2022胰腺癌診療指南

2022胰腺癌診療指南（最全版）

近年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯上升趨勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)

據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性位列第10位,

女性第9位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位。中國國家癌癥中心2021

年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女

性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特

指胰腺導(dǎo)管腺癌）

一、概述

近年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯上升趨勢。2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)

據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性位列第10位,

女性第9位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第4位。中國國家癌癥中心2021

年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女

性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。（本文所述胰腺癌均特

指胰腺導(dǎo)管腺癌）

近年來，隨著影像、內(nèi)鏡、病理等學(xué)科的發(fā)展，胰腺癌診斷水平有所

提高；外科手術(shù)新理念和新技術(shù)（如腹腔鏡技術(shù)、機(jī)器人等）的發(fā)展，

局部治療手段（如立體定向放射治療、納米刀消融治療、粒子源植入

等）以及抗腫瘤藥物（如吉西他濱、納米白蛋白紫杉醇、替吉奧、卡

培他濱、伊立替康、奧沙利粕、尼妥珠單克隆抗體等）的應(yīng)用，為胰

腺癌的治療帶來了機(jī)遇和進(jìn)步。

為進(jìn)一步規(guī)范我國胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)胰腺癌診療水平，

改善胰腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。雖

然該指南旨在幫助臨床決策，但它不能納入所有可能的臨床變化。本

指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來源的惡性腫瘤。

二、診斷技術(shù)與應(yīng)用

(—)高危因素

胰腺癌的病因尚未完全明確，流行病學(xué)調(diào)查顯示胰腺癌發(fā)病與多種危

險因素有關(guān)。非遺傳性危險因素：長期吸煙，高齡，高脂飲食，體質(zhì)

量指數(shù)超標(biāo)、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等是胰腺癌可能的非遺傳性危

險因素。遺傳性危險因素：家族遺傳是胰腺癌的高危因素，大約10%

胰腺癌患者具有家族遺傳性?；加羞z傳性胰腺炎、波伊茨-耶格綜合征、

家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風(fēng)險顯

著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳基礎(chǔ)尚不清楚，多達(dá)80%的胰腺

癌患者沒有已知的遺傳原因。CDKN2A.BRCA1/2、PALB2等基因突

變被證實(shí)與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關(guān)。

(二)臨床表現(xiàn)

胰腺癌惡性程度較高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期癥狀不典型，臨

床就診時大部分患者已屬于中晚期。首發(fā)癥狀往往取決于腫瘤的部位

和范圍，如胰頭癌早期便可出現(xiàn)梗阻性黃疸；而早期胰體尾部腫瘤一

般無黃疸。主要臨床表現(xiàn)包括：

1.腹部不適或腹痛：是常見的首發(fā)癥狀。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上

腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。

若還存在胰液出口梗阻，進(jìn)食后可出現(xiàn)疼痛或不適加重。中晚期腫瘤

侵及腹腔神經(jīng)叢可導(dǎo)致持續(xù)性劇烈腹痛。

2.消瘦和乏力：80%~90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體

質(zhì)量減輕，與缺乏食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關(guān)。

3.消化道癥狀：當(dāng)腫瘤阻塞膽總管下端和胰腺導(dǎo)管時，膽汁和胰液不

能進(jìn)入十二指腸，常出現(xiàn)消化不良癥狀。胰腺外分泌功能損害可能導(dǎo)

致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指腸，可導(dǎo)致消化道梗阻或出血。

4.黃疸：與膽道出口梗阻有關(guān)，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，可伴有

皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。

5.其他癥狀：部分患者可伴有持續(xù)或間歇低熱，且一般無膽道感染。

部分患者還可出現(xiàn)血糖異常。

（三）體格檢查

胰腺癌早期無明顯體征，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃

疸等體征。

1.消瘦：晚期患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.黃疸：多見于胰頭癌，由于膽道出口梗阻導(dǎo)致膽汁淤積而出現(xiàn)。

3.肝臟腫大：為膽汁淤積或肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果，肝臟質(zhì)硬、大多無痛，

表面光滑或結(jié)節(jié)感。

4.膽囊腫大：部分患者可觸及囊性、無壓痛、光滑且可推動的膽囊，

稱為庫瓦西耶征，是壺腹部周圍癌的特征。

5.腹部腫塊：晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位置深，呈結(jié)節(jié)

狀，質(zhì)地硬，不活動。

6.其他體征：晚期胰腺癌可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水等體征。臍

周腫物，或可觸及的直腸-陰道或直腸-膀胱后壁結(jié)節(jié)。

（四）影像檢查

影像檢查是獲得初步診斷和準(zhǔn)確分期的重要工具，科學(xué)合理使用各種

影像檢查方法，對規(guī)范化診治具有重要作用。根據(jù)病情，選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

影像學(xué)技術(shù)是診斷胰腺占位病變的前提。影像學(xué)檢查應(yīng)遵循完整（顯

示整個胰腺）、精細(xì)（層厚1~2mm的薄層掃描）、動態(tài)（動態(tài)增強(qiáng)、

定期隨訪）、立體（多軸面重建，全面了解毗鄰關(guān)系）的基本原則。

治療前和治療后的影像檢杳流程請見附錄和附錄

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L超聲檢杳:超聲檢查因簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射、可多軸

面觀察等特點(diǎn)，是胰腺癌診斷的初篩檢查方法。

常規(guī)超聲可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)，觀察膽道有無梗阻及梗阻部

位，并尋找梗阻原因。彩色多普勒超聲可以幫助判斷腫瘤對周圍大血

管有無壓迫、侵犯等。實(shí)時超聲造影技術(shù)可以揭示腫瘤的血流動力學(xué)

改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的腫瘤，憑借實(shí)時顯像和多切面顯像

的靈活特性，在評價腫瘤微血管灌注和引導(dǎo)介入治療方面具有優(yōu)勢。

超聲檢查的局限性包括視野較小，受胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素

影響，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2.CT檢查：具有較好的空間和時間分辨率，是目前檢查胰腺最佳的無

