慢性偏頭痛住院患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家共識(shí)2023版

慢性偏頭痛住院患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家共識(shí)摘要偏頭痛是一種高致殘性的原發(fā)性頭痛疾病，頭痛發(fā)作時(shí)可伴隨惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀。慢性偏頭痛多由發(fā)作性偏頭痛進(jìn)展、演變而來，且多合并焦慮抑郁、睡眠障礙等共病，進(jìn)一步加重疾病負(fù)擔(dān)。目前我國偏頭痛的臨床診斷與治療尚不規(guī)范，并且缺乏偏頭痛醫(yī)療質(zhì)量控制評(píng)價(jià)體系。為實(shí)現(xiàn)規(guī)范的偏頭痛診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組的專家，在國內(nèi)外偏頭痛臨床診療研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)療體系現(xiàn)狀，對(duì)慢性偏頭痛住院患者的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)形成專家共識(shí)。一、背景偏頭痛是一種高發(fā)病率、高致殘率的原發(fā)性疾病，以發(fā)作性中重度的搏動(dòng)樣頭痛為特征，可伴隨惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀［1］。偏頭痛在人群中廣泛流行，是門診及急診患者就診的主要原因［2］。據(jù)估計(jì)，2017年中國約有1.51億人罹患偏頭痛，其導(dǎo)致的殘疾生存年限（yearslivedwithdisability，YLDs）為547萬人年［3］。全球疾病負(fù)擔(dān)研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛是第2位致殘性疾病，造成沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。目前，有關(guān)我國偏頭痛實(shí)際診療情況和醫(yī)療資源消耗的數(shù)據(jù)較少，從既往相關(guān)研究數(shù)據(jù)可知我國偏頭痛患者存在診斷正確率低、頭痛教育缺乏、特異性止痛藥及預(yù)防性藥物使用不足、非處方藥物過度使用等嚴(yán)重診療不規(guī)范情況［5,6,7,8,9,10］。因此，亟須制訂偏頭痛診療質(zhì)量控制指標(biāo)，規(guī)范臨床診療行為。當(dāng)患者頭痛持續(xù)超過3個(gè)月，每月頭痛超過15d，符合偏頭痛特點(diǎn)的頭痛天數(shù)超過8d/月可診斷為慢性偏頭痛。慢性偏頭痛多由發(fā)作性偏頭痛進(jìn)展、演變而來，每年約有3%的發(fā)作性偏頭痛轉(zhuǎn)化為慢性偏頭痛［11］，造成的直接和間接年人均經(jīng)濟(jì)損失（annualper-personcosts）是發(fā)作性偏頭痛的4倍［12］。慢性偏頭痛合并焦慮抑郁、睡眠障礙等共病更多見，進(jìn)一步加重疾病負(fù)擔(dān)［13］。大部分偏頭痛患者僅需門診治療，但當(dāng)慢性偏頭痛患者存在治療效果差、依從性低、合并多種共病、藥物依賴、特殊人群如妊娠、癲癇、內(nèi)環(huán)境紊亂等復(fù)雜情況時(shí)，往往需要住院進(jìn)行鑒別診斷及治療［14,15］。雖然偏頭痛診療質(zhì)量控制最終目標(biāo)是針對(duì)所有門診及住院偏頭痛患者提出質(zhì)量評(píng)價(jià)及改進(jìn)方案，但現(xiàn)階段因我國人口基數(shù)大、不同地區(qū)門診診治所花費(fèi)的時(shí)間不同、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)存在差異，尚難以進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，目前僅就疾病負(fù)擔(dān)最重的慢性偏頭痛住院患者規(guī)范化診療行為提出醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)專家建議，也期望通過住院患者的規(guī)范化管理推動(dòng)門診偏頭痛患者的規(guī)范化治療。鑒于大部分偏頭痛住院患者為慢性偏頭痛，因此本共識(shí)所指的偏頭痛患者均為慢性偏頭痛住院患者。為提高臨床診療水平，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年提出要進(jìn)一步加強(qiáng)單病種質(zhì)量管理與控制工作，制訂單病種質(zhì)量檢測(cè)信息項(xiàng)［16］。為建立規(guī)范的偏頭痛醫(yī)療質(zhì)量體系，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)各領(lǐng)域?qū)＜?，通過廣泛查閱文獻(xiàn)，收集資料，反復(fù)商討共同制定了《2022年中國慢性偏頭痛住院患者診療質(zhì)量控制方案》，旨在明確偏頭痛醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵控制指標(biāo)及記錄要求，并提出專家推薦意見，為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及政府衛(wèi)生部門開展高質(zhì)量的偏頭痛診療工作提供科學(xué)依據(jù)和規(guī)范指導(dǎo)。本共識(shí)采用的醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)主要參考2020年神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)［17］及國內(nèi)外的相關(guān)指南［18,19,20,21,22,23］，并結(jié)合我國醫(yī)療體系現(xiàn)狀設(shè)立。國際指南主要參考美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)2014頭痛質(zhì)量測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（TheAAN2014HeadacheQualityMeasures）［21］、2018通用神經(jīng)病學(xué)測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（2018AmericanAcademyofNeurologyuniversalneurologymeasurementset）［22］、2019美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)頭痛測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)（2019AANheadachemeasurementset）［23］等。建議各質(zhì)量控制指標(biāo)和推薦意見可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療現(xiàn)況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，以方便、快速地應(yīng)用于臨床，實(shí)現(xiàn)規(guī)范的偏頭痛診療。