植和肺減容有了新的進展氣管外科人工氣管的研究有了新的成績組織工程技術已開始進入胸外科領域我國制定了普胸外科?？萍膊〉脑\療標準和臨床指引，對標準普胸外科醫(yī)療行為和措施，提高我國普胸外科臨床診治水平，起到了巨大作用10整理ppt普胸外科學術交流蓬勃開展全國性學術會議〔中華醫(yī)學會、中國醫(yī)師協(xié)會〕大區(qū)學術會議〔華北、華東、西南、西北、東北等〕各省市、地區(qū)學術會議出席國際會議〔AATS、STS、EUATS等)，外國專家來華講學，國內(nèi)醫(yī)師出國訪問、學習，國際合作科研

11整理ppt新世紀與普胸外科社會經(jīng)濟人類疾病譜高新科技臨床醫(yī)學模式及分科胸外科挑戰(zhàn)與機遇并存12整理ppt我國普胸外科面臨的挑戰(zhàn)和問題一、普胸外科主要課題進展緩慢二、多年來重大創(chuàng)新及科技成果較少三、學科業(yè)務范圍有縮小趨勢13整理ppt主要課題進展緩慢一、胸部腫瘤外科治療進入平臺期，生存率徘徊不前。二、胸部創(chuàng)傷明顯增多，嚴重胸外傷死亡率高踞不下。三、肺移植、肺減容等開展緩慢。四、長段氣管缺損和胸內(nèi)氣管重建仍是巨大挑戰(zhàn)。五、重癥肌無力胸腺外科療效改進不大。六、食管良性疾病外科治療水平較低。14整理ppt近年來重大創(chuàng)新和科技成果較少一、手術定型，改進較少。二、胸內(nèi)器官移植困難較多。三、人工器官無重大突破。四、新技術新方法開展較慢。15整理ppt學科業(yè)務范圍有縮小趨勢胸內(nèi)甲狀腺腫、賁門癌、賁門失緩慢、裂孔疝、胃食管返流普外食管鏡診斷和治療、早期食管癌消化內(nèi)科N2肺癌及進展期胸部腫瘤 腫瘤內(nèi)科、介入科氣管鏡診斷與治療，ECMO 呼吸內(nèi)科16整理ppt外科學的開展經(jīng)典外科學：19世紀~20世紀初 克服了出血、疼痛、感染三大難題現(xiàn)代外科學：20世紀初~ 第一階段：20世紀初50年代〔根本外科〕第二階段：50年代-80年代〔體外循環(huán)、顯微外科、外科高度專業(yè)化〕 第三階段：20世紀90年代-21世紀〔損傷控制外科、微創(chuàng)外科、快速康復外科〕17整理ppt外科學三大新理念的產(chǎn)生生理學、分子生物學的開展及人們對外科疾病發(fā)病機制的更深入認識信息科學、計算機技術、電子數(shù)字影像技術、機器人技術、材料科學的開展及其在醫(yī)學領域的應用循證醫(yī)學的開展和醫(yī)學模式的轉變〔由生物—醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉變〕18整理ppt外科學三大新理念一、損傷控制外科〔DamageControlSurgery,DCS〕二、微創(chuàng)外科〔MinimallyInvasiveSurgery,MIS〕三、快速康復外科〔FastTrackSurgery,FTS〕19整理ppt損傷控制外科〔DCS〕嚴重創(chuàng)傷 低溫術中死亡或致死性 代謝性酸中毒 術后嚴重并發(fā)癥

三聯(lián)癥 消耗性凝血障礙Rotondo—1993年—DCS三階段處理策略初期簡化手術或處理ICU復蘇治療再手術20整理ppt第一次打擊創(chuàng)傷全身炎性反響抗炎性反響復蘇治療ICU器官功能恢復

手術痊愈第二次打擊手術炎性反響系統(tǒng)再次激活多器官功能障礙多器官衰竭膿毒癥死亡21整理pptDCS嚴重胸傷初期處理策略1.閉式引流2.連枷胸固定3.急診室開胸止血手術 ⑴心臟裂傷縫合 ⑵肺門扭轉術，肺切斷術或GIA90阻斷肺門 ⑶胸壁切口全層間斷縫合，防止進行任何修復手術，盡快進入ICU進行復蘇治療，病情穩(wěn)定后再行手術22整理ppt微創(chuàng)外科學〔MIS〕盡可能用最小的創(chuàng)傷，到達最好的療效23整理ppt手術目的切除病變成形器官恢復功能24整理ppt手術損傷局部及全身解剖和生理心理并發(fā)癥和死亡率社會影響25整理ppt微創(chuàng)胸外科電視胸腔鏡手術(video—assistedthoracicsurgery，VATS)電視縱隔鏡手術食管鏡外科氣管鏡外科各種小切口開胸手術機器人胸外科其他26整理ppt27整理ppt

