中國銀屑病診療指南（2018完整版）

中國銀屑病診療指南（2018完整版）一、病因及發(fā)病機制銀屑病的確切病因與發(fā)病機制尚未完全闡明。遺傳背景、環(huán)境誘因、免疫應(yīng)答異常等因素相互作用，最終導(dǎo)致角質(zhì)形成細胞異常增殖和/或關(guān)節(jié)滑膜細胞與軟骨細胞的炎癥反應(yīng)。二、銀屑病診斷與分型診斷主要依據(jù)皮疹特點，同時還要結(jié)合病史資料，包括發(fā)病情況、演變及消長規(guī)律、伴隨癥狀、治療反應(yīng)等，既往史和家族史具有重要參考價值，必要時還須借助皮膚鏡、影像技術(shù)等輔助檢查幫助確診，皮膚組織病理表現(xiàn)對于銀屑病確診有重要的診斷價值。銀屑病主要分為尋常型、膿皰型、紅皮病型及關(guān)節(jié)病型銀屑病。三、治療治療目的：控制及穩(wěn)定病情，減緩發(fā)展進程，減輕紅斑、鱗屑、斑塊增厚等皮損加重及瘙癢等癥狀。盡量避免復(fù)發(fā)及誘發(fā)加重的因素，減少治療的近期與遠期不良反應(yīng)?？刂婆c銀屑病相關(guān)的并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。本病治療只能達到近期療效，不能防止復(fù)發(fā)，因此治療過程中與患者溝通并對患者病情進行評估是治療的重要環(huán)節(jié)。治療原則：①規(guī)范，強調(diào)使用目前皮膚科學(xué)界公認的治療藥物和方法；②安全，各種治療方法均應(yīng)以確?；颊叩陌踩珵槭滓瓌t，不能為追求近期療效而忽略嚴重不良反應(yīng)發(fā)生的可能；③個體化，在選擇治療方案時，要全面考慮銀屑病患者的病情、需求、耐受性、經(jīng)濟承受能力、既往治療史及藥物的不良反應(yīng)等，綜合制定合理的治療方案。1.局部治療藥物：外用藥物適用于絕大多數(shù)銀屑病患者，并且是首選治療方法。治療時需根據(jù)皮損的特點和患者的需求選擇不同劑型的外用藥物。外用藥物治療銀屑病的原則：根據(jù)患者年齡和病史、銀屑病的類型和病程、皮損的嚴重度和部位，為患者制定安全、有效、可行的個體化治療方案。治療方案的選擇：輕度局限性銀屑病，可單獨采取外用藥物治療；中、重度銀屑病，除外用藥物外還可聯(lián)合物理療法和系統(tǒng)療法。結(jié)合對生活質(zhì)量的影響程度，如雙手掌皮損雖僅累及2%BSA，但明顯影響生活質(zhì)量可考慮系統(tǒng)藥物治療。2.物理治療：臨床用于銀屑病治療的紫外線包括窄譜中波紫外線（NB-UVB）、308nm準分子激光、308nm準分子光和長波紫外線（UVA）等。NB-UVB是目前臨床治療尋常型銀屑病的一線療法，應(yīng)用最為廣泛；對于單用NB-UVB照射療效欠佳者，臨床上常通過聯(lián)合局部或系統(tǒng)用藥來增加療效，縮短病程，減少NB-UVB的累積量。UVA很少單獨用于治療銀屑病，而是聯(lián)合補骨脂素。洗浴療法包括溫泉浴、日光浴、海水浴、沙浴等也可用于銀屑病的治療。3.系統(tǒng)治療：甲氨蝶呤，具有抗炎、抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用，是目前治療銀屑病最有效的傳統(tǒng)藥物之一。甲氨蝶呤大部分經(jīng)腎代謝，腎功能受損或同時使用可降低腎排泄率藥物的患者應(yīng)盡量避免使用甲氨蝶呤，必須使用時，需減少劑量以減輕不良反應(yīng)。環(huán)孢素，對各類型銀屑病都有效，推薦用于治療嚴重及其他療法失敗的中重度銀屑病患者。對于兒童和青少年，只能在嚴重病例和其他藥物治療無效的情況下慎重使用。維A酸類，廣泛適用于各種類型銀屑病，如斑塊狀銀屑病、膿皰型銀屑病。