創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷和分期。平掃

可顯示病灶的大小、部位，但不能準(zhǔn)確定性診斷胰腺病變，對腫瘤與

周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示能力較差。三期增強(qiáng)掃描能夠較好地顯示胰腺腫

物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能夠準(zhǔn)確

判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。

3.MRI及磁共振胰膽管成像檢查：不作為診斷胰腺癌的首選方法，隨

著MR掃描技術(shù)的改進(jìn)，時間分辨率及空間分辨率的提高，大大改善

了MR的圖像質(zhì)量，提高了MRI診斷的準(zhǔn)確度，在顯示胰腺腫瘤、

判斷血管受侵犯、準(zhǔn)確的臨床分期等方面均顯示出越來越高的價值，

同時MRI具有多參數(shù)、多平面成像，無輻射的特點(diǎn)，胰腺病變鑒別診

斷困難時，可作為CT增強(qiáng)掃描的有益補(bǔ)充；當(dāng)患者對CT增強(qiáng)對比

劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進(jìn)行診斷和臨床分期；磁共振胰

膽管成像及多期增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，在胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷方

面更具優(yōu)勢，有報道MRI使用特定組織對比劑可診斷隱匿性胰頭癌。

MRI還可監(jiān)測胰腺癌并可預(yù)測胰腺癌的復(fù)發(fā)，血管的侵襲，也可以預(yù)

測胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預(yù)測的指標(biāo)。

磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，幫助判斷病變部

位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，與內(nèi)鏡逆行胰膽管

造景鄉(xiāng)術(shù)（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,

ERCP）及經(jīng)皮穿刺肝膽道成像（percutaneoustranshepatic

cholangiography,PTC）相比,具有無創(chuàng)的優(yōu)勢；另外，MR功能成

像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，包括彌散加權(quán)成像、灌注

加權(quán)成像及波譜成像，需與MR常規(guī)序列緊密結(jié)合才能在胰腺癌的診

斷、鑒別診斷及療效觀察中發(fā)揮更大作用。

4.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像（PET/CT）/和PET-MRI:顯示腫瘤的

代謝活性和代謝負(fù)荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價全身腫瘤負(fù)荷方面具有

明顯優(yōu)勢。臨床實(shí)踐過程中：（1）不推薦作為胰腺癌診斷的常規(guī)檢查

方法，但它可以作為CT和（或）MRI的補(bǔ)充手段檢查不能明確診斷

的病灶，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性，然而其對于診斷小胰腺癌作用有

限。（2）PET/CT檢查在排除及檢測遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢，對

于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及糖類抗原19-9

（carbohydrateantigen19-9,CA19-9）顯著升高的患者，推薦應(yīng)

用。（3）在胰腺癌治療后隨訪中，鑒別術(shù)后、放療后改變與局部腫瘤

復(fù)發(fā)，對CA19-9升高而常規(guī)影像學(xué)方法檢查結(jié)果陰性時，PET/CT有

助于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位。（4）對不能手術(shù)而行放化療的患者

可以通過葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測療效，為臨床及時更改治療方案

以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。

5.超聲內(nèi)鏡(endoscopicultrasonography,EUS):在內(nèi)鏡技術(shù)的

基礎(chǔ)上結(jié)合超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(endobronchialultrasound-guided

fineneedleaspiration,EUS-FNA),成為目前胰腺癌定位和定性診

斷最準(zhǔn)確的方法。另外，EUS也有助于腫瘤分期的判斷。近年來，基

于EUS彈力成像的腫瘤彈性應(yīng)變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量,

指導(dǎo)臨床藥物的選擇。

EUS為有創(chuàng)操作，其準(zhǔn)確性受操作者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)的影響較大，臨

床更多是以其引導(dǎo)下穿刺獲取組織標(biāo)本為目的，對于診斷及手術(shù)適應(yīng)

證明確的患者，術(shù)前無需常規(guī)行EUS.

6.ERCP在胰腺癌診斷中的作用：胰腺癌最常見的ERCP表現(xiàn)是主胰管

近端狹窄與遠(yuǎn)端擴(kuò)張。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰

管的改變及膽總管的形態(tài)變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管

阻塞或有異常改變者有較大價值。另外，可以進(jìn)行胰膽管內(nèi)細(xì)胞刷檢

或鉗夾活檢組織，然后行胰液及膽汁相關(guān)脫落細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)診

斷。尤其對于無法手術(shù)的梗阻性黃疸患者，可以一次完成減黃操作及

病理與細(xì)胞學(xué)檢測。

7.骨掃描：探測惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應(yīng)用最廣、經(jīng)驗(yàn)豐富、性價

比高，且具有較高的靈敏度。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可以常

規(guī)行術(shù)前骨掃描檢查。

(五)血液免疫生化檢查

L血液生化檢查：早期無特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽

管時可引起相應(yīng)的生化指標(biāo)，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、

膽紅素等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液質(zhì)，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及低蛋

白血癥。另外，血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進(jìn)展有關(guān)，需注意患者的

血糖變化情況。

2.血液腫瘤標(biāo)志物檢測：臨床上常用的與胰腺癌診斷相關(guān)腫瘤標(biāo)志物

有CA19-9、癌胚抗原（car-cinoembryonicantigen,CEA）、糖類

抗原125（carbohy-drateantigen125,CA125）等，其中CA19-9

是胰腺癌中應(yīng)用價值最高的腫瘤標(biāo)志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測

和復(fù)發(fā)監(jiān)測。血清CA19-9>37U/mL為陽性指標(biāo),重復(fù)檢測通常優(yōu)