二、慢性偏頭痛住院患者醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與關(guān)鍵指標(biāo)1.頭痛發(fā)作嚴(yán)重程度記錄率定義：記錄頭痛嚴(yán)重程度［視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評(píng)分，表1］的例數(shù)占同期收治住院的慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范性診療措施的執(zhí)行情況。頭痛嚴(yán)重程度是頭痛分型診斷的重要依據(jù)，也是評(píng)估療效的主要指標(biāo)。住院患者病歷里應(yīng)有動(dòng)態(tài)的VAS評(píng)分記錄。2.頭痛發(fā)作頻率記錄率（1）定義：記錄頭痛發(fā)作頻率的例數(shù)占同期收治住院的慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。（2）計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范性診療措施的執(zhí)行情況。頭痛頻率是偏頭痛分型依據(jù)，也是判斷偏頭痛預(yù)防性治療指征和療效的指標(biāo)。住院患者病歷里應(yīng)有每月頭痛發(fā)作天數(shù)的記錄。3.急性期藥物使用情況記錄率（1）定義：病歷中記錄了3個(gè)月內(nèi)或最近10次發(fā)作中使用急性期藥物情況者占同期收治住院的慢性偏頭痛患者的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范性診療措施的執(zhí)行情況。急性期治療藥物使用情況包括藥物名稱、給藥方式、劑量、頻率、有效性及副作用。急性期治療可使用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）、曲坦類藥物、降鈣素基因相關(guān)肽（calcitoningenerelatedpeptide，CGRP）受體拮抗劑等。阿片、巴比妥類藥物具有成癮性，可導(dǎo)致藥物過度使用性頭痛并誘發(fā)對(duì)其他藥物的耐藥性，需要詳細(xì)記錄使用情況。4.預(yù)防性藥物使用率（1）定義：接受偏頭痛預(yù)防性治療的病例數(shù)占同期收治住院慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。（2）計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范性診療措施的執(zhí)行情況。慢性偏頭痛患者在急性期治療同時(shí)，均需在病歷中記錄近6個(gè)月預(yù)防性用藥使用方案，并制定個(gè)體化預(yù)防治療方案。此項(xiàng)措施是為了規(guī)范慢性偏頭痛預(yù)防性治療藥物的使用。5.合并藥物過度使用性頭痛（medicationoverusedheadache，MOH）患者藥物戒斷告知率（1）定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)，住院偏頭痛患者完成MOH篩查、告知需要藥物戒斷治療例數(shù)占同期收治住院慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范化診療措施的執(zhí)行情況，有助于提升慢性偏頭痛治療效果，防止復(fù)發(fā)。MOH是指既往有原發(fā)性頭痛因規(guī)律服用過量的急性或癥狀性頭痛治療藥物（如曲坦類藥物、復(fù)方及聯(lián)合使用止痛藥≥10d/月，NSAIDs及對(duì)乙酰氨基酚≥15d/月），導(dǎo)致每月頭痛發(fā)作≥15d，并且持續(xù)至少3個(gè)月。根據(jù)急性期藥物用藥頻率篩查出慢性偏頭痛中合并藥物過度使用的患者，應(yīng)對(duì)止痛藥物戒斷的模式、療程、不良反應(yīng)進(jìn)行健康教育，并簽署知情同意書。6.頭痛日記記錄率（1）定義：規(guī)范記錄頭痛日記（表1）的例數(shù)占同期收治住院的慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。（2）計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范化診療措施的執(zhí)行情況，有助于提供詳細(xì)的病史以幫助診斷和評(píng)估預(yù)防治療效果。偏頭痛住院患者病歷里應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)院對(duì)頭痛日記的患者教育及患者頭痛日記記錄的情況。7.失能評(píng)估率（1）定義：進(jìn)行失能評(píng)估的例數(shù)占同期收治住院慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：評(píng)估偏頭痛患者入院前后失能程度，以便評(píng)估療效以及頭痛負(fù)擔(dān)。偏頭痛殘疾程度評(píng)估問卷（MIDAS）（表2）是世界范圍內(nèi)被?？漆t(yī)生廣泛應(yīng)用的頭痛失能問卷，具有較好的重測(cè)信度和效度，反映近3個(gè)月的頭痛負(fù)擔(dān)。兒童和青少年可使用兒童青少年頭痛殘疾量表（RedMIDAS）（表3）評(píng)估近3個(gè)月頭痛負(fù)擔(dān)及療效。頭痛影響測(cè)驗(yàn)（HIT-6）（表4），評(píng)價(jià)4周內(nèi)頭痛對(duì)患者工作、家庭和社會(huì)活動(dòng)的影響。8.共病焦慮抑郁狀態(tài)篩查率（1）定義：完成共?。ń箲]狀態(tài)、抑郁狀態(tài)）篩查例數(shù)占同期收治住院慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。（2）計(jì)算公式：意義：反映醫(yī)院對(duì)于頭痛規(guī)范化診療措施的執(zhí)行情況。共病焦慮、抑郁狀態(tài)顯著增加了慢性偏頭痛患者的疾病負(fù)擔(dān)。慢性偏頭痛住院期間應(yīng)進(jìn)行焦慮及抑郁狀態(tài)篩查。主要量表包括廣泛性焦慮量表（generalizedanxietydisorder，GAD-7）、漢密爾頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale，HAMA）、PHQ-9健康問卷（patienthealthquestionnaire-9，PHQ-9）、漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）。9.共病睡眠障礙篩查率（1）定義：完成共病睡眠障礙的篩查例數(shù)占同期收治住院慢性偏頭痛患者總例數(shù)的比例。計(jì)算公式：意義：反應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)慢性偏頭痛共病睡眠障礙規(guī)范化診療措施執(zhí)行情況。有助于提高對(duì)慢性偏頭痛共病睡眠障礙的及時(shí)識(shí)別及治療，提高患者生活質(zhì)量。建議量表可采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghsleepqualityInde