心內(nèi)科常見技能操作規(guī)程

心內(nèi)科常見技能操作規(guī)程

目錄心肺復(fù)蘇術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 心電圖機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn) 心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作標(biāo)準(zhǔn) 腹腔穿刺術(shù) 心包穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 臨時(shí)心臟起搏器操作標(biāo)準(zhǔn) 胸腔穿刺置管術(shù) 呼吸機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn) 無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作標(biāo)準(zhǔn) 氣管插管術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn) 呼吸驟停的復(fù)蘇技術(shù) 心肺復(fù)蘇術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)【適應(yīng)癥】因各種原因所造成的呼吸、循環(huán)驟?！舶ㄐ牟E停、心室纖顫及心搏極弱〕?！窘砂Y】胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)，如晚期癌癥等?！静僮饕?guī)程】一、快速診斷1.突然喪失意識(shí)并全身抽搐。2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。3.心音消失。4.呼吸不規(guī)則或停止。5.瞳孔散大對(duì)光反射消失。6.皮膚及粘膜紫紺。7.血壓測(cè)不到，切忌為反復(fù)測(cè)試血壓延誤搶救。二、急救措施1.初級(jí)心肺復(fù)蘇：分為CABD四個(gè)步驟C.〔circulation〕循環(huán)：首先判斷有否循環(huán)征象，如呼吸、咳嗽、身體移動(dòng)、對(duì)救生呼吸的反響等。假設(shè)無循環(huán)征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢(shì)，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應(yīng)為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復(fù)蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時(shí)不按壓。吹氣與按壓之間應(yīng)銜接緊密，不得延擱超過數(shù)秒，因搶救需要如心內(nèi)注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個(gè)循環(huán)周期約2分鐘對(duì)病人做一次判斷，按壓有效指標(biāo)為：①能觸及大動(dòng)脈〔股、頸動(dòng)脈〕搏動(dòng)，上肢收縮壓>60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉(zhuǎn)紅潤；③瞳孔縮??；④呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸；⑤睫毛反射恢復(fù)；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。A.〔airway〕開發(fā)氣道：去除異物，保持呼吸道通暢。B.〔breathing〕救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對(duì)口〔鼻〕吹氣，可快速重復(fù)4次。查頸動(dòng)脈有無搏動(dòng)，如有則繼續(xù)吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復(fù)。有條件者可使用面罩或簡(jiǎn)易呼吸器。D.〔defibrillation〕電復(fù)律：鑒于搶救成功率和預(yù)后與電除顫的及時(shí)程度密切相關(guān)，對(duì)不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。2.高級(jí)心肺復(fù)蘇⑴確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置〔面罩、簡(jiǎn)易呼吸器〕確保供氧。⑵經(jīng)根底復(fù)蘇未能建立自主呼吸且具備技術(shù)和設(shè)備條件時(shí)，應(yīng)盡早采用氣管內(nèi)插管或氣管切開。⑶起搏：確有嚴(yán)重過緩性心律失常，可行緊急臨時(shí)起搏。⑷腦復(fù)蘇：其核心是防治腦水腫。此時(shí)要加強(qiáng)有效循環(huán)功能，維持平均動(dòng)脈壓，取頭位高30°位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓〔80-100mmHg〕?？刹扇《呓禍?、利尿、脫水等方法促進(jìn)早期腦血流灌注。①止痙：出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)時(shí)，用安定5-10mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50-100mg，經(jīng)20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時(shí)，可給氟哌醇5mg肌注。②出現(xiàn)寒顫或去大腦僵直狀態(tài)，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。③維持紅細(xì)胞壓積在30%-35%之間，血漿滲透壓及電解質(zhì)于正常水平。④鈣阻滯劑的應(yīng)用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。⑤心肺復(fù)蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時(shí)后改善可重復(fù)1次。心肺復(fù)蘇6-12小時(shí)內(nèi)，中腦反射開始恢復(fù)，則預(yù)后一般較好。3、復(fù)蘇用藥⑴鹽酸腎上腺素：無論根底心律失常是室顫、停博或電-機(jī)械別離，均應(yīng)盡快給予鹽酸腎上腺素0.5-1mg〔1:10000溶液5-10ml〕靜脈推注，無效時(shí)每隔5分鐘可重復(fù)使用。亦可從氣管內(nèi)滴入，但劑量需相應(yīng)增大。該藥不應(yīng)與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速。用法：負(fù)荷量150mg，10min內(nèi)注入。室顫搶救時(shí)可300mg靜推。維持量1mg/min，6小時(shí)后減至0.5mg/min，每日總量可達(dá)2g。主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩。⑶普魯卡因胺：用于轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長(zhǎng)及尖端扭轉(zhuǎn)性室速。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達(dá)1g后改為1-4mg/min靜滴維持。出現(xiàn)低血壓、QRS增寬>50%或室速復(fù)發(fā)時(shí)QT延長(zhǎng)等，均應(yīng)停用。⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔5-10min追加50mg，累積達(dá)300mg后，改為1-4mg/min維持靜滴。其療效目前受到質(zhì)疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。⑸碳酸氫鈉：心肺復(fù)蘇最初15min內(nèi)主要發(fā)生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復(fù)組織灌流是控制心臟停博時(shí)酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應(yīng)用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長(zhǎng)時(shí)間心臟停博或長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇者；除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應(yīng)用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。⑹阿托品：用于糾正過緩性心律失常和改善微循環(huán)可0.5-1mg靜注，每隔5分鐘重復(fù)1次至總量達(dá)4mg。使用該藥既要到達(dá)阻斷迷走神經(jīng)的目的，又不能過量，否則會(huì)誘發(fā)室速/室顫。⑺嗎啡：復(fù)蘇成功后，可用來控制心肌堵塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴(yán)密觀察呼吸和血壓的情況下，可每5-15min靜注2-5mg，小量遞增為妥。⑻硝酸甘油：復(fù)蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關(guān)的心衰。復(fù)蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法：10-20ug/min開始靜滴，每5-10min可增加5-10ug/min直至病癥控制滿意。小劑量30-40ug/min引起小靜脈擴(kuò)張，降低心肌氧耗，高劑量150-500ug/min擴(kuò)張小動(dòng)脈。持續(xù)應(yīng)用24小時(shí)易產(chǎn)生耐藥性。⑼硝普鈉：只用于復(fù)蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中參加25-50mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時(shí)調(diào)整。長(zhǎng)時(shí)間使用應(yīng)避光。⑽維拉帕米：僅用于復(fù)蘇成功后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復(fù)1次。該藥引起的低血壓和傳導(dǎo)障礙會(huì)嚴(yán)重干擾血流動(dòng)力學(xué)，有可能誘發(fā)室顫。過量可用氯化鈣拮抗。⑾β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關(guān)的室速/室顫。⑿去乙酰毛花苷：只用于復(fù)蘇成功后控制過速的心室率。用法：0.2mg-0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射，2小時(shí)后可酌情增加半量?！究记绊氈?、口對(duì)口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時(shí)間不宜過長(zhǎng)，過長(zhǎng)會(huì)引起急性胃擴(kuò)張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患〔傷〕者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。2、胸外心臟按術(shù)只能在患〔傷〕者心臟停止跳動(dòng)下才能施行。3、口對(duì)口吹氣和胸外心臟按壓應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，嚴(yán)格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數(shù)過多和過少均會(huì)影響復(fù)蘇的成敗。4、胸外心臟按壓的位置必須準(zhǔn)確。不準(zhǔn)確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，缺乏以推動(dòng)血液循環(huán)。5、施行心肺復(fù)蘇術(shù)時(shí)應(yīng)將患〔傷〕者的衣扣及褲帶解松，以免引起內(nèi)臟損傷。心電圖機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn)目的：描述心電圖機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于心電圖機(jī)的操作。規(guī)程：心電圖檢查是我科的常規(guī)檢查?！緶?zhǔn)備工作】1、檢查心電圖機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各附件是否齊全。2、檢查電源和地線或充電狀態(tài)。3、調(diào)節(jié)走紙速度的電壓于標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)?！静僮鞣椒ā?、手動(dòng)方式操作(1)將電源開關(guān)撥至ON位置，翻開電源。(2)按下AUTO/MANU鍵，消滅顯示器上的AUTO指示，使本機(jī)處于手動(dòng)方式操作(3)校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標(biāo)準(zhǔn)電壓，校正后使其10mm=1mV。(4)按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個(gè)撥動(dòng)開關(guān)，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。(5)檢查完后再核對(duì)一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時(shí)間。(6)將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到"OFF"位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個(gè)導(dǎo)線。手動(dòng)方式自動(dòng)方式的轉(zhuǎn)換，只可在心電圖機(jī)處于停止?fàn)顟B(tài)時(shí)〔即START/STOP鍵處于STOP位置時(shí)〕才能改變。2、自動(dòng)方式操作(1)翻開電源，直至顯示器上出現(xiàn)AUTO。(2)按下START/STOP鍵，鍵上的綠燈發(fā)亮，這時(shí)動(dòng)作按照自動(dòng)操作的規(guī)則來操作，在完成12個(gè)導(dǎo)聯(lián)記錄后，自動(dòng)停止工作。(3)關(guān)電源，在以自動(dòng)方式作記錄時(shí)，導(dǎo)聯(lián)選擇鍵和1mv鍵不起作用。只有當(dāng)START/STOP鍵處于STOP位置時(shí)，才允許操作方式選擇從自動(dòng)〔AUTO換到手動(dòng)〔MANU〕。常規(guī)心電圖操作步驟：1．給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，消除顧慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。2．接好地線，并再檢查一遍接地是否可靠。3．接好電源線，翻開電源開關(guān)，進(jìn)行機(jī)器預(yù)熱。4．按規(guī)定接好導(dǎo)聯(lián)線，先將受檢者的雙側(cè)腕部及兩側(cè)內(nèi)踝上部暴露，并用酒精紗布擦洗脫脂，使皮膚發(fā)紅。然后涂上導(dǎo)電液體，保持皮膚與電極良好接觸。肢體導(dǎo)聯(lián)位置：將電極板按照右上肢→紅線、左上肢→黃線、左下肢→綠線、右下肢→黑線(此線與地線相通)。胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)電極位置：V1，胸骨右緣第4肋間。V2，胸骨左緣第4肋間。V3，V2與V4兩點(diǎn)連線中點(diǎn)。V4，左鎖骨中線與第5肋間相交處。V5，左腋前線V4水平。V6，左腋中線V4水平。V7，左腋后線V4水平。V8，左肩胛線V4水平。V9，左脊旁線V4水平。V3R~V6R，右胸部與V3~V6對(duì)稱處。5．校正心電圖機(jī)的走紙速度、畫筆的位置和溫度，并打擊標(biāo)準(zhǔn)電壓，校正后使其10mm=1mV，記錄紙速度一般為25mm/s.6．按導(dǎo)聯(lián)旋鈕開關(guān)順序，逐個(gè)撥動(dòng)開關(guān)，按次序記錄Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6十二個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖。7．檢查完后再核對(duì)一遍有無遺漏、偽差等，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查姓名及檢查時(shí)間。8．將導(dǎo)聯(lián)開關(guān)旋回到"OFF"位，關(guān)閉電源開關(guān)，然后撤除各個(gè)導(dǎo)線。【臨床意義】〔一〕心電圖波形及各局部的意義：1．P波：代表心房沖動(dòng)時(shí)的電位變化。正常心電圖Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)P波向上，而aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；aVL，Ⅲ及V1、V2等導(dǎo)聯(lián)P波可向上，倒置，或呈雙向。正常向上的P波頂部圓滑，時(shí)限<0.12s，振幅<0.25mV。2．PR間期，表示沖動(dòng)經(jīng)過心房，房室結(jié)，房室束到達(dá)心室的時(shí)間。正常時(shí)限0.12～0.20s，嬰兒及心跳較速者，PR間期可較短。PR間期延長(zhǎng)常代表房室傳導(dǎo)阻滯。3．QRS波群：代表心室沖動(dòng)時(shí)的電位變化。正常QRS波群時(shí)間<0.12s。在肢體導(dǎo)聯(lián)，每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群振幅的絕對(duì)值相加≥0.5mV，假設(shè)<0.5mV稱低電壓。胸導(dǎo)聯(lián)每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅絕對(duì)值相加應(yīng)≥0.8mV。在胸導(dǎo)聯(lián)中V1的R波一般≤1.0mV，V5的R波一般≤2.5mV，假設(shè)電壓過高，常提示心室肥大。4．J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交接點(diǎn)。5．ST段：起自QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)，代表心室緩慢復(fù)極，應(yīng)在零電位線，可稍向上或向下偏移(向下偏移≤0.05mV，向上≤0.1mV，但在V1、V2導(dǎo)聯(lián)中向上偏移可達(dá)0.3mV，V3≤0.5mV)。假設(shè)ST段上下偏移超過正常范圍，可見于心臟病變等。6．T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電壓變化。正常情況下，T波方向與QRS波群主波方向一致(如在aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置，而V5導(dǎo)聯(lián)T波向上)。T波振幅在肢導(dǎo)聯(lián)一般是0.2~0.6mV，在胸導(dǎo)聯(lián)可能高達(dá)1.2~1.5mV，一般T波振幅應(yīng)不小于同一心動(dòng)周期R波的1/10。T波改變的意義需結(jié)合臨床資料加以解釋，一般可見于心肌病變。7．QT間期：代表心室沖動(dòng)開始到復(fù)極完畢所需的時(shí)間，此段時(shí)間隨心搏速率而改變。心率快，QT間期短；心率慢，QT間期較長(zhǎng)。正常范圍0.32~0.44s。QT間期延長(zhǎng)可見于心肌病變。8．U波：是在T波之后的一個(gè)較低的波，形成機(jī)制尚不甚明了。一般方向與T波一致，應(yīng)較T波為低，通常不超過0.05mV，但V3導(dǎo)聯(lián)的U波有時(shí)可達(dá)0.3mV，U波特別明顯時(shí)可見于低血鉀情況。9.電軸：正常心電軸－30°～+110°;電軸左偏－30°～－90°；電軸右偏>+110°?！捕承碾妶D的測(cè)量和分析方法：1.波幅及時(shí)限的測(cè)量：心電圖紙上印有一系列大小的方格，由橫線和豎線組成。橫線的間隙是1mm，1mm等于0.1mV，每五條橫線有一較粗的橫線，代表0.5mV，橫線用以測(cè)量心電圖波的波幅即電壓(通常用mm或mV<,/SPAN>來表示)。豎線的間隔是1mm，相當(dāng)于0.04s，每五條豎線有一粗線，兩粗線間的時(shí)間是0.2s，心電圖各涉及段的時(shí)限均以秒為單位表示。心電圖的測(cè)量用兩腳小分規(guī)進(jìn)行。2．分析心電圖的方法：⑴將各導(dǎo)聯(lián)心電圖按標(biāo)準(zhǔn)肢導(dǎo)聯(lián)，加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)及胸前導(dǎo)聯(lián)排列。檢查心電圖描記質(zhì)量是否完好，有無遺漏及偽差。⑵分析每個(gè)心動(dòng)周期是否有P波，P波與QRS波群關(guān)系是否正常，確定心臟的節(jié)律。⑶分析QRS波群形態(tài)及時(shí)限，確定其為室上性形態(tài)(正常形態(tài))還是室性形態(tài)(畸形、寬大)，或是室內(nèi)差異傳導(dǎo)。⑷分析P波與QRS波的關(guān)系，確定房室間傳導(dǎo)關(guān)系、傳導(dǎo)時(shí)間，是有固定關(guān)系、不固定關(guān)系、或完全無關(guān)。⑸分析P波與QRS波群節(jié)律的規(guī)律性，有無提早或推后出現(xiàn)，并依其形態(tài)特點(diǎn)及P-R的關(guān)系，判斷節(jié)律是否異常。⑹分析PR間期、ST段、QT間期及T波形態(tài)和方向，確定心肌有無損害或缺血、電解質(zhì)紊亂、藥物影響等?！踩承碾妶D報(bào)告書寫方法：1．根據(jù)申請(qǐng)單填寫一般工程及臨床診斷。2．根據(jù)心電圖的測(cè)量分析方法，測(cè)出心房率、心室率、PR間期、QT間期，P-QRS-T是否順序發(fā)生等確定心律，并測(cè)出心電軸。心率計(jì)算方法：60秒除以P-P間隔時(shí)間，即得每分鐘心率。例如P-P間隔為0.8秒，則心率=60÷0.8＝75次/分。如遇心房顫抖等心律不齊，則計(jì)3秒內(nèi)QRS波群數(shù)，乘以20，即為每分鐘心室率。用同法可測(cè)心房率。3．通過對(duì)P波、QRS波的形態(tài)大小和它們間的關(guān)系，以及ST段、T波、QT間期的分析，準(zhǔn)確簡(jiǎn)要寫出心電圖特點(diǎn)。4．總結(jié)以上心電圖特點(diǎn)，寫出心電圖診斷意見，可大致劃分為：節(jié)律(心律)心電軸是否偏移必要時(shí)注意度數(shù)；心電圖是否正常或心電圖大致正常、心電圖可疑；心電圖不正常(列出不正常的名稱)。5．對(duì)有爭(zhēng)議的問題，最后可寫出2個(gè)診斷或建議，然后簽名。心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作標(biāo)準(zhǔn)【簡(jiǎn)介】用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。主要應(yīng)用于嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過速等?！具m應(yīng)癥】心室顫抖是電復(fù)律的絕對(duì)指證。慢性心房顫抖〔房顫史在1年以內(nèi)〕，持續(xù)心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速而用藥困難者?！窘砂Y】緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。洋地黃過量引起的心律失常〔除室顫外〕。伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。嚴(yán)重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。左房巨大，心房顫抖持續(xù)一年以上，長(zhǎng)期心室率不快者。【對(duì)電源和使用環(huán)境的要求】工作環(huán)境溫度：0－55℃；相對(duì)濕度：15％－95％電源：?jiǎn)蜗?20V三線〔帶單獨(dú)接地線〕：頻率50HZ；電池供電：機(jī)內(nèi)12V，12AH；【使用前準(zhǔn)備】檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。檢查電源接地是否良好所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等；當(dāng)本機(jī)與其它設(shè)備合用時(shí)，應(yīng)檢查各機(jī)器的配合是否完好。【操作程序】1、心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程電除顫儀使用中，應(yīng)先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對(duì)病人的響應(yīng)部位進(jìn)行清潔處理，以降低干擾信號(hào)和肌肉運(yùn)動(dòng)對(duì)心電信號(hào)的影響。將導(dǎo)線與電極片連接，將導(dǎo)聯(lián)固定在床邊或病人身上，以防止電極或?qū)?lián)線脫落。將心電除顫監(jiān)護(hù)儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認(rèn)地線連接良好，如使用機(jī)內(nèi)蓄電池，則可直接將開關(guān)置于“ON〞位置。用“導(dǎo)聯(lián)選擇〞按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅〞按鍵調(diào)整QRS波的波幅到適當(dāng)?shù)母叨?，用“心律?bào)警范圍〞按鍵將心律報(bào)警的上下限調(diào)整到適宜的數(shù)值。2、除顫儀操作規(guī)程通過“輸出能量設(shè)定〞開關(guān)，選擇適宜的除顫能量。根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。從除顫儀取下除顫電極，在電極外表涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動(dòng)電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示通電完成。在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設(shè)定〞開關(guān)調(diào)整到需要的數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力適宜。確認(rèn)沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。同時(shí)按下除顫電極的兩個(gè)“除顫〞按鈕。檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果?！臼褂煤蟮墓ぷ鳌渴褂猛旰螅瑒?wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在“OFF〞狀態(tài)，以確保除顫儀自動(dòng)釋放存儲(chǔ)能量。將除顫儀放回響應(yīng)的位置，并連接電源插頭到適宜的電源上，及時(shí)充電，確認(rèn)“電池充電〞和“外接電源〞指示燈亮。清潔所有的電極板和接線盒，清點(diǎn)并保管好全部附件，做好使用記錄。確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用?！救粘＞S護(hù)和預(yù)防維護(hù)】更換記錄紙：及時(shí)檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時(shí)放入新的熱敏打印紙，確認(rèn)熱敏的一面安裝正確。內(nèi)置打印機(jī)的打印頭：如果打印機(jī)打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對(duì)打印頭進(jìn)行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。外外表的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。功能測(cè)試：每月進(jìn)行以下功能測(cè)試。交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON〞，“BATTER〞燈點(diǎn)亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電〞燈點(diǎn)亮。用“輸出能量設(shè)定〞開關(guān)選擇100J或360J的測(cè)試能量，按下“充電〞按鍵，顯示屏滾動(dòng)顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)定在所選能量，同時(shí)有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應(yīng)小于10S。單獨(dú)按下每個(gè)除顫電機(jī)板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會(huì)放電，然后同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過內(nèi)部負(fù)載放電。用電平安測(cè)試儀進(jìn)行漏電平安測(cè)試并做記錄?！倦姵澋目记绊氈勘ＷC操作中的平安，患者去除假牙。導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,防止局部皮膚灼傷.掌握好手柄壓力，保持電極板的清潔、間隔>10cm。為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)。避開潰爛或傷口部位。避開內(nèi)置式起搏器部位。誤充電須在除顫器上放電。盡量防止高氧環(huán)境。CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗?！倦姵澋牟l(fā)癥】心律失常：早搏、室顫、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。低血壓。肺水腫。栓塞。心肌損傷。皮膚灼傷等。腹腔穿刺術(shù)腹腔穿刺術(shù)〔abdominocentesis〕是借助穿刺針直接從腹前壁刺入腹膜腔的一項(xiàng)診療技術(shù)。確切的名稱應(yīng)該是腹膜腔穿刺術(shù)。目的①明確腹腔積液的性質(zhì)，找出病原，協(xié)助診斷。②適量的抽出腹水，以減輕病人腹腔內(nèi)的壓力，緩解腹脹、胸悶、氣急，呼吸困難等病癥，減少靜脈回流阻力，改善血液循環(huán)。③向腹膜腔內(nèi)注入藥物。④注入廣定量的空氣(人工氣扳)以增加腹壓，使膈肌上升，間接壓迫兩肺，減小肺活動(dòng)帽廢，促進(jìn)肺空洞的愈合，在肺結(jié)核空洞大出血時(shí)，人工氣腹可作為一項(xiàng)止血措施。⑤施行腹水濃縮回輸術(shù)。⑥診斷性〔如腹部創(chuàng)傷時(shí)〕或治療性〔如重癥急性胰腺炎時(shí)〕腹腔灌洗。適應(yīng)證1.