于單次檢測，而重復(fù)測定應(yīng)至少相隔未經(jīng)治療的胰腺導(dǎo)管癌患

14d0

者CA19-9可表現(xiàn)為逐步升高，可高達(dá)1000U/mL,敏感度與腫瘤

分期、大小及位置有關(guān)，特異度72%~90%。但需要指出的是約10%

的胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結(jié)構(gòu)，不表達(dá)CA19-9,故此類

胰腺癌患者檢測不到CA19-9水平的異常，需結(jié)合其他腫瘤標(biāo)志物，

如CEA、CA125協(xié)助診斷。而且，CA19-9在膽道感染（膽管炎）炎

癥或膽道梗阻（無論病因?yàn)楹危┑幕颊咧锌赡艹霈F(xiàn)假陽性，無法提示

腫瘤或晚期病變。因此CA19-9水平的術(shù)前檢測最好在膽道減壓完成

和膽紅素水平恢復(fù)正常后進(jìn)行。CA19-9測定值通常與臨床病程有較好

的相關(guān)性，外科根治術(shù)（I期）后2~4周內(nèi)，升高的CA19-9可恢復(fù)

正常水平；腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時，CA19-9可再次升高。血清CA19-9

水平也可在一定程度上反映腫瘤負(fù)荷或存在微轉(zhuǎn)移灶可能。胰腺癌術(shù)

后血清CA19-9水平升高雖可提示復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需要結(jié)合影像學(xué)證

據(jù)等綜合判斷。

(六)組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)診斷

組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢杳可確定胰腺癌診斷。通過術(shù)前或術(shù)中細(xì)胞學(xué)

穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應(yīng)條件的上級醫(yī)院行組織學(xué)穿刺活檢獲得明

確診斷。手術(shù)標(biāo)本包括胰十二指腸切除標(biāo)本和胰體尾(+脾臟)切除標(biāo)

本。

1.胰腺癌的細(xì)胞病理診斷

胰腺癌的細(xì)胞病理診斷指南由標(biāo)本的取材技術(shù)、制片技術(shù)和診斷報告

等部分組成。

細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)：常用胰腺細(xì)胞標(biāo)本的取材技術(shù)有四種：(1)影

像(CT或超聲)引導(dǎo)下的經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢(fineneedleaspiration,

FNA);(2)EUS-FNA;(3)剖腹術(shù)中的FNA;(4)ERCP術(shù)中

胰管和末端膽總管的細(xì)胞刷檢。

細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)：細(xì)胞標(biāo)本的制片技術(shù)包括常規(guī)涂片、液基制片

和細(xì)胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，F(xiàn)NA或刷出后的細(xì)胞

直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物為囊性液體，

液基制片的方法會使囊液中的細(xì)胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細(xì)

胞量更為豐富的涂片。細(xì)胞塊制備的主要目的是行免疫細(xì)胞化學(xué)檢測，

另外細(xì)胞塊切片中可以還原一些小的組織結(jié)構(gòu)，有助于形態(tài)學(xué)診斷。

各單位可視自身情況和病灶性質(zhì)選擇不同的制片方法，3種制片方法

同時采用有助于提高診斷的準(zhǔn)確度。有條件的單位還可開展細(xì)胞標(biāo)本

的現(xiàn)場評估，以提高取材的滿意率。

細(xì)胞病理學(xué)診斷報告：細(xì)胞病理學(xué)診斷報告采用美國細(xì)胞病理學(xué)會推

薦的6級報告系統(tǒng)，在此報告系統(tǒng)中，細(xì)胞學(xué)診斷分為6個診斷級別：

I級，不能診斷；口級，未見惡性；印級，非典型；IV級A,腫瘤性

病變，良性；IV級B,腫瘤性病變，其他；V級，可疑惡性；VI級，

惡性。其中最具挑戰(zhàn)性的診斷分級是"腫瘤性病變，其他(IVB級)"，

該級診斷中的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤囊壁被覆細(xì)

胞可以呈輕、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改變的細(xì)胞很

難與腺癌細(xì)胞相鑒別。另外，一些小圓形細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤，如實(shí)性-假

乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺泡細(xì)胞癌的診斷往往需要借助細(xì)胞塊

免疫細(xì)胞化學(xué)檢測。細(xì)胞學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)見附錄30

2.胰腺癌的組織病理學(xué)診斷

(1)胰腺癌病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切

除組織標(biāo)本，經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢杳診斷為胰腺癌。病理

診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查

等信息。

(2)胰腺癌病理診斷指南：胰腺癌病理診斷指南由標(biāo)本處理、標(biāo)本取

材、病理檢查和病理報告等部分組成。

1）標(biāo)本處理要點(diǎn)

①手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理申請單上標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，對

手術(shù)切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標(biāo)記。

②盡可能將腫瘤標(biāo)本在離體30min以內(nèi)完整送達(dá)病理科切開固定。

中性甲醛溶液固定

③10%12-24h0

2）標(biāo)本取材及檢查

①胰十二指腸切除標(biāo)本：用探針經(jīng)十二指腸乳頭至膽總管打開，垂直

膽總管切開腫瘤，觀察腫瘤與膽總管、十二指腸壁的關(guān)系。胃切緣、

幽門、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣各取一塊；腫瘤主體（包括

浸潤最深處，與周圍組織或器官的關(guān)系），根據(jù)腫瘤大小，至少每1cm

取1塊；大體各個切面顏色、質(zhì)地不同區(qū)域也要取材。

②胰體尾+脾臟切除標(biāo)本：腫瘤主體書頁狀切開，根據(jù)腫瘤大小，至少

每1cm取1塊，包括胰腺被膜、胰腺導(dǎo)管、胰腺切緣、周圍胰腺、

與脾臟的關(guān)系等。淋巴結(jié)全部取材包括胰腺周圍淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。