阿維A是膿皰型銀屑病的一線用藥，尤其是掌跖膿皰型，可用于持續(xù)性長程、交替、序貫療法。阿維A不適用于治療銀屑病關(guān)節(jié)炎。硫唑嘌呤，適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病。肝功能損傷者禁用，孕婦慎用。須在飯后以足量水吞服。一般起始劑量為1～3mg·kg-1·d-1，在持續(xù)治療期間，可根據(jù)臨床反應(yīng)和血液系統(tǒng)的耐受情況在此范圍內(nèi)作相應(yīng)調(diào)整。當治療效果明顯時，藥量可減至能保持療效的最低劑量作為維持劑量。如果連續(xù)用藥3個月病情無改善，應(yīng)停藥。來氟米特，適用于關(guān)節(jié)病型銀屑病治療的二線藥物。禁忌證包括對來氟米特過敏者；患有糖尿病、高血壓、冠心病、消化性潰瘍病以及肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；免疫缺陷、未控制的感染、骨髓發(fā)育不良患者；妊娠或哺乳期婦女，或半年內(nèi)計劃妊娠者及不避孕的絕經(jīng)前女性；酗酒者。嗎替麥考酚酯，適用于中重度尋常型斑塊狀銀屑病，紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型銀屑病。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療尋常型銀屑病可能導(dǎo)致紅皮病型或泛發(fā)性膿皰型銀屑病，一般不系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療銀屑病，只有皮膚科?？漆t(yī)生認為絕對必要時，在嚴格監(jiān)控下酌情使用。適用于難以控制的紅皮病型銀屑病，其他藥物無效或禁忌的泛發(fā)性膿皰型銀屑病，急性多發(fā)性關(guān)節(jié)病型銀屑病，可造成嚴重關(guān)節(jié)損害者?？股兀号R床研究顯示，上呼吸道鏈球菌感染能誘發(fā)和加重銀屑病，特別是急性點滴狀銀屑病、兒童銀屑病，通過控制感染，可以達到治療銀屑病的目的。早期使用抗生素治療具有一定的療效。生物制劑：目前國內(nèi)已被批準用于銀屑病臨床治療或正在進行臨床試驗的生物制劑主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西單抗（infliximab）、阿達木單抗（adalimumab）、烏司奴單抗（ustekinumab）以及司庫奇尤單抗（secukinumab）等，此外還有小分子藥物如托法替尼（tofacitinib）也已完成Ⅲ期臨床試驗。值得注意的是，生物制劑治療臨床應(yīng)用的時間尚短，其長期的療效及安全性仍需進一步觀察。四、傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷及治療中醫(yī)認為銀屑病為內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，其形成多屬血分熱毒熾盛，壅于肌表。病久營血虧耗，血行不暢，變生瘀血，或致生風(fēng)化燥，肌膚失養(yǎng)。伏邪于絡(luò)為銀屑病發(fā)病的基礎(chǔ)，氣滯血瘀為銀屑病發(fā)病起始病機，瘀熱血毒為銀屑病發(fā)病的核心病機。中成藥外用制劑可分為中藥軟膏及油膏、中藥油劑，分別包括普連膏、濕潤燒傷膏、復(fù)方青黛膏、復(fù)方青黛油膏和青黛提取物油劑、紫草油劑。銀屑病的中藥外治法包括涂擦療法、中藥封包療法、中藥藥浴療法、中藥熏蒸療法、中藥溻漬療法、穴位注射療法等。中醫(yī)非藥物療法有火罐療法、針刺療法、穴位埋線療法、火針療法、三棱針療法、耳針療法。不同療法適應(yīng)證不同。