腹水原因不明，或疑有內(nèi)出血者。2.大量腹水引起難以忍受的呼吸困難及腹脹者。3.需腹腔內(nèi)注藥或腹水濃縮再輸入者。禁忌癥1、廣泛腹膜粘連者。2、有肝性腦病先兆、包蟲病及巨大卵巢囊腫者。3、大量腹水伴有嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂者禁忌大量放腹水。4、精神異?；虿荒芘浜险?。5、妊娠。術(shù)前準(zhǔn)備〔一〕術(shù)前指導(dǎo)1、穿刺前排空小便，以免穿刺時(shí)損傷膀胱。腹穿一般無特殊不良反響。2、穿刺時(shí)根據(jù)病人情況采取適當(dāng)體位，如坐位、半坐臥位、平臥位、側(cè)臥位，根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)。3、向病人解釋一次放液量過多可導(dǎo)致水鹽代謝紊亂及誘發(fā)肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張而引起休克。放液前后遵醫(yī)囑測(cè)體重、量腹圍，以便觀察病情變化。4、在操作過程中假設(shè)感頭暈、惡心、心悸、呼吸困難，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，以便及時(shí)處理?！捕承g(shù)前準(zhǔn)備1、操作室消毒2、核對(duì)病人姓名，查閱病歷、腹部平片及相關(guān)輔助檢查資料3、清潔雙手〔雙手噴涂消毒液或洗手〕4、做好病人的思想工作，向患者說明穿刺的目的和大致過程，消除病人顧慮，爭(zhēng)取充分合作。5、測(cè)血壓、脈搏、量腹圍、檢查腹部體征6、術(shù)前囑病人排尿，以防刺傷膀胱7、準(zhǔn)備好腹腔穿刺包、無菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、膠布、盛器、量杯、彎盤、500ml生理鹽水、腹腔內(nèi)注射所需藥品、無菌試管數(shù)只〔留取常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本〕、多頭腹帶、靠背椅等。8、戴好帽子、口罩。9、引導(dǎo)病人進(jìn)入操作室。操作方法及程序1、部位選擇〔1〕臍與恥骨聯(lián)合上緣間連線的中點(diǎn)上方lcm、偏左或右1～2cm，此處無重要器官，穿刺較平安。此處無重要臟器且容易愈合〔2〕左下腹部穿刺點(diǎn)臍與左髂前上棘連線的中1/3與外1/3交界處，此處可防止損傷腹壁下動(dòng)脈，腸管較游離不易損傷。放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈〔3〕側(cè)臥位穿刺點(diǎn)臍平面與腋前線或腋中線交點(diǎn)處。此處穿刺多適于腹膜腔內(nèi)少量積液的診斷性穿刺。2、體位根據(jù)病情和需要可取坐位、半臥位、平臥位，并盡量使病人舒服，以便能夠耐受較長(zhǎng)的操作時(shí)間。對(duì)疑為腹腔內(nèi)出血或腹水量少者行實(shí)驗(yàn)性穿刺，取側(cè)臥位為宜。3、穿刺層次(1)下腹部正中旁穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹白線或腹直肌內(nèi)緣(如旁開2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前層、腹直肌)、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。(2)左下腹部穿刺點(diǎn)層次皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，進(jìn)入腹膜腔。(3)側(cè)臥位穿刺點(diǎn)層次同左下腹部穿刺點(diǎn)層次。4、穿刺術(shù)A消毒、鋪巾a用碘伏在穿刺部位．自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm，待碘伏晾干后，再重復(fù)消毒一次。b解開腹穿包包扎帶，戴無菌手套，翻開腹穿包(助手)，鋪無菌孔巾，并用無菌敷料覆蓋孔巾有孔部位。c術(shù)前檢查腹腔穿刺包物品是否齊全：8或9號(hào)帶有乳膠管的腹腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、輸液夾子、紗布、孔巾。B局部麻醉a術(shù)者核對(duì)麻藥名稱及藥物濃度，助手撕開一次性使用注射器包裝，術(shù)者取出無菌注射器，助手掰開麻約安瓿，術(shù)者以5ml注射器抽取麻藥2ml，自皮膚至腹膜壁層以2%利多卡因作局部麻醉。麻醉皮膚局部應(yīng)有皮丘，注藥前應(yīng)回抽，觀察無血液、腹水后，方可推注麻醉藥。C穿刺術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過腹膜壁層，助手戴手套后，用消毒血管鉗協(xié)助固定針頭，術(shù)者抽取腹水，并留樣送檢。診斷性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時(shí)，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，以輸液夾子調(diào)整速度，將腹水引入容器中記量并送化驗(yàn)檢查。D術(shù)后處理a抽液完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)用碘伏消毒后，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位數(shù)分鐘，用膠布固定，測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、撿查腹部體征。如無異常情況，送病人回病房．囑患者臥床休息。觀察術(shù)后反響。b書寫穿刺記錄。E進(jìn)針技術(shù)與失誤防范a對(duì)診斷性穿刺及腹膜腔內(nèi)藥物注射，選好穿刺點(diǎn)后，穿刺針垂直刺入即可。但對(duì)腹水量多者的放液，穿刺針自穿刺點(diǎn)斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺針與腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺點(diǎn)滑出。b定做要準(zhǔn)確，左下腹穿刺點(diǎn)不可偏內(nèi)，避開腹壁下血管，但又不可過于偏外，以免傷及旋髂深血管。c進(jìn)針?biāo)俣炔灰诉^快，以免刺破漂浮在腹水中的乙狀結(jié)腸、空暢和回腸，術(shù)前囑病人排尿，以防損傷膀胱。進(jìn)針深度視病人具體情況而定。d放腹水速度不宜過快，量不宜過大。初次放腹水者，一般不要超過3000m1(但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不限此量)，并在2小時(shí)以上的時(shí)間內(nèi)緩慢放出，放液中逐漸緊縮已置于腹部的多頭腹帶。e注意觀察病人的面色、呼吸、脈搏及血壓變化，必要時(shí)停止放液并及時(shí)處理。f術(shù)后臥床休息24小時(shí)，以免引起穿刺傷口腹水外滲?？记绊氈?、術(shù)中密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行適當(dāng)處理。2、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂。放液過程中要注意腹水的顏色變化。3、放腹水時(shí)假設(shè)流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變換體位。4、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水繼續(xù)漏出；對(duì)腹水量較多者，為防止漏出，在穿刺時(shí)即應(yīng)注意勿使自皮膚到腹膜壁層的針眼位于一條直線上，方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動(dòng)一下穿刺針頭，此后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔繼續(xù)有腹水滲漏時(shí)，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降；內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。5、注意無菌操作，以防止腹腔感染。6、放液前后均應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓、檢查腹部體征，以視察病情變化。7、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。心包穿刺術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)【適應(yīng)證】1．大量心包積液出現(xiàn)心臟壓塞病癥者，穿刺抽液以解除壓迫病癥。2．抽取心包積液協(xié)助診斷，確定病因。3．心包腔內(nèi)給藥治療?！窘勺C】1．出血性疾病、嚴(yán)重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對(duì)禁忌證。2．?dāng)M穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術(shù)操作的患者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續(xù)心包液引流則需要準(zhǔn)備：穿刺針、導(dǎo)絲、尖刀、擴(kuò)皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個(gè)、紗布等。3．心臟監(jiān)護(hù)儀、除顫器。4．術(shù)前行超聲心動(dòng)圖檢查協(xié)助確定部位、進(jìn)針方向與深度。同時(shí)測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度。5．開放靜脈通路。6．向患者及家屬說明手術(shù)目的及方法，解除緊張情緒。7．簽署手術(shù)知情同意書?！静僮鞣椒ā?．心包穿刺術(shù)(1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界，選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量多的位置，但應(yīng)盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、防止損傷周圍臟器。必要時(shí)可由超聲心動(dòng)圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。(2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。(3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進(jìn)針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側(cè)第5肋間或第6肋間濁音界內(nèi)2cm左右的部位進(jìn)針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進(jìn)入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針。(4)緩慢進(jìn)針，待針鋒抵抗感突然消失時(shí)，提示穿刺針已進(jìn)入心包腔，感到心臟搏動(dòng)撞擊針尖時(shí)，應(yīng)稍退針少許，以免劃傷心臟，同時(shí)固定針體；假設(shè)到達(dá)測(cè)量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。(5)進(jìn)入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當(dāng)針管吸滿后，取下針管前，應(yīng)先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進(jìn)入。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。如果使用的是套管針，在確認(rèn)有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進(jìn)套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標(biāo)本送檢。(6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定。2．持續(xù)引流(1)心電、血壓監(jiān)測(cè)。(2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。(3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點(diǎn)自皮膚至心包壁層做局部麻醉。(4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進(jìn)針，穿刺針與腹壁成30°～45°角，向上、向后并稍向左側(cè)進(jìn)入心包腔后下部；也可在超聲心動(dòng)指導(dǎo)下確定穿刺針的方向和位置。(5)沿穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，退針，尖刀切皮；可用擴(kuò)皮器擴(kuò)張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導(dǎo)絲送入心包引流管，退出導(dǎo)絲，觀察引流效果，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證引流通暢。(6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。(7)覆蓋消毒紗布，壓迫數(shù)分鐘，并以膠布固定?！静l(fā)癥及處理】1．肺損傷、肝損傷最好有超聲心動(dòng)圖定位，選擇適宜的進(jìn)針部位及方向，防止損傷周圍臟器。2．心肌損傷及冠狀動(dòng)脈損傷引起出血選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術(shù)前用超聲心動(dòng)圖定位，測(cè)量從穿刺部位至心包的距離，以決定進(jìn)針的深度，同時(shí)緩慢進(jìn)針。3．心律失常穿刺針損傷心肌時(shí)，可以出現(xiàn)心律失常。術(shù)中應(yīng)緩慢進(jìn)針，注意進(jìn)針的深度。一旦出現(xiàn)心律失常，立即后退穿刺針少許，觀察心律變化。4．感染嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，穿刺部位充分消毒，防止感染。持續(xù)心包引流的患者可酌情使用抗生素?！究记绊氈?．嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作或指導(dǎo)，并在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行穿刺。穿刺及引流過程中要密切觀察患者病癥和生命體征的變化。2．為了防止損傷心肌和血管，最好用套管針進(jìn)行心包穿刺。3．向患者做好解釋工作，囑其在穿刺過程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分。4．穿刺過程中如出現(xiàn)期前收縮，提示可能碰到了心??；要及時(shí)外撤穿刺針。5．引流液有血時(shí)，要注意是否凝固，血性心包積液是不凝固的，如果抽出的液體很快凝固，則提示損傷了心肌或動(dòng)脈，應(yīng)立即停止抽液，嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞病癥出現(xiàn)，并采取相應(yīng)的搶救措施。6．抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜過大。

7．取下空針前應(yīng)夾閉橡膠管，以防空氣進(jìn)入。8．為了防止合并感染，持續(xù)引流時(shí)間不宜過長(zhǎng)。如果需要長(zhǎng)期引流，應(yīng)考慮行心包開窗術(shù)等外科處理，并酌情使用抗生素。動(dòng)脈及深靜脈穿刺置管術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)【適應(yīng)證】經(jīng)動(dòng)脈或深靜脈途徑進(jìn)行的各項(xiàng)導(dǎo)管檢查及治療。【禁忌證】1．穿刺部位感染。2．穿刺置管處血管閉塞或嚴(yán)重病變。3．其他禁忌證分別見各項(xiàng)導(dǎo)管檢查和治療?！静僮鞣椒ê统绦颉?．根本操作方法(1)局部消毒：采用碘伏消毒局部皮膚。(2)局部麻醉：采用2%的利多卡因溶液進(jìn)行局部麻醉。(3)穿刺和置管。2．動(dòng)脈穿刺和置管(1)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管：由于股動(dòng)脈內(nèi)徑大、技術(shù)容易掌握、血液循環(huán)不容易受損、可根據(jù)需要置入較大鞘管等優(yōu)點(diǎn)而成為經(jīng)動(dòng)脈介入檢查與治療最常選擇的方法。①穿刺點(diǎn)的選擇：選擇搏動(dòng)最強(qiáng)側(cè)的股動(dòng)脈作為血管入路。如果兩側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈搏動(dòng)相當(dāng)，則一般選擇右側(cè)股動(dòng)脈。如果股動(dòng)脈在l周內(nèi)曾被穿刺過，最好使用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在股橫紋下方約2cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)正下方。穿刺點(diǎn)過高可能使穿刺針越過腹殷溝韌帶，使術(shù)后止血困難。穿刺點(diǎn)過低，則因股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管位置較深，穿刺不易成功，且有動(dòng)脈分支，另有股靜脈走行于股動(dòng)脈下方，容易造成動(dòng)靜脈瘺。②采用2%利多卡因局部浸潤麻醉。先在皮內(nèi)注射形成皮丘，然后沿穿刺方向進(jìn)穿刺針，估計(jì)到達(dá)股動(dòng)脈深度后，在其周圍進(jìn)行浸潤麻醉。每次注藥前先回抽注射器，證實(shí)無回血后再行注入。以后邊退針邊注入，以逐層麻醉皮下組織。③左手三個(gè)手指保持一條直線置于穿刺點(diǎn)上方股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，穿刺針與皮膚成30。～45。角，中空穿刺針斜面向上進(jìn)針，當(dāng)持針手感覺到明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，即可刺破血管，待搏動(dòng)性血流從穿刺針噴出，緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，鹽水紗布擦拭導(dǎo)引鋼絲，沿導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈鞘。肝素鹽水沖洗鞘管。(2)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺置管①適應(yīng)證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，Allen試驗(yàn)陽性。Allen試驗(yàn)用于評(píng)價(jià)穿刺側(cè)手掌是否存在雙重血供及其程度。同時(shí)壓迫同側(cè)手掌的橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈30～60s，隨后松開對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫。松開后10s之內(nèi)手掌顏色恢復(fù)正常，則該試驗(yàn)結(jié)果陽性，提示該側(cè)手掌有良好的雙重血供。更為客觀的動(dòng)脈循環(huán)評(píng)價(jià)可以通過改進(jìn)的Allen試驗(yàn)獲得：采用示指或拇指進(jìn)行血氧飽和度檢測(cè)來代替手顏色的恢復(fù)，可以持續(xù)評(píng)價(jià)橈一尺循環(huán)的完整性。尺動(dòng)脈壓力釋放后如果血氧飽和度持續(xù)下降，則說明反響異常，不能采用經(jīng)橈動(dòng)脈途徑。如果患者需要再次經(jīng)已經(jīng)穿刺過的橈動(dòng)脈行介入治療，則可行反式Allen試驗(yàn)：同時(shí)壓迫橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈后釋放橈動(dòng)脈以檢測(cè)是否存在無病癥性近端橈動(dòng)脈梗阻，如果異常，則不宜選擇該橈動(dòng)脈途徑再次行介入治療。有以下情況者更宜選擇橈動(dòng)脈穿刺置管：腹主動(dòng)脈以下的血管病變〔髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈〕，如嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管重度扭曲、夾層等，使之不能選擇股動(dòng)脈路徑；服用華法林等抗凝藥物；由于心功能差等原因患者不能長(zhǎng)時(shí)間平臥。②禁忌證絕對(duì)禁忌證：穿刺側(cè)無橈動(dòng)脈搏動(dòng)；Alien試驗(yàn)陰性，提示掌弓側(cè)支循環(huán)不良；穿刺側(cè)存在腎透析用的動(dòng)靜脈瘺管。相對(duì)禁忌證：橈動(dòng)脈搏動(dòng)差或細(xì)小，尤其是身材矮小的老年婦女；有大血管異常的病史〔如鎖骨下動(dòng)脈異?！?；用6F或7F鞘管不能完成的治療；不能用右橈動(dòng)脈行右位心冠狀動(dòng)脈造影或左內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療，也不能用左橈動(dòng)脈行右內(nèi)乳動(dòng)脈的介入治療。③橈動(dòng)脈鞘管置入技術(shù)：手臂外展70°角，手腕保持過伸位。可以采用手腕下方墊小卷紗布或夾板樣裝置以充分暴露動(dòng)脈。手臂板應(yīng)到達(dá)與患者呈45°角，并允許患者手臂與手腕靠近臀部放置。取腕橫紋近端3cm左右為穿刺點(diǎn)，予1%利多卡因浸潤麻醉，注意麻醉藥不宜過多，以免影響對(duì)橈動(dòng)脈搏動(dòng)的觸摸。穿刺前首先摸清橈動(dòng)脈的走行，選擇橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)、走行直的部位穿刺。一般選擇橈骨莖突近端lcm處。如果該部位橈動(dòng)脈紆曲，應(yīng)向近心端移1～2cm。采用21號(hào)穿刺針進(jìn)行穿刺，進(jìn)針的方向應(yīng)與橈動(dòng)脈走行保持一致，角度為30°～60°，可以在橈動(dòng)脈壁的上方直接穿刺前壁或穿透橈動(dòng)脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。注意盡可能第一針成功，反復(fù)穿刺會(huì)引起橈動(dòng)脈痙攣，使穿刺更為困難。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，須按壓5min或更長(zhǎng)時(shí)間，再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1～2cm。穿刺成功后送入25cm0.019英寸直導(dǎo)絲，假設(shè)導(dǎo)絲不能插入，可能系鋼絲頂在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)壁，稍微后撤穿刺針即可，有時(shí)需將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)，還可在直導(dǎo)絲的頭端做一個(gè)小J形彎曲。其他導(dǎo)致導(dǎo)絲送入困難的原因還有血管彎曲、痙攣、橈動(dòng)脈閉塞或狹窄、鋼絲進(jìn)入小的血管分支、肱動(dòng)脈發(fā)出橈動(dòng)脈的起源異?；蜾摻z進(jìn)入血管內(nèi)膜引起夾層等。在這些情況下，可以經(jīng)穿刺針注入少許造影劑以查明原因，或換用親水涂層的超滑導(dǎo)絲，或經(jīng)穿刺針給予血管擴(kuò)張劑硝酸甘油。推送導(dǎo)絲的動(dòng)作應(yīng)輕柔，一旦遇到阻力，應(yīng)在透視下操作直到導(dǎo)絲超過尺骨鷹嘴水平。刀刃朝上切開皮膚，送人11cm5F或6F鞘管。(3)經(jīng)肱動(dòng)脈穿刺置管：碘伏消毒肘窩處皮膚，仔細(xì)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，在肘橫線上方肱動(dòng)脈經(jīng)過處皮下注射2%利多卡因浸潤麻醉后做皮膚切口，采用改進(jìn)Seldinger或微穿刺技術(shù)將穿刺針?biāo)腿胙芮唬娧簭拇┐提樜膊繃姵龊?，送人?dǎo)絲及鞘管。一般來說，6F---8F鞘管均很容易置入。3．深靜脈穿刺和置管深靜脈穿刺路徑有多種，包括鎖骨靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及上肢靜脈〔如貴要靜脈、頭靜脈、腋靜脈等〕。穿刺路徑的選擇無嚴(yán)格的限制，常取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣，患者血管的解剖特點(diǎn)及特殊臨床特點(diǎn)如病情是否緊急、體型、體位、凝血功能、有無肺疾患等。最常選擇的路徑為經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺置管。(1)頸內(nèi)靜脈穿刺置管：頸內(nèi)靜脈路徑的優(yōu)點(diǎn)為，a．解剖位置相對(duì)固定，插管的成功率較高；b．距右房距離短且較直，易于將導(dǎo)管置入右房或上腔靜脈；c．并發(fā)癥少于鎖骨下靜脈穿刺路徑。由于右頸內(nèi)靜脈垂直地進(jìn)入上腔靜脈、較左頸內(nèi)靜脈粗大、距頸內(nèi)動(dòng)脈又相對(duì)較遠(yuǎn)、右肺尖稍低于左肺尖，胸膜損傷的可能性小、胸導(dǎo)管位于左側(cè)等原因，臨床上往往采取右頸內(nèi)靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取Trendelenburg體位〔平臥頭后仰位〕，以伸展頸部，減少空氣栓塞。肥胖、肌肉興旺或頸部較短的患者，可在其肩下放置一小枕頭以伸展頸部?；颊哳^轉(zhuǎn)向穿刺靜脈對(duì)側(cè)〔左側(cè)〕；②確定穿刺部位，必要時(shí)做好標(biāo)記；③碘伏消毒后2%利多卡因局部浸潤麻醉；④選擇穿刺徑路，常用的頸內(nèi)靜脈穿刺徑路有前位徑路、中央徑路和后側(cè)徑路。A．中央徑路：用左手確定胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨所形成的三角，觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)并在穿刺時(shí)固定皮膚。先用注射器接20～24G針頭定位頸內(nèi)靜脈，以減少誤穿頸動(dòng)脈和定位困難時(shí)的組織損傷。將針頭置于前述三角的頂端，與皮膚成35°～45°角向同側(cè)乳頭方向進(jìn)針。如未回抽到靜脈血，可將針頭向外轉(zhuǎn)或與中線呈平行方向進(jìn)針。定位成功后，將注射器接3英寸長(zhǎng)的18G薄壁靜脈穿刺針，沿定位方向在持續(xù)負(fù)壓吸引下進(jìn)針，抽吸到通暢的靜脈回血后，移去注射器。此時(shí)應(yīng)注意迅速用手指堵住穿刺針尾部，以防空氣栓塞。經(jīng)穿刺針置入45cm長(zhǎng)的J形頭導(dǎo)引鋼絲，導(dǎo)絲應(yīng)在無阻力的情況下置入。導(dǎo)絲置入后推出穿刺針。固定導(dǎo)絲位置并注意患者心律變化，因?yàn)閷?dǎo)絲置人過深會(huì)進(jìn)入右心室刺激右心室壁，導(dǎo)致室性期前收縮或短陣室速。此時(shí)將導(dǎo)絲退出少許即可，一般不須給抗心律失常藥物。用11號(hào)刀片在導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚處做一小切口。沿導(dǎo)絲置人鞘管。注意保持導(dǎo)絲的末端始終露出于鞘管。退出導(dǎo)絲，用注射器抽吸回血后，用肝素鹽水沖洗鞘管?？捎每p線將鞘管固定于皮膚。如無透視幫助，置管后常規(guī)攝胸片確定鞘管位置。B．前位徑路：用左手在甲狀軟骨水平、胸鎖乳突肌前緣觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)，并在穿刺時(shí)固定皮膚。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在頸動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5～1.0cm，與皮膚成30°角，針尖指向乳頭方向進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般為4cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針。送人導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路〞。C．后位徑路：定位胸鎖乳突肌后緣。用注射器接小號(hào)針頭(20～22G)定位頸內(nèi)靜脈，在胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上5cm處〔或頸外靜脈與胸鎖乳突肌交點(diǎn)的上方〕進(jìn)針，針尖向前指向胸骨上切跡，并與矢狀面和水平面成30°～45°角。如未抽到回血，可稍向前或向后調(diào)整穿刺針方向后在進(jìn)針。定位穿刺成功后，將注射器接18G薄壁靜脈穿刺針，沿與定位針相同的方向，在持續(xù)負(fù)壓吸引下緩慢進(jìn)針，深度一般不超過5～7cm，如果進(jìn)針時(shí)未吸到回血，可將穿刺針緩慢后退，調(diào)整方向后再緩慢進(jìn)針，有時(shí)在針頭回撤時(shí)也可能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。送入導(dǎo)絲及鞘管方法同“中央徑路〞。(2)鎖骨下靜脈穿刺置管：鎖骨下靜脈是置入中心靜脈導(dǎo)籬、漂浮導(dǎo)管及起搏電生理導(dǎo)管的常用路徑，此部位穿刺易于固定，對(duì)患者活動(dòng)影響較小，患者頭頸部的活動(dòng)也較少影響導(dǎo)管的位置。但鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥率較高、風(fēng)險(xiǎn)大，如氣胸、血胸、誤穿鎖骨下動(dòng)脈等。在肺充氣過度的患者，如肺氣腫、慢性阻塞性肺病、使用PEEP以及出凝蟲功能障礙的患者應(yīng)盡量防止鎖骨下靜脈穿刺。穿刺方法如下。①患者取15°～25°角頭低仰融位或平臥位，頭部偏向操作對(duì)側(cè)。囑患者兩肩放松，充分外展，必要時(shí)可去枕，將兩肩胛之間墊高，或囑患者取向后垂頭仰臥位。②用碘伏消毒胸部前面上至下頜骨下緣，下至乳頭水平，肩部及上臂前面均應(yīng)包括在內(nèi)。此消毒范圍適用于一側(cè)穿刺不成功可換至對(duì)側(cè)，鎖骨下靜脈穿刺不成功可換為頸內(nèi)靜脈穿刺。③確定穿刺點(diǎn)：沿鎖骨由內(nèi)向外走行有一自然彎曲點(diǎn)，此轉(zhuǎn)彎處可作為體表標(biāo)志，其下1-2cm即為穿刺點(diǎn)。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤將非持針手拇指按在鎖骨下緣以固定穿刺部位皮膚，示指放于胸骨上窩作方向指示。⑥從定位點(diǎn)穿刺皮膚，針尖指向胸骨上窩方向，穿刺針與胸廓呈15°～30°角，持續(xù)負(fù)壓吸引下沿鎖骨下后緣緩慢進(jìn)針，密切注意有無回血。如估計(jì)針尖已接近鎖骨下靜脈，但未見回血，則須將穿刺針尖退至皮下，向上或向下調(diào)整穿刺方向，重復(fù)操作。⑦一旦有溢血，應(yīng)立即停止移動(dòng)，固定穿刺針，拔下注射器，從流出血液的顏色和速度判斷是否為靜脈血。確認(rèn)后放入導(dǎo)引鋼絲〔假設(shè)有X線，應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)或右心房或右心室內(nèi)〕，拔出穿刺針，用刀片在穿刺部位皮膚作一小切舀，置入擴(kuò)張管和鞘管，將導(dǎo)引鋼絲連同擴(kuò)張管一并拔出，固定鞘管。⑧肝素鹽水沖洗鞘管。⑨如果沒有X線透視，應(yīng)拍胸片確認(rèn)鞘管位置。(3)股靜脈穿刺術(shù)：經(jīng)股靜脈穿刺插管適于操作或留置時(shí)間較短的心導(dǎo)管術(shù)，穿刺較為容易，嚴(yán)重并發(fā)癥少。穿刺方法如下。