多個腫瘤需取腫瘤之間的胰腺組織。

3.免疫組化檢查

常用標(biāo)志物有Vimentin,CK,EMA,CEA,CA19-9,CK19,CK7,

CK20,MUC1,MUC4,CDX2,PR,CD10,syn,CgA,CD56,

ACT,AAT,p-cantenin,Ki-67等。需要合理組合使用免疫組化標(biāo)志

物，對胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種類型的胰腺腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

4.胰腺癌病理診斷報告

由大體標(biāo)本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、病理診斷名稱，

浸潤范圍(重點(diǎn)關(guān)注與膽總管、十二指腸及脾臟的關(guān)系，如果涉及門

靜脈切緣，需要回報門靜脈切緣是否受累)，有無脈管瘤栓及神經(jīng)浸

潤，胰腺被膜情況，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、TNM分期等部分組成。大體和

顯微鏡所見描述要求，詳細(xì)要求見附錄和附錄此外，還可附有

450

與藥物靶點(diǎn)檢測、生物學(xué)行為評估以及預(yù)后判斷等相關(guān)的分子病理學(xué)

檢查結(jié)果，提供臨床參考。

(七)胰腺癌的鑒別診斷

1.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是一種反復(fù)發(fā)作的漸進(jìn)性的廣泛胰腺纖維

化病變，導(dǎo)致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴(kuò)張。主要表現(xiàn)為

腹部疼痛，惡心，嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌一樣可有上腹不適、消化

不良、腹瀉、食欲不振、體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：

(1)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復(fù)發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血

尿、淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。

(2)腹部CT檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實(shí)質(zhì)密度

不均。

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT檢查胰腺部位的鈣化點(diǎn)有助于診

斷。

(4)血清IgG4的升高是診斷慢性胰腺炎的特殊類型一一自身免疫性

胰腺炎較敏感和特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，影像學(xué)檢杳難以鑒別時需要病理

檢查協(xié)助鑒別。

2.壺腹癌：壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，

腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：

(1)因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可出現(xiàn)間斷性黃疸。

(2)十二指腸低張?jiān)煊翱娠@示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞雙

邊征。

(3)超聲、CT、MRI、ERCP等檢杳可顯示胰管和膽管擴(kuò)張，膽道梗

阻部位較低，雙管征，壺腹部占位病變。

(4)EUS檢杳:EUS作為一種新的診斷技術(shù)，在鑒別胰腺癌和壺腹癌

有獨(dú)到之處，能發(fā)現(xiàn)較小的病變并且能觀察到病變浸潤的深度、范圍、

周圍腫大淋巴結(jié)等。

3.胰腺囊腺瘤與囊腺癌：胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。

影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，腫瘤標(biāo)志物CA19-9無升

高。超聲、CT、EUS可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只

有中心壞死時才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。

4.膽總管結(jié)石：膽總管結(jié)石往往反復(fù)發(fā)作，病史較長，黃疸水平波動

較大，發(fā)作時多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征，多數(shù)不難鑒別。

5.胰腺其他占位性病變：主要包括胰腺假性囊腫、胰島素瘤、實(shí)性假

乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長一般較緩慢，病程較長，同時可有特定

的臨床表現(xiàn)：如胰島素瘤可表現(xiàn)發(fā)作性低血糖癥狀，胰腺假性囊腫患

者多有急性胰腺炎病史，結(jié)合CT等影像學(xué)檢查一般不難鑒別，必要時

可通過穿刺活檢及病理檢查協(xié)助診斷。

三、胰腺癌的分類和分期

（-）胰腺癌的組織學(xué)類型。

參照2019版WHO胰腺腫瘤組織學(xué)分類（附錄6）。

（二）胰腺癌的分期［美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC），第8版］。

L胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義。

（1）原發(fā)腫瘤（pT）

pTx:不能評估。

pTO:無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

pTis:原位癌，包括胰腺高級別胰腺上皮內(nèi)腫瘤（PanIN3）、導(dǎo)管內(nèi)

乳頭狀黏液性腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴高

級別上皮內(nèi)瘤變以及黏液性囊性腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變。

pTl:腫瘤最大徑W2cm.

pTla:腫瘤最大徑W0.5cm0

pTlb:腫瘤最大徑41cm,>0.5cm0

pTlc:腫瘤最大徑1~2cm0

pT2:腫瘤最大徑>2cm,<4cm0

pT3:腫瘤最大徑>4cm0

pT4:任何大小腫瘤，累及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈。

（2）區(qū)域淋巴結(jié)（pN）

pNx:無法評估。

pNO:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pNl:1~3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN2:>4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

（3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（pM）

pMx:無法評估。

pMO:無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

pMl:有遠(yuǎn)處移。

2.胰腺癌TNM分期（表1）

表1胰腺癌TNM分期【美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）,第8版］

修床分期TNM分期

0Tis,NO.MO

IATl.MO.NO

IBT2.NO,MO

nAn.NO,MO

DBn.Nl,MO

DBT2.Nl,MO

UBT3,Nl,MO

mTl.N2,MO

mT2.N2,MO

mn,N2,MO

mT4,anyNMO

IVanyT.anyN.Ml

四、治療

（-）治療原則

多學(xué)科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎(chǔ)，可采用多學(xué)科會診的

模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有

計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的診療手段，以求最大幅度地根治、控制腫瘤，

減少并發(fā)癥和改善患者生命質(zhì)量。胰腺癌的治療主要包括手術(shù)治療、

放射治療、化學(xué)治療、介入治療和最佳支持治療等。對擬行放、化療

的患者，應(yīng)作（附錄）或評分（附錄）

Karnofsky7ECOG80

（二）外科治療

1.手術(shù)治療原則

手術(shù)切除是胰腺癌患者獲得治愈機(jī)會和長期生存的唯一有效方法。然

而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機(jī)會。外科手術(shù)應(yīng)

盡力實(shí)施根治性切除（R0）。外科切緣采用1mm原則判斷R0/R1

切除標(biāo)準(zhǔn)，即距離切緣1mm以上無腫瘤為R0切除，否則為R1切除。

在對患者進(jìn)行治療前，應(yīng)完成必要的影像學(xué)檢查及全身情況評估，多

學(xué)科會診應(yīng)包括影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。

外科治療前對腫瘤情況進(jìn)行評估具有重要臨床意義。術(shù)前依據(jù)影像學(xué)

檢查結(jié)果將腫瘤分為可切除、可能切除和不可切除三類而制定具體治

療方案。判斷依據(jù)腫瘤有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腸系膜上靜脈或門靜脈是否受

侵犯；腹腔干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪間隙是否存在腫瘤等，

詳細(xì)內(nèi)容參見附錄90規(guī)范的外科治療是獲得良好預(yù)后的最佳途徑，

應(yīng)遵循如下原則。

(1)無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則和腫瘤供應(yīng)

血管的阻斷等。

(2)足夠的切除范圍：①標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)范圍包括遠(yuǎn)端胃的

1/3~1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤

3cm、十二指腸全段、近段15cm的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜

和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)

的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。②標(biāo)準(zhǔn)的遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù)：

范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括左側(cè)腎筋

膜和部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。③標(biāo)準(zhǔn)的全胰腺切除術(shù)：范

圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總

管，脾及脾動靜脈，淋巴結(jié)清掃，可包括胃竇及幽門、腎筋膜、部分

結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。

（3）安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意6個切緣，包括胰

腺（胰頸）、膽總管（肝總管）、胃、十二指腸、腹膜后（是指腸系

膜上動靜脈的骨骼化清掃）、其他的軟組織切緣（如胰后）等，其中

胰腺的切緣要大于1mm（鏡下未見腫瘤殘留），為保證足夠的切緣

可于手術(shù)中對切緣行冷凍病理檢查。

（4游巴結(jié)清掃在標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍下應(yīng)獲?。?5枚淋巴結(jié)。

新輔助治療后的患者，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可＜15枚。是否進(jìn)行擴(kuò)大淋巴

結(jié)清掃目前仍有爭議，因此不建議常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)大腹膜后淋巴結(jié)清掃。

標(biāo)準(zhǔn)的胰腺癌根治術(shù)應(yīng)進(jìn)行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。

①胰頭癌行胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋

巴結(jié)（No.5,6）,肝總動脈前方淋巴結(jié)（No.8a），肝十二指腸韌帶

淋巴結(jié)（肝總管、膽總管及膽囊淋巴結(jié)No.l2bl,12b2,12c），胰

十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.l3a,13b）,腸系膜上動脈右

側(cè)淋巴結(jié)（No.l4a,14b），胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（No.l7a,

）

17b0

②胰體尾癌切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍：脾門淋巴結(jié)（No.10）,

脾動脈周圍淋巴結(jié)（No.ll）,胰腺下緣淋巴結(jié)（No.18）,上述淋巴

結(jié)與標(biāo)本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴

結(jié)（No.9）加部分腸系膜上動脈（No.14）+腹主動脈周圍淋巴結(jié)

（）

No.160

2.術(shù)前減黃

(1)術(shù)前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎等癥狀，同時

改善肝臟功能，糾正凝血異常，降低手術(shù)死亡率。但不推薦術(shù)前常規(guī)

行膽道引流。

(2)對癥狀嚴(yán)重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術(shù)前減

黃處理。

(3)減黃可通過經(jīng)鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous

transhepaticcholangiodrainage,PTCD)完成,無條件的醫(yī)院可行

膽囊造痿。

(4)一般于減黃術(shù)2周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一半以下、肝功

能恢復(fù)、體溫、血象正常時可施行手術(shù)。

3.根治性手術(shù)切除指證

(1)年齡＜80歲，全身狀況良好、多學(xué)科評估心/肺/肝/腎功能可以

耐受手術(shù)。

(2)臨床分期為n期以下的胰腺癌。

(3)無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。

(4)術(shù)中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜

脈等重要血管。

(5)無遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移。

4.手術(shù)方式

(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術(shù)。

(2)腫瘤位于胰體尾部可行胰體尾加脾切除術(shù)。

(3)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體部時可行全胰切除術(shù)。

(4)微創(chuàng)根治性胰腺癌根治術(shù)在手術(shù)安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0

切除率方面與開腹手術(shù)相當(dāng)，但其"腫瘤學(xué)"獲益性有待進(jìn)一步的臨

床研究證實(shí)，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師開

展。

5.胰腺切除后殘端吻合技術(shù)

胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，

胰腸吻合有多種吻合方式，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)奈呛戏绞?，減少胰漏的發(fā)生。

6.圍手術(shù)期藥物管理

開腹大手術(shù)患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫營養(yǎng)

5~7d,并持續(xù)到手術(shù)后7d或患者經(jīng)口攝食＞60%需要量時為止。免

疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)同時包含3-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核甘酸

3類底物。單獨(dú)添加上述3類營養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要

進(jìn)一步研究。首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

中度營養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營養(yǎng)不良患者建議在手術(shù)前

接受營養(yǎng)治療1~2周，即使手術(shù)延遲也是值得的。預(yù)期術(shù)后7d以上

仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足

60%需要量7d以上的患者，應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療。

7.并發(fā)癥的處理及處理原則

(1)術(shù)后出血：術(shù)后出血在手術(shù)后24h以內(nèi)為急性出血，超過24h

為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS確立了術(shù)后出

血的臨床分期系統(tǒng)，將術(shù)后出血分為A期、B期和C期。參見附錄14。

①腹腔出血：主要是由于術(shù)中止血不徹底、術(shù)中低血壓狀態(tài)下出血停

止的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落所致；凝血機(jī)制障礙也是術(shù)中出

血的原因之一。主要預(yù)防的方法是手術(shù)中嚴(yán)密止血，關(guān)腹前仔細(xì)檢查，

重要血管縫扎，術(shù)前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應(yīng)十分重視，少

量出血可藥物治療、輸血等保守治療；短時間大量失血，導(dǎo)致失血性

休克時，應(yīng)盡快手術(shù)止血。

②消化道出血：應(yīng)激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術(shù)后3d以上。其防治

主要是術(shù)前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術(shù)和麻醉的打擊，治療以

保守治療為主，應(yīng)用止血藥物，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，

留置胃腸減壓裝置，經(jīng)胃管注入8mg/dL冰正腎上腺素鹽水,還可經(jīng)

胃鏡止血，血管造影栓塞。如經(jīng)保守?zé)o效者，可手術(shù)治療。

(2)胰瘦根據(jù)2016年版ISGPS標(biāo)準(zhǔn)，胰瘦的診斷需滿足以下條件：

術(shù)后第3天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達(dá)正常上限的3倍以上，同時

產(chǎn)生了一定的臨床影響,需積極臨床治療。原2005版的A級胰瘦變

更為生化屢，非術(shù)后胰屢，與臨床進(jìn)程無關(guān)。B級胰瘦的診斷需要和

臨床相關(guān)并影響術(shù)后進(jìn)程，包括：持續(xù)引流3周以上；出現(xiàn)臨床相關(guān)

胰瘦治療措施的改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對出血的血

管造影介入治療；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘦感染

等原因發(fā)生單個或者多個器官功能障礙胰屢分級由B級調(diào)整為C級。

胰瘦的處理包括適當(dāng)禁食，有效且充分引流，控制感染，營養(yǎng)支持，

抑酸、抑酶等。如出現(xiàn)腹腔出血可考慮介入栓塞止血。手術(shù)治療主要

適于引流不暢、伴有嚴(yán)重腹腔感染或發(fā)生大出血的胰瘦患者。

(3)胃排空障礙

①胃排空障礙目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)檢查證

實(shí)胃流出道無梗阻；胃液＞800mL/d，超過10d;無明顯水電解質(zhì)及

酸堿平衡異常；無導(dǎo)致胃輕癱的基礎(chǔ)疾病；未使用影響平滑肌收縮藥

物。

②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征、消化道造影、胃鏡等檢查。

③胃排空障礙的治療主要是充分胃腸減壓，加強(qiáng)營養(yǎng)心理治療或心理

暗示治療；應(yīng)用胃腸道動力藥物；治療基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)代謝的紊亂。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療對促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，縮短胃排空恢復(fù)時間具有良

好效果。

(4淇他并發(fā)癥還有腹腔感染、膽瘦、乳糜漏以及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥等。

8.腫瘤可能切除者的外科治療

腫瘤可能切除的患者獲得R0切除率較低，最佳治療策略一直存在爭議。

目前提倡新輔助治療先行的治療模式，即多學(xué)科討論有可能獲益患者

考慮新輔助治療(化療，或者放化療，或者誘導(dǎo)化療后同期放化療等)，

評估達(dá)到腫瘤降期，再行手術(shù)治療。對于新輔助治療后序貫?zāi)[瘤切除

的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達(dá)到R0根治，則患者的生存獲益與可切除

患者相當(dāng)。聯(lián)合動脈切除對患者預(yù)后的改善存在爭論，尚需前瞻性大

樣本數(shù)據(jù)評價。鑒于目前缺乏足夠的高級別循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，對臨界可

切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進(jìn)行

手術(shù)探杳。不推薦這部分患者行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救

生命除外。

9.局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療

對于此部分患者，積極治療仍有可能獲得較好的治療效果。對暫未出

現(xiàn)十二指腸梗阻但預(yù)期生存期23個月的患者，若有臨床適應(yīng)證，可做

預(yù)防性胃空腸吻合術(shù)；腫瘤無法切除但合并膽道梗阻患者，或預(yù)期可

能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，可考慮進(jìn)行膽總管/肝總管空腸吻合術(shù)；十二

指腸梗阻患者，如預(yù)期生存期23個月，可行胃空腸吻合術(shù)。術(shù)中可采

用術(shù)中放療、不可逆電穿孔治療（納米刀消融）等方式對腫瘤進(jìn)行局

部治療，達(dá)到增加局部控制率，緩解疼痛的作用。術(shù)后需聯(lián)合化療土

放療。

（三）內(nèi)科治療

胰腺癌內(nèi)科藥物治療可應(yīng)用于各個期別的患者，包括可切除和臨界可

切除患者的術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療、根治術(shù)后患者的輔助治療，以及局

部晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者的治療。內(nèi)科藥物治療不僅可以延長患者的生

存時間，同時可減輕晚期患者的疼痛、提高生命質(zhì)量。根據(jù)患者病情

及體力狀況評分適時地進(jìn)行藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生命質(zhì)

量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。推薦內(nèi)科藥物治療

前對局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進(jìn)行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2.

NTRK1/2/3.PALB2、ATM/ATR和RAS等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治

療方案并參與新藥的臨床研究。對晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的

患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機(jī)構(gòu)行高通量測序?qū)ふ疫m合參與的

臨床研究或藥物治療。

1.可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉(zhuǎn)化治療

可切除或臨界可切除患者的新輔助/轉(zhuǎn)化治療的目的是提高手術(shù)R0切

除率，從而延長患者無病生存期和總生存期。但目前尚缺乏高級別臨

床研究證據(jù)，建議開展相關(guān)臨床研究。

對于體能狀態(tài)好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19-9

水平高、較大的胰腺原發(fā)腫瘤、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重消瘦和極度

疼痛等）以及臨界可切除胰腺癌患者，可考慮行術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。

術(shù)前化療后4~8周行根治手術(shù)，術(shù)后無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，建議

多學(xué)科評估后繼續(xù)行輔助化療，方案參考新輔助化療的療效反應(yīng)或參

考其他臨床因素如患者一般狀況以及化療耐受性等。推薦吉西他濱為

基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案,或三藥聯(lián)合的mFOLFIRINOX方案。常用方案

詳見表

20

表2可切除或臨界可切除胰腺胞新輔助/轉(zhuǎn)化治療方案

方案具體用藥

白眼白結(jié)合型紫杉靜125m8m2科脈通汪，Ml.8天

吉西梅女+白磁白蠟合型紫杉的吉西西RlOOOmfl/NlH幫鼻注，第1.8天

每3冏由霞

史沙利m85g/m2*HI：湍注，第1天

伊立禧第180E/m琳轅清注，第1天

亞葉酸藥?OOmg/m4H蛤1注,第1天

FOU1R1NOX（僅用于ECOGPS部分0T的患者）

5?敲闋牌（5-fluorouraca.5-FU）400mg/m4i速沖除注粒第1天

NSS.RJ2400mg/E2容我怕6h

的2周由位

臾沙利伯85mg/m2靜脈滴注

伊立替?150mg/m2崢繪滴注

mFOHRlNOX（僅用于ECOGPS評分64的8J者）亞葉酸括400mfl/m2移脈滴注

5-FU2400Em2持續(xù)輸注羽h

斑2周IB總

對于體能狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)治療的患者，建議穿刺活檢明確病

理，后行晚期姑息化療和最佳支持治療。

2.可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療

根治術(shù)后的胰腺癌患者如無禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案

推薦以吉西他濱或氟尿口密碇類藥物（5-FU、卡培他濱或替吉奧）為基

礎(chǔ)的治療；體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，包括吉西他濱+卡培

他濱、等。常用方案見表體能狀態(tài)較差的患者，

mFOLFIRINOX30

建議給予吉西他濱或氟尿喀碇類單藥，并予以最佳支持治療。輔助化

療起始時間盡可能控制在術(shù)后12周內(nèi)，持續(xù)時間為6個月。

表3可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療方案

加KWW6

奧沙利儂5mg/m2群林滴注,第1天

伊立替康150mg/m2靜脈滴注,第1天

mFOLFIRINOX（僅用于ECOGPS評分（卜1的患者）亞葉Bfi鈣400mg/m2靜脈滴注，第1天

之后5FU2400mg/m2持續(xù)輸注46h

每2周擊舞

吉西他濱lOOOmg/mWlft滿注，第1.8天

吉西伯濱+卡W16濱卡培他濱1660mg/（m2d）分2次口#1第1T4天

每3周的段

吉西方，已吉西他演1000mg/同脈病注.第1、原，每3網(wǎng)口

收■杏JI80T20mg/扮以口服,第1~1侯，Q3fflM

卡培他濱卡培他演2000mg/（m2d）分2次口艇,箝1~14天,每3周期蝮

LV400mg/m2?ft?il,第1天

5-FU/亞葉酸鈣（leucovorin,LV）5-FU400mg/m2聆味滴注，帚1天

N&5-RJ2400mg/m2傲融注46h

3.不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌

不可切除的局部晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建

議開展相關(guān)臨床研究。目前，治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺

癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、5-FU/LV.

順粕、奧沙利粕、伊立替康、替吉奧、卡培他濱。靶向藥物包括厄洛

替尼。

依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇一線化療方案（表4）。對于一般狀況好的患

者建議聯(lián)合化療。常用含吉西他濱的兩藥聯(lián)合方案，包括GN（吉西他

濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、GP（吉西他濱/順粕）、GX（吉西他濱/

卡培他濱）、GS（吉西他濱/替吉奧）等。ECOGPS評分0~1者，可

考慮三藥聯(lián)合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。對于存在

BRCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者可能對粕類藥物敏感，可考慮首

選含順粕或奧沙利粕的方案（或）

GPFOLFIRINOX.mFOLFIRINOX0

其他方案包括FOLFOX（奧沙利粕/5-FU/LV）、CapeOx（奧沙利粕/

卡培他濱）、FOLFIRK伊立替康/5-FU/LV）等常作為二線治療方案。

聯(lián)合化療有效患者的后續(xù)治療策略包括繼續(xù)應(yīng)用之前的有效方案治療、

完全停止治療、撤去之前聯(lián)合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的

藥物進(jìn)行維持治療。對于存在BRCA1/2胚系基因突變、經(jīng)含粕的方案

一線治療？16周后未進(jìn)展的患者，采用多腺昔二磷酸核糖聚合酶抑制

劑奧拉帕利單藥進(jìn)行維持治療。對于體系BRCA1/2基因突變或其他同

源重組修復(fù)通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。如之前采用

GN方案，則可采用吉西他濱單藥維持；如之前采用（m）FOLFIRINOX

方案，可考慮卡培他濱或5-FU/LV，或FOLFIRI方案進(jìn)行維持治療（因

奧沙利粕的累積神經(jīng)毒性，不推薦奧沙利粕維持治療）。

一線治療失敗的患者，如果身體狀態(tài)良好，可選擇納米脂質(zhì)體伊立替

康+5-FU/LV,或可依據(jù)一線已使用過的藥物、患者合并癥和不良反應(yīng)

等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。對于有特殊基因

變異的晚期胰腺癌（如NTRK基因融合、ALK基因重排、HER2擴(kuò)增、

微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）等，有研究顯示其對應(yīng)的靶向治療或免疫檢查點(diǎn)

抑制劑治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對應(yīng)的臨床研

究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下采用特殊靶點(diǎn)靶向藥物

的治療或免疫治療。

如果體能狀態(tài)較差，建議行單藥治療或（和）最佳支持治療。一、二

線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)化療尚存在爭議，無明確化

療方案，建議開展臨床研究。化療后療效評價可采用WHO實(shí)體瘤療

效評價標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)，具體見附錄和附錄

RECIST10110

（四）放射治療

放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，貫穿各個分期。可手術(shù)

切除局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)，推薦精準(zhǔn)