28整理pptMuscle-Sparing腋下小切口

29整理ppt胸部VATS的優(yōu)勢 1.開胸后肺組織自然萎陷形成手術空間，不必像腹腔鏡手術那樣人工制造氣腹2.在保證治療效果的同時，VATS可以防止大切口造成的創(chuàng)傷30整理ppt一、我國胸部微創(chuàng)外科面臨進一步推廣和開展 近年來，我國以VATS為代表的胸部微創(chuàng)外科有了很大的開展，很快在省市級醫(yī)院得到推廣和應用。中華胸心血管外科學會成立了胸腔鏡學組，共召開了12次專題學術研討會和學習班。中華胸心血管外科學會和中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會都制定了有關微創(chuàng)胸外科的技術標準和臨床指引。31整理ppt我國胸部微創(chuàng)外科與國外的差距

1．胸腔鏡手術在胸外科所有手術中仍然占很小的比例。 國外已達40％，個別醫(yī)院甚至到達90％ 我國只占10％-20％，最高也不超過50％ 2．目前胸腔鏡手術的病種局限，仍以肺大泡切除術、胸膜粘連術和局部肺切除為主，占全部胸腔鏡手術的61.6%。32整理ppt2006年全國胸外科手術與胸腔鏡手術比例地區(qū)醫(yī)院數(shù)胸外科手術總數(shù)胸腔鏡手術數(shù)百分比華東區(qū)842594724919.45華北區(qū)32110366966.31中南區(qū)4612008189315.76西南區(qū)2882757348.87東北區(qū)21443646210.41西北區(qū)597112410.57總計21662973640010.2133整理ppt2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表省市醫(yī)院數(shù)手術總數(shù)肺癌手術（%）胸腔鏡手術（%）1廣東省93913809（20.67）1394（35.62）2陜西省130149（16.28）75（24.92）3浙江省1152261818（34.79）1200（22.96）4重慶市2304112（36.84）69（22.70）5黑龍江31481470（31.74）312（21.07）6貴州省141871（16.99）62（14.83）7廣西省101543583（37.78）203（13.16）8上海市1066082996（45.30）771（11.77）9湖南省217418（10.34）18（17.34）10新疆省11016（5.94）10（9.90）

34整理ppt2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表〔續(xù)1〕省市醫(yī)院數(shù)手術總數(shù)肺癌手術（%）胸腔鏡手術（%）11江西省3587246（41.9）52（8.86）四川省2052931149（21.71）466（8.80）天津市82783939（33.74）219（7.87）寧夏2457143（31.29）35（7.66）北京市1360262590（42.98）415（6.89）云南省522601073（47.48）137（6.06）湖北省1847701641（34.40）270（5.66）遼寧省1523051111（48.20）124（5.38）江蘇省82528585（23.14）118（4.67）20甘肅省11125（4.46）4（3.57）35整理ppt2006年全國胸外科手術統(tǒng)計表〔續(xù)2〕省市醫(yī)院數(shù)手術總數(shù)肺癌手術（%）胸腔鏡手術（%）安徽省3465241145（17.55）215（3.30）山東省1844741257（28.10）135（3.02）內(nèi)蒙古3741236（31.85）22（2.97）24河北省61251264（21.1）36（2.88）25山西省223573（31.06）4（1.70）26河南省61532429（28.00）8（0.52）27吉林省3650244（37.54）26（0.04）28海南省17613（17.11）0（0）29福建省0000

36整理ppt全胸腔鏡肺葉切除治療早期肺癌是我們開展微創(chuàng)胸外科的主要機遇。2006年起，美國NCCN肺癌治療指引指出“VATS肺葉切除對于可切除的肺癌是一種可行的選擇〞。目前Ia期非小細胞肺癌已成為VATS肺葉切除的公認適應癥。37整理ppt根據(jù)美國胸外科醫(yī)師學會〔STS〕數(shù)據(jù)庫資料，美國第1例VATS肺葉切除治療肺癌是1992年，此后，VATS肺葉切除占全美肺葉切除總量的比例逐年上升，2003年為5%，2006年為18%，2007年為20%。38整理ppt 事實上，美國個別醫(yī)院或個人開展的全胸腔鏡肺葉切除所占比例早已超過了80%。以McKenna為例，1992年他完成了個人的第1例VATS肺葉切除術，到2003年，他所做的肺葉切除89%是通過VATS完成的，2005年更到達94%。有人推測，到2021年左右，美國境內(nèi)80%以上的早期肺癌將通過VATS完成。39整理ppt可見，我國微創(chuàng)胸外科手術的應用及水平與興旺國家還有很大差距。我們應該逐步擴大微創(chuàng)胸外科技術的應用范圍，提高微創(chuàng)手術在胸外科手術中的比例，根據(jù)實際需求，在可行的情況下，逐步地取代局部傳統(tǒng)開胸手術。40整理ppt二、強化微創(chuàng)胸外科的技術