①患者取仰臥位，大腿稍外展、外旋。②碘伏消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，上至臍水平，下至膝蓋，兩側(cè)至腋中線，以便在一側(cè)穿刺不成功后改穿另一側(cè)。③觸摸股動(dòng)脈搏動(dòng)，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)1cm、腹股溝韌帶下2～3cm處作為股靜脈穿刺部位。④2%利多卡因局部浸潤麻醉。⑤在穿刺點(diǎn)皮膚做一小切口，并可適當(dāng)進(jìn)行鈍性別離。⑥左手示指及中指觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，選用16---，18G穿刺針，尾部接帶有生理鹽水的注射器，針尖斜面向上，以與皮膚呈30°~--45°角刺入皮膚，持續(xù)保持負(fù)壓，當(dāng)穿刺針進(jìn)入股靜脈時(shí)，注射器內(nèi)可見靜脈回血。⑦右手撤走注射器，左手固定穿刺針并迅速用示指堵住穿刺針尾，以免出血過多或空氣吸入。⑧經(jīng)穿刺針緩慢送入導(dǎo)引鋼絲，有阻力時(shí)霹輕輕旋轉(zhuǎn)穿刺針或調(diào)整導(dǎo)絲方向，不可強(qiáng)力操作，必要時(shí)在X線下觀察導(dǎo)絲位置，通常需將導(dǎo)絲送入15cm以上。⑨撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲送入鞘管，注意導(dǎo)絲尾端應(yīng)始終露出于鞘管外數(shù)厘米，鞘管到位后，將導(dǎo)絲及擴(kuò)張管一并退出。⑩肝素鹽水抽吸、沖洗鞘管?！静l(fā)癥與防治】1．動(dòng)脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇的動(dòng)脈穿刺路徑不同，各種血管并發(fā)癥的種類及發(fā)生概率不盡相同，主要的血管并發(fā)癥包括出血、血腫、感染、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈閉塞等。(1)出血與血腫。①原因：反復(fù)穿刺導(dǎo)致股動(dòng)脈周圍小動(dòng)脈分支或毛細(xì)血管叢損傷，引起局部滲血；穿刺點(diǎn)過高導(dǎo)致術(shù)后壓迫止血困難；穿透血管后壁，血液自血管后壁滲出，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹膜后皿腫；拔出動(dòng)脈鞘管后壓迫止血不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短或患者過早下床活動(dòng)；肝素用量過大。②預(yù)防：嚴(yán)格、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確的股動(dòng)脈穿刺，爭(zhēng)取一次穿刺成功，防止反復(fù)、屢次穿刺；嚴(yán)格掌握肝素用量；正確的壓迫止血方法；叮囑患者及家屬臥床期間防止大幅度活動(dòng)穿刺側(cè)肢體，防止過早下床，密切觀察穿刺局部紗布有無滲血及穿刺部位周圍有無腫脹。③處理：穿刺局部出血，應(yīng)立即給予壓迫止血，并盡可能將皮下淤血擠出。穩(wěn)定后可考慮局部理療，促進(jìn)血腫吸收；監(jiān)測(cè)患者血壓、血紅蛋白，根據(jù)情況給予補(bǔ)液、輸血、升壓藥物；必要時(shí)借助超聲檢查判斷出血部位，是否有活動(dòng)出血。假設(shè)出血加重，考慮外科手術(shù)或介入處理。(2)感染：穿刺點(diǎn)皮膚的感染會(huì)引起局部紅、腫、熱、痛，重度感染會(huì)導(dǎo)致菌血癥甚至感染性心內(nèi)膜炎?；颊邥?huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)及相應(yīng)的心臟體征。①預(yù)防：嚴(yán)格的皮膚消毒及無菌措施，包括衣服、帽子、口罩等。②處理：輕度的局部感染可以局部消毒、換藥、引流，口服或靜脈使用抗生素。出現(xiàn)菌血癥時(shí)應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素，必要時(shí)外科手術(shù)治療。(3)血管損傷。①動(dòng)脈夾層：多見于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈，在X線透視下，沿血管壁有造影劑滯留。A．原因：患者原有嚴(yán)重的主動(dòng)脈硬化、狹窄病變；髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈嚴(yán)重扭曲；穿刺或推送導(dǎo)絲時(shí)動(dòng)作粗暴。B．預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)檢查與評(píng)價(jià)，對(duì)可疑血管病變應(yīng)行超聲檢查明確病變性質(zhì)與程度；動(dòng)脈穿刺準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，穿刺針刺入動(dòng)脈后回血順暢后再送入導(dǎo)絲；推送導(dǎo)絲過程中，動(dòng)作輕柔，如遇阻力，切忌盲目用力，應(yīng)選擇帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲，在X線透視下緩慢推送導(dǎo)絲，導(dǎo)絲通過扭曲、狹窄的病變后，沿導(dǎo)絲緩慢送入動(dòng)脈鞘管，強(qiáng)盡可能選擇小鞘管；對(duì)于嚴(yán)管狹窄、扭曲的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，應(yīng)選擇長(zhǎng)鞘管以減少介入檢查或治療導(dǎo)管對(duì)血管的損傷。C．處理：動(dòng)脈夾層一經(jīng)確診，需密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，視病情決定內(nèi)科保守治療抑或外科手術(shù)治療；一般夾層不影響肢體供血可不處理；嚴(yán)重夾層可行支架置入術(shù)或外科手術(shù)治療。②血管破裂：包括動(dòng)脈主支〔髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈〕及其分支的破裂。患者會(huì)出現(xiàn)腹腔及盆腔內(nèi)出血及血腫，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致失血性休克。A．原因：動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的硬化、狹窄、扭曲；操作動(dòng)作粗暴。B．預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管的認(rèn)真、仔細(xì)評(píng)價(jià)；穿刺方法準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，一定要在穿刺針尾部噴血好時(shí)再送入導(dǎo)絲，推送導(dǎo)絲過程中遇到阻力，應(yīng)在X線透視下，緩慢推送導(dǎo)絲或換用帶親水涂層的超滑導(dǎo)絲；盡可能選擇小徑鞘管。C．處理：密切監(jiān)測(cè)患者重要生命體征及血紅蛋白，必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及升壓藥物；分支血管的破裂、出血可采用栓塞、封堵的方法；大的血管破裂則須外科手術(shù)治療。③假性動(dòng)脈瘤：血腫在動(dòng)脈穿刺處與動(dòng)脈腔相通，收縮期血液向管腔流入血腫腔內(nèi)，舒張期血液自血腫腔流入動(dòng)脈腔內(nèi)。穿刺部位可以觸及搏動(dòng)性腫塊，聽診以聞及明顯的血管雜音，血管超聲多普勒檢查可以確診。A．原因：穿刺不當(dāng)；壓迫止血不當(dāng)；動(dòng)脈鞘過大，造成過大。B．預(yù)防：準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的股動(dòng)脈穿刺；正確的止皿方法。C．處理：在超聲多普勒指導(dǎo)下，用手或血管壓迫器壓迫股動(dòng)脈破口〔瘤頸部〕，假設(shè)超聲提示無血液流動(dòng)信號(hào)，加壓包扎24～48h；瘤腔內(nèi)注射凝血酶等促凝物質(zhì)；外科手術(shù)治療。④動(dòng)靜脈瘺：由于穿刺時(shí)同時(shí)穿透動(dòng)、靜脈，在動(dòng)、靜脈之間形成交通。多在穿刺后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，穿刺部位聽診可以聞及連續(xù)性血管雜音，血管多普勒超聲顯示動(dòng)靜脈間有相交通的通道。A．原因：穿刺點(diǎn)過低，股動(dòng)、靜脈同時(shí)被穿透；導(dǎo)引鋼絲送入動(dòng)脈過短，送入動(dòng)脈鞘時(shí)，鞘芯穿透動(dòng)靜脈管壁。B．預(yù)防：準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)的股動(dòng)脈穿刺。C．處理：損傷較小的動(dòng)靜脈瘺，可在超聲指導(dǎo)下壓迫，效果不確定；損傷大的動(dòng)靜脈瘺須外科手術(shù)治療。⑤血管閉塞：多發(fā)生于經(jīng)橈動(dòng)脈及肱動(dòng)脈穿刺置管，動(dòng)脈損傷后遠(yuǎn)端血管閉合。穿刺部位遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失，超聲多普勒檢查可以確診。A．原因：穿刺血管過于細(xì)小；術(shù)后加壓包扎過緊或時(shí)間過長(zhǎng)。B．處理：局部患者血管閉塞后可以再通，閉塞遠(yuǎn)端肢體可以通過其他血管供血。如果出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血情況，須外科手術(shù)治療。⑥血栓和栓塞：A．原因：穿刺困難、操作時(shí)間過長(zhǎng)或患者存在高凝狀態(tài)等因素，會(huì)導(dǎo)致穿刺針內(nèi)、導(dǎo)絲及鞘管外表形成血栓，血栓脫落后會(huì)隨血流到達(dá)遠(yuǎn)端動(dòng)脈；在送人導(dǎo)絲及鞘管的過程中，由于操作方法不當(dāng)、動(dòng)作過于粗暴，或動(dòng)脈本身存在著嚴(yán)重的狹窄、硬化、扭曲，使得血管內(nèi)膜的粥樣斑塊脫落，引起遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞；臥床時(shí)間過長(zhǎng)，或加壓包扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致深靜脈內(nèi)血栓形成，血栓脫落引起肺栓塞。B．預(yù)防：術(shù)前對(duì)穿刺血管認(rèn)真、仔細(xì)的檢查與評(píng)價(jià)；穿刺前肝素鹽水認(rèn)真沖洗穿刺針、導(dǎo)絲及鞘管；穿刺方法正確、標(biāo)準(zhǔn)，手法輕柔，在送導(dǎo)絲有阻力時(shí)，應(yīng)選擇超滑導(dǎo)絲在X線透視下操作；防止加壓包扎過緊、時(shí)間過長(zhǎng)；囑患者盡早下床活動(dòng)；高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用抗凝藥物。C．處理：一般小動(dòng)脈栓塞不需特殊處理；深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，防止發(fā)生肺栓塞，如發(fā)生肺栓塞時(shí)，應(yīng)視病情采取相應(yīng)緊急搶救措施。2．深靜脈穿刺的并發(fā)癥由于所選擇路徑不同，深靜脈穿刺的并發(fā)癥種類與概率亦不盡相同。常見的并發(fā)癥有出血與血腫、感染、血管損傷、血?dú)庑亍⒀ㄅc栓塞。(1)出血與血腫：由于穿刺方法不當(dāng)、反復(fù)屢次穿刺，導(dǎo)致血管分支或周圍組織毛細(xì)血管損傷，誤穿周圍的動(dòng)脈特別是損傷不易壓迫止血的動(dòng)脈，或患者存在凝血功能障礙，會(huì)導(dǎo)致局部出血或血腫，頸部的血腫還會(huì)壓迫氣管和神經(jīng)。預(yù)防的關(guān)鍵在于正確、標(biāo)準(zhǔn)的操作方法，力爭(zhēng)一次穿刺成功，防止屢次、反復(fù)穿刺。股靜脈穿刺發(fā)生的出血和血腫可以壓迫，而嚴(yán)重的頸部血腫則須外科切開引流。(2)感染：可以表現(xiàn)為穿刺部位的紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)敗血癥。預(yù)防在于操作過程中嚴(yán)格的無菌操作。(3)血管損傷：①血管破裂：不同部位的血管破裂可分別引起胸腔、腹腔及盆腔積血，嚴(yán)重時(shí)須靜脈補(bǔ)液及輸血。發(fā)生原因可能有血管腔過于細(xì)小、血容量缺乏、操作手法粗暴等。預(yù)防措施包括術(shù)前對(duì)血容量認(rèn)真評(píng)估，仔細(xì)識(shí)別穿刺針尾部血流速度及顏色，必要時(shí)X線透視下證實(shí)導(dǎo)絲在靜脈系統(tǒng)內(nèi)，再置入鞘管。②動(dòng)靜脈瘺：見動(dòng)脈穿刺并發(fā)癥。(4)血栓及栓塞：當(dāng)患者存在高凝狀態(tài)、靜脈壓高、臥床時(shí)間過長(zhǎng)等情況時(shí)均易導(dǎo)致深靜脈血栓形成，肺栓塞發(fā)生率明顯增高，應(yīng)注意預(yù)防。血管超聲多普勒檢查可以明確深靜脈血栓形成的診斷。高?；颊呖梢灶A(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物。深靜脈血栓形成應(yīng)積極抗凝治療，出現(xiàn)肺栓塞時(shí)應(yīng)視病情給予相應(yīng)緊急治療。臨時(shí)心臟起搏器操作標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：可逆性的或一過性的嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯或有病癥的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏等〔如藥物過量或中毒、電解質(zhì)失衡、急性心肌梗死、外科或?qū)Ч芟谛g(shù)后等〕。保護(hù)性起搏，潛在性竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯需做外科手術(shù)、心導(dǎo)管手術(shù)、電轉(zhuǎn)復(fù)等手術(shù)及操作者。反復(fù)發(fā)作的阿-斯綜合征〔Adam-Stokessyndrome〕者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依賴患者更換起搏器前的過渡性治療。藥物治療無效或不宜用藥物及電復(fù)律治療的快速心律失常，如心動(dòng)過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速、反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性室性心動(dòng)過速及室上性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速等給予起搏或超速起搏終止心律失常，到達(dá)治療目的。二、術(shù)前準(zhǔn)備藥品消毒用聚維酮碘或碘酊，70％乙醇溶液，局部麻醉藥，1％利多卡因或1％普魯卡因。器械：穿刺針及靜脈穿刺鞘：雙極臨時(shí)起搏導(dǎo)管，臨時(shí)起搏器。急救裝置：心電監(jiān)護(hù)儀和心臟電復(fù)律除顫器和氧氣、氣管插管等。知情同意：向患者說明手術(shù)中需與醫(yī)師配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書。其他：備皮，建立靜脈通路。三、手術(shù)方法〔一〕靜脈途徑：常用鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。穿刺方法：6F或7F穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入靜脈鞘管，退出導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15-20cm或右心房后，氣囊充氣1.0-1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過三尖瓣進(jìn)入右心室。假設(shè)應(yīng)用不帶氣囊的臨時(shí)起搏電極，應(yīng)在X線透視下把電極定位于右室。電極導(dǎo)管定位與固定：心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過三尖瓣進(jìn)入右心室，依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD)-30°-90°，V5-V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?/p>