根治性放射治療結(jié)合同期化療增敏，是提高這部分患者長期生存的新

選擇。臨界可手術(shù)切除患者可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，根據(jù)

治療后療效決定是否行手術(shù)切除。同期放化療是局部晚期胰腺癌的首

選治療手段。對于寡轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限）的胰腺癌患者，

可通過同時照射原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實(shí)現(xiàn)緩解梗阻、壓迫或減輕疼痛以

及提高腫瘤局部控制的目的。胰腺癌的術(shù)后放療的作用尚存爭議，對

于胰腺癌術(shù)后局部殘存或切緣不凈者，術(shù)后同步放化療可以彌補(bǔ)手術(shù)

的不足。調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)以及基于多線束（X射線或Y射線）聚焦的立體

定向放射治療（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT）技術(shù)正越

來越多地用于胰腺癌的治療，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次

（大分割放療）方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲

得了改善和提高，但仍需大型m期臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

1.胰腺癌的放療指征

（1）可手術(shù)切除胰腺癌：對于拒絕接受手術(shù)治療或因醫(yī)學(xué)原因不能耐

受手術(shù)治療的可手術(shù)切除局限期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次或

SBRT,同時結(jié)合新輔助或同期放化療。SBRT的總劑量和分割劑量尚

無明確的標(biāo)準(zhǔn)，目前推薦的分割劑量為25-45Gy/5次或33-40Gy/5

次，每次

6.6-8.0Gy0

(2)臨界可切除的胰腺癌：對于臨界可切除胰腺癌的放射治療，目前

沒有標(biāo)準(zhǔn)模式。可以直接針對腫瘤區(qū)行高劑量少分次放療或SBRT,放

療后行手術(shù)提高R0切除率，有利于改善患者生存。新輔助放化療時，

放療總劑量為45-50.4Gy,每次L8~2.0Gy,每周5次照射，也可

使用總劑量36Gy,每次2.4Gy,每周5次照射。推薦可手術(shù)切除患

者，新輔助放、化療后4周左右手術(shù)；而對于臨界可切除患者，手術(shù)

最佳時間是新輔助放化療后4~8周，以便腫瘤有足夠的時間充分縮小

后手術(shù)。也可以在8周以上接受手術(shù)，但放療所致的纖維化可使手術(shù)

難度增加。

(3)局部晚期胰腺癌：對于局部晚期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次

調(diào)強(qiáng)放射治療或SBRT同時聯(lián)合新輔助或同期放、化療。與常規(guī)放療

模式相比，可擁有更好的預(yù)后。

(4)寡轉(zhuǎn)移性胰腺癌：全身系統(tǒng)治療療效好，或進(jìn)展速度相對慢的轉(zhuǎn)

移性胰腺癌患者，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均接受高劑量放療，局部控制率可

轉(zhuǎn)化成生存時間延長。

(5)復(fù)發(fā)性胰腺癌：術(shù)后或射頻治療等其他局部治療后復(fù)發(fā)性胰腺癌

患者，因胃腸改道不利于顯影及之前的治療損傷，行放療較初診患者

風(fēng)險局I。

(6)術(shù)后輔助放療：術(shù)后輔助放療尚存爭議，目前缺乏高級別的循證

醫(yī)學(xué)依據(jù)。與單獨(dú)化療相比，采用常規(guī)放療模式聯(lián)合化療可改善腫瘤

局部復(fù)發(fā)率。放療總劑量為45-50.4Gy,分割劑量每次1.8-2Gy,

高復(fù)發(fā)危險的部位可加量5~9Gy0

2.放療技術(shù)

SBRT和IMRT技術(shù)包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)及螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療等,

比三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性，結(jié)合靶中靶或

靶區(qū)內(nèi)同步加量放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提

下，提高胰腺腫瘤照射劑量。開展胰腺癌的精準(zhǔn)放射治療，細(xì)化到放

療各個環(huán)節(jié)，提高靶區(qū)勾畫準(zhǔn)確度，減少擺位誤差以及呼吸運(yùn)動等因

素干擾至關(guān)重要。

3.放療靶區(qū)

對于未手術(shù)切除的病變，推薦照射胰腺原發(fā)灶或復(fù)發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移性淋

巴結(jié)，不包括區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。

術(shù)后放療的靶區(qū)體積應(yīng)基于手術(shù)前CT掃描結(jié)果或手術(shù)置入的銀夾確

定，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)。

4.放療劑量

提高放療劑量是提高胰腺癌局控率的關(guān)鍵因素之一，采用劑量模式要

根據(jù)設(shè)備技術(shù)決定，可選范圍40~70Gy/5~20次，生物有效劑量越

高局控率越高，前提是要保證避免或降低胃腸放射損傷發(fā)生。常規(guī)劑

量模式總量為45?54Gy,單次劑量為L8~2.0Gy0

5.同期化療

同期化療方案單藥首選采用吉西他濱或氟尿喀咤類（5-FU持續(xù)靜脈

滴注，或卡培他濱，或S-1）,或者給予多藥聯(lián)合吉西他濱或氟尿口密

碇類為基礎(chǔ)的方案。

6.術(shù)中放療

術(shù)中放療通常計(jì)劃性實(shí)施或者在剖腹探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除、術(shù)

中腫瘤切緣較近或切緣陽性時采用。建議術(shù)中電子線照射放療15-20

Gy,術(shù)后（1個月內(nèi)）補(bǔ)充體外照射30Gy/10f或40Gy/20f0

（五）ERCP及相關(guān)治療

單純的診斷性ERCP操作已不推薦作為胰膽系統(tǒng)疾病的診斷首選，而

更多的是進(jìn)行治療性ERCP操作過程中進(jìn)行胰膽管造影診斷。胰腺癌

ERCP診治作用流程圖見附錄12。

1.ERCP用于胰腺癌術(shù)前減黃的治療

胰腺癌壓迫膽管狹窄導(dǎo)致的膽汁淤