培訓工作微創(chuàng)胸外科是依賴特殊器械設備的技術〔Device—basedtechnique〕，如電視胸腔鏡、電視縱隔鏡、手術機器人。 手術野的完整立體感是通過多個角度的二維圖像在術者的大腦綜合形成的，而且對胸內(nèi)器官無法進行觸診。41整理ppt 鏡下的解剖認識與傳統(tǒng)胸外科直視和手觸情況下有很大區(qū)別，只有屢次訓練，熟悉腔鏡器械使用方法，在模擬胸腔裝置中訓練手法，并在動物試驗中進行操作，才能掌握這門技術，防止發(fā)生大出血、重大副損傷等合并癥。42整理ppt微創(chuàng)技術的掌握有一個學習曲線，必須通過嚴格標準的訓練，通過反復實踐和體驗才能準確完成與傳統(tǒng)胸外科技術相當?shù)氖中g操作。另外，積極穩(wěn)妥地全面開展微創(chuàng)胸外科，要求每一位胸外科專科醫(yī)師都必須掌握這門根本技術。因此強化微創(chuàng)胸外科技術的培訓工作是必需的。43整理ppt 衛(wèi)生部制定了“胸外科專科醫(yī)師培訓方案〞，選擇了37所醫(yī)院胸外科作為胸外科?？漆t(yī)師培訓基地進行試點。其中就有對微創(chuàng)胸外科技術培訓的標準和要求，并方案逐步建立面向全國的微創(chuàng)胸外科培訓中心。44整理ppt三、建立微創(chuàng)胸外科技術評估體系，正確評價某一微創(chuàng)胸外科手術是否可行，是否可以推廣應用建立微創(chuàng)手術的技術標準局部標準近遠期效果手術切口縮小徑路縮短手術范圍縮小組織損傷減輕操作時間縮短術后疼痛減輕舒適感增加全身標準全身反響減輕主要臟器功能的影響減小對血液及生化指標影響減小45整理ppt建立微創(chuàng)手術的技術標準社會標準恢復快住院時間短費用低技術難度下降可操作性強容易推廣心理標準消除術前手術恐懼心理消除和減輕術后心理負擔〔如保持美觀等〕46整理ppt微創(chuàng)手術的技術評估，必須按照循證醫(yī)學的原那么，組織隨機對照前瞻性大樣本病例遠期隨訪臨床研究，并經(jīng)過大多數(shù)胸外科醫(yī)師臨床工作的實踐證明是正確的才能進一步推廣。47整理ppt四、開拓創(chuàng)新，探索與創(chuàng)立具有自主知識產(chǎn)權的微創(chuàng)胸外科新途徑、新方法、新器械、新技術，推進我國微創(chuàng)胸外科水平跨入國際先進行列。

1910年瑞典的Jacobaeus教授首次應用胸腔鏡，處理肺結核病人的胸內(nèi)粘連，從而興起了胸腔鏡手術。1987年法國PhillipeMoureT.醫(yī)生首次應用腹腔鏡做了膽囊切除術，以后出現(xiàn)了應用胸腔鏡治療肺大泡、自發(fā)性氣胸的報告。48整理ppt 90年代以后由于電視顯像系統(tǒng)和腔鏡器械的改進，開創(chuàng)了以電視胸腔鏡手術〔VATS〕為代表的微創(chuàng)胸外科時代。1995年以后這項技術也在我國普遍開展起來，并積累相當多的經(jīng)驗，因此我們有根底進行開拓創(chuàng)新，探索和創(chuàng)立胸外科技術的新方法。49整理ppt1.新入路、新途徑、新方法單向式胸腔鏡肺葉切除技術經(jīng)自然孔道的微創(chuàng)技術距病變最近的途徑

50整理ppt2.改進和創(chuàng)造新器械目前手術機器人系統(tǒng)過于復雜，安裝和應用費時多，應用于普胸手術優(yōu)越性并不十分顯著。如果能設計制造簡易的胸腔鏡三維顯像和觸摸傳感體系，可能使胸腔鏡手術變得更為簡便和確切。當然，假設干年后納米微小機器人手術系統(tǒng)將解決上述問題。51整理ppt微創(chuàng)機器人手術

52整理ppt3．應用Hybr