，右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及平安的，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA〔0.5v〕，在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無菌紗布包扎。起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)：起搏頻率：起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40-120次/分，通常取60次/分-80次/分為根本頻率。起搏閾值：電壓3-6V。感知靈敏度：靈敏度值一般為1-3mV。五、術(shù)后處理患肢盡量制動(dòng)，平臥位或左側(cè)臥位。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)起搏和感知功能。預(yù)防性應(yīng)用抗生素。每日檢查臨時(shí)起搏器的電池狀態(tài)，及時(shí)更換電池。臨時(shí)起搏導(dǎo)線插入部位定期換藥、并檢查穿刺局部及患肢情況，以防止局部感染、出血及靜脈血栓形成。術(shù)后放置一般不超過7天。六、并發(fā)癥預(yù)防及處理心臟穿孔、心臟壓塞臨時(shí)起搏導(dǎo)線為雙極導(dǎo)線，較硬。在植入時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，在影像下無障礙送管。尤其在心臟擴(kuò)大及下壁、右心室心肌梗死的患者，更應(yīng)小心。另外導(dǎo)線到位后，防止張力過大，引起心臟穿孔。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測(cè)下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整導(dǎo)管位置。同時(shí)做好心包穿刺的準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)手術(shù)修補(bǔ)。導(dǎo)管移位臨時(shí)起搏導(dǎo)線頭端為柱狀電極，植入后容易發(fā)生導(dǎo)線移位。植入術(shù)中應(yīng)固定牢靠、張力適宜。張力過大及過小均可引起移位。假設(shè)經(jīng)股靜脈穿刺途徑，則穿刺側(cè)肢體制動(dòng)。其他血管途徑植入也應(yīng)減少活動(dòng)，以臥床休息為主。假設(shè)發(fā)生導(dǎo)線移位，應(yīng)在X線透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置。下肢靜脈血栓形成股靜脈穿刺后由于患側(cè)下肢制動(dòng)，加上導(dǎo)管對(duì)血管的堵塞和刺激作用，容易形成患側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對(duì)于預(yù)計(jì)臨時(shí)起搏器放置時(shí)間較長(zhǎng)的患者及有高凝狀態(tài)的患者，防止股靜脈穿刺途徑，或者盡可能縮短臨時(shí)起搏時(shí)間?？蛇M(jìn)行患肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。一旦發(fā)生患側(cè)下肢靜脈血栓，患側(cè)肢體應(yīng)制動(dòng)，行靜脈溶栓及抗凝治療。切忌拔除臨時(shí)起搏導(dǎo)線，此舉可引起血栓脫落引起肺栓塞。閾值增高由于電極周圍心肌組織炎癥、充血、水腫或缺血，或者電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加?？商岣咻敵鲭妷?，如仍無效，則需調(diào)整導(dǎo)線位置或從其他血管途徑重新置入新的臨時(shí)起搏導(dǎo)線。胸腔穿刺置管術(shù)適應(yīng)癥

適應(yīng)癥應(yīng)該是腫瘤等原因所致的反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)的大量胸水患者且沒有明顯的粘連、包裹或分隔，胸水一兩次根本抽不凈，而且會(huì)持續(xù)生成或者需要反復(fù)穿刺沖洗注藥的患者，可以減少穿刺次數(shù)從而減輕患者的痛苦。禁忌癥病情垂危者；有嚴(yán)重出血傾向者；頑固性咳嗽；(操作前應(yīng)查血常規(guī)、止凝血時(shí)間)三操作步驟胸水超聲定位明確穿刺部位以及局部有無包裹粘連分隔等；常規(guī)皮膚消毒，帶無菌手套，鋪巾；2％利多卡因逐層浸潤麻醉至胸膜腔；持穿刺針〔y型〕沿麻醉點(diǎn)進(jìn)針至回吸有胸水流出;通過穿刺針針芯置入導(dǎo)引鋼絲〔彎頭朝前〕深度彎頭超過穿刺針針尖即可，不要過深以免導(dǎo)絲打折，固定導(dǎo)絲不動(dòng)拔出穿刺針；沿導(dǎo)引鋼絲置入擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，注意力度適當(dāng)，不要采取暴力，拔出擴(kuò)皮器。沿導(dǎo)絲置入靜脈留置軟管，深度10－15厘米均可，寧深勿淺，因?yàn)榭梢灾饾u往外拔管以利于引流，膠貼固定；胸穿前要和患者溝通，盡量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知，因?yàn)槲乙娺^有的醫(yī)生叫患者忍著不咳嗽，最后患者實(shí)在忍不住時(shí)突然劇烈咳嗽導(dǎo)致氣胸。四、考前須知：1、術(shù)前最好能完善胸部X線及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床邊核對(duì)胸片和病人的定位點(diǎn)，這樣可以防止定位錯(cuò)位時(shí)造成的嚴(yán)重后果。2、消毒、鋪巾、戴手套后，局麻前要再次觸摸肋骨的位置，確定穿刺點(diǎn)。3、下一肋上緣進(jìn)針很重要；但肋間隙中間也是可以的。4、“垂直進(jìn)針〞是相對(duì)的，病人往往倒座在木椅上并不是筆直的，需要把針尾抬高一點(diǎn)才是真正的垂真進(jìn)針；當(dāng)手下感覺穿刺受阻，穿刺針可能刺到骨頭，此時(shí)可退針至皮下，微微調(diào)整穿刺方向后再繼續(xù)進(jìn)針。注意用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚，假設(shè)不擴(kuò)皮，軟管穿進(jìn)去后因皮膚緊縮，容易出現(xiàn)引流不暢。新手穿刺時(shí)一定要謹(jǐn)慎，進(jìn)針深度不可太深；如抽不出胸腔積液，需及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師接手。局麻進(jìn)針及穿刺進(jìn)針時(shí)，均應(yīng)邊進(jìn)針邊回抽。

呼吸機(jī)操作標(biāo)準(zhǔn)目的：描述呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于呼吸機(jī)的操作。規(guī)程：【

適應(yīng)癥】1.嚴(yán)重通氣不良。2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙。3.神經(jīng)肌肉麻痹。4.心臟手術(shù)后。5.顱內(nèi)壓增高。6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇。9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂?/p>

【

禁忌癥】沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌堵塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。

【

呼吸機(jī)的根本類型及性能】

1.

定容型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。

2.

定壓型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換?！才c限壓不同，限壓是氣道壓力到達(dá)一定值后繼續(xù)送氣并不切換〕3.

定時(shí)型呼吸機(jī)：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)〔吸氣時(shí)間〕來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保存了定時(shí)型及定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV〔間歇指令通氣〕、CPAP〔氣道持續(xù)正壓通氣〕等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。

【準(zhǔn)備工作】檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)工作性能是否正常，各管道間的連接是否緊密、有無漏氣，各附件是否齊全，送氣道或呼氣道內(nèi)活瓣是否靈敏。檢查電源和地線。氧氣鋼瓶?jī)?nèi)或中心供氧壓力是否足夠〔氧氣壓力>10kg/cm2〕。4．濕化器是否清潔?！静僮鞣椒ā?．

呼吸機(jī)與人體的連接：

①面罩：適用于神志清楚合作者，短期或間斷應(yīng)用，一般為1至2小時(shí)。②氣管插管：用于半昏迷、昏迷的重癥者，保存時(shí)間一般不超過72小時(shí)，如經(jīng)鼻、低壓力套囊插管可延長(zhǎng)保存時(shí)間。③氣管切開：用于長(zhǎng)期作機(jī)械通氣的重癥患者。2．

呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時(shí)間〔含呼吸頻率、吸呼比〕。

潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6～10毫升/公斤，而呼吸機(jī)的潮氣輸出量可達(dá)10～15毫升/公斤，往往是生理潮氣量的1～2倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ怼⒀獨(dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。

吸呼頻率：接近生理呼吸頻率。新生兒40～50次/分，嬰兒30～40次/分，年長(zhǎng)兒20～30次/分，成人16～20次/分。潮氣量*呼吸頻率=每分通氣量

吸呼比：一般1：1.5～2，阻塞性通氣障礙可調(diào)至1：3或更長(zhǎng)的呼氣時(shí)間，限制性通氣障礙可調(diào)至1：1。壓力：一般指氣道峰壓〔PIP〕，當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10～20厘米水柱，肺部病變輕度：20～25厘米水柱；中度：25～30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5厘米水柱。

PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP2～3厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)〔RDS、肺水腫、肺出血〕需增加PEEP，一般在4～10厘米水柱，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%〔FiO2大于0.6〕時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍低于80毫米汞柱，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少1～2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測(cè)血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。〔有專門顯示的更好〕

流速：至少需每分種通氣量的兩倍，一般4～10升/分鐘。

3．

常用的機(jī)械通氣方式①間歇正壓呼吸〔IPPV〕：最根本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，*身體自身壓力呼出氣體。

呼氣平臺(tái)(plateau)：也叫吸氣末正壓呼吸(EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%，能減少VD/VT〔死腔量/潮氣量〕

②呼氣末正壓通氣〔PEEP〕：在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺出血時(shí)起重要作用。

③間歇指令通氣〔IMV〕、同步間歇指令通氣〔SIMV〕：屬于輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，〔可自主呼吸〕假設(shè)干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量，IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/2～1/10

呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory

retard)：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等，應(yīng)用時(shí)間不宜太久。

深呼吸或嘆息〔sigh〕

④壓力支持(pressure

support)：自主呼吸根底上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時(shí)壓力均能到達(dá)預(yù)定峰壓值。

⑤氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)：除了調(diào)節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量，應(yīng)使流量加大3～4倍。CPAP正常值一般4～12cm水柱，特殊情況下可達(dá)15厘米水柱?！埠魵鈮?厘米水柱〕。4．選擇適宜的通氣方式。5．接通電源，翻開呼吸機(jī)電源開關(guān)，調(diào)試呼吸機(jī)的送氣是否正常，確定無漏氣。然后將呼吸機(jī)送氣管道末端與病人面罩或氣管插管或氣管導(dǎo)管或金屬套管緊密連接好，呼吸機(jī)的機(jī)械通氣即已開始。6．機(jī)械通氣開始后，立即聽診雙肺呼吸音。如果呼吸音雙側(cè)對(duì)稱，即可將氣管導(dǎo)管或金屬套管上的氣囊充氣〔4-6ml〕，使氣管導(dǎo)管與氣管壁間的空隙密閉。7．

根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。

調(diào)節(jié)方法：PaO2過低時(shí)：〔1〕提高吸氧濃度〔2〕增加PEEP值〔3〕如通氣缺乏可增加每分鐘通氣量、延長(zhǎng)吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。

PaO2過高時(shí)：〔1〕降低吸氧濃度〔2〕逐漸降低PEEP值。

PaCO2過高時(shí)：〔1〕增加呼吸頻率〔2〕增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。

PaCO2過低時(shí)：〔1〕減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長(zhǎng)呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間為主，否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式?！?〕減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。

8．

濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫50～70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)1.25米，出口處氣體溫度30～35攝氏度，濕度98～99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20～40分鐘滴入0.45～0.9鹽水2毫升，或以4～6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20～30分鐘滴入3～10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。9．吸氧濃度〔FiO2〕：一般機(jī)器氧濃度從21～100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5～0.6，如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱〔8.0Kpa〕。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

10．

設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警〔一般為設(shè)定值上下30%〕、氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。

11．

意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡(jiǎn)易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。

12．

常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。

13．

呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度，PEEP逐漸降至3～4厘米水柱，將IPPV改為IMV〔或SIMV〕或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果根本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。

無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣操作標(biāo)準(zhǔn)【概述】人工通氣是目前治療或搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的常用和有效的方法。常規(guī)的人工通氣需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(有創(chuàng)通氣)，給患者帶來一定的痛苦，亦會(huì)引起多種并發(fā)癥(如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等)。所以，盡管其療效確切可靠，臨床上常常等到呼吸衰竭開展到相當(dāng)嚴(yán)重，已危及生命時(shí)才考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。所謂無創(chuàng)性正壓機(jī)械通氣(noninvasivepositivepressureven。dlation，NIPPV)是指通過鼻罩、面罩或接口器等方式連接患者，無需氣管插管或切開的正壓機(jī)械通氣。隨著醫(yī)學(xué)的開展、呼吸機(jī)和通氣模式的改進(jìn)以及臨床應(yīng)用技術(shù)的提高，20世紀(jì)80年代后期以來NIPPV的臨床應(yīng)用日漸普及，已經(jīng)成為治療呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段?！具m應(yīng)證】目前尚沒有明確統(tǒng)一的臨床應(yīng)用指征。文獻(xiàn)報(bào)道NIPPV可以應(yīng)用于治療多種疾病引起的呼吸衰竭，如：COPD急性發(fā)作，工型呼吸衰竭(心源性肺水腫、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征等)，手術(shù)后呼吸衰竭，神經(jīng)肌肉疾病，輔助脫機(jī)或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通氣綜合征，胸廓疾病引起的限制性通氣功能障礙，睡眠呼吸暫停綜合征，呼