無癥狀高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識第二版

無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識〔第二版〕1整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版目前9種的、傳統(tǒng)的心血管危險因素預(yù)測未來發(fā)生心肌梗死的可能性為90%，余下10%影響預(yù)測結(jié)果的危險因素仍在探索中。高尿酸血癥〔Hyperuricemia，UHM〕常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，因此長期以來被認(rèn)為是代謝異常的一種標(biāo)記。近30年來，關(guān)于HUA與臨床預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了多項大規(guī)模觀察性研究，共有約40余萬例以上的觀察對象，采用多因素回歸和CDX風(fēng)險回歸模型分析，一致正式HUA是心血管疾病的危險因素。目前尚沒有詢證證據(jù)顯示降低血尿酸可降低心血管事件風(fēng)險，所以指南沒有把HUA列為心血管疾病的獨立危險因素。但鑒于高尿酸與血管、心臟。腎臟不良預(yù)后密切相關(guān)，降尿酸治療有望成為一種心血管疾病防治的新途徑。2整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版2002年日本痛風(fēng)核酸代謝協(xié)會在全球第一個提出，對無病癥HUA應(yīng)根據(jù)心血管未向因素或并存的心血管疾病給予分層治療。2021年我國發(fā)表?心血管疾病合并無病癥高尿酸血癥中國專家共識?，引起我醫(yī)學(xué)界對高尿酸血癥的重視，全國各地先后組織了多場討論，吸引了多個學(xué)科的參與。通過討論，達(dá)成如下共識，HUA是一種心血管危險因素，與心血管預(yù)后相關(guān)。但臨床醫(yī)生對無病癥HUA處理觀點扔不一致，無病癥HUA治療標(biāo)準(zhǔn)如何確定，如何選擇治療藥物，仍是目前臨床存在的問題。鑒于近1年來有關(guān)高尿酸血癥的相關(guān)研究和薈萃分析大量發(fā)表，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會和中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，重新就HUA和心血管疾病的關(guān)系以及治療的必要性進(jìn)行討論，最終達(dá)成如下共識。3整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版從歐美興旺國家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)看，HUA的患病率隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加，與糖尿病、高血脂癥有著相似的流行趨勢，提示HUA與生活方式密切相關(guān)。我國的流行病學(xué)資料支持這以推論。上世紀(jì)80年代初期，方圻等調(diào)查研究顯示中國男性HUA的患病率為1.4%，女性為1.3%。90年代中期以后調(diào)查顯示男性HUA患病率為8.2%-19.8%，女性為5.1%-7.6%。10年間我國HUA的患病率平均約增加了10倍。而南方和沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)興旺地區(qū)HUA的患病率較同期國內(nèi)其他地區(qū)高，應(yīng)該與該地區(qū)生活水平提高快，進(jìn)食海產(chǎn)品和高蛋白、高膽固醇食物較多有關(guān)。HUA的流行病學(xué)4整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

根據(jù)近年各地HUA患病率的報道，保守估計目前我國約有HUA者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，高發(fā)年齡為中老年男性和絕經(jīng)后女性，但近年來年輕化趨勢加劇。HUA的流行病學(xué)5整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物。人體嘌呤來源有兩種，內(nèi)源性為自身合成或核酸降解〔大約600mg/d〕，約占體內(nèi)總尿酸量的20%。在正常狀態(tài)，體內(nèi)尿酸池為1200mg，每天產(chǎn)生尿酸約為750mg，排出約800-1000mg，30%從腸道和膽道排泄，70%經(jīng)腎排泄。腎臟是尿酸排泄的重要器官，如果腎肌酐去除率減少5%-25%，就可導(dǎo)致HUA。正常情況下，血液中尿酸鹽飽和度為6.7mg/dl,人體每天尿酸的產(chǎn)生和排泄根本上保持動態(tài)平衡，但凡影響尿酸生產(chǎn)和〔或〕排泄的因素均可以導(dǎo)致尿酸水平增加。與HUA相關(guān)的危險因素6整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版HUA與年齡、性別、地區(qū)分布、種族、2、和社會地位都有一定關(guān)系。隨年齡增加、男性、一級親屬中有HUA史、靜坐的生活方式和社會地位高的人群以及存在心血管危險因素和腎功能不全患者易發(fā)生HUA.進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動物內(nèi)臟、濃的肉湯等，飲酒〔啤酒、白酒〕以及劇烈體育鍛煉均可使血尿酸增加。某些藥物長時間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸增高，如噻嗪類利尿藥、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。與HUA相關(guān)的危險因素7整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平>420umol/l(7mg/dl)或女>357umol/l(6mg/dl)，且沒有痛風(fēng)發(fā)作。無病癥HUA的診斷8整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版2、HUA的分型診斷：分型診斷有助于發(fā)現(xiàn)HUA病因，給予針對性治療。HUA患者低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿檢測尿尿酸水平?！?〕尿酸排泄不良型：尿酸排泄少于0.48mg/kg/h，尿酸去除率〔oua,尿尿酸*每分鐘尿量/血〕<6.2ml/min。〔2〕尿酸生成過多型：尿酸排泄大于0.51mg/kg/h,尿酸去除率>=6.2ml/min?！?〕混合型：尿酸排泄超過0.51mg/kg/h，尿酸去除率<6.2ml/min?？紤]到腎功能對尿酸排泄的影響，以肌酐去除率〔Ccr〕校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對HUA分型如下：>10%為尿酸生成過多型，<5%為尿酸排泄不良型，5-10%之間為混合型。無病癥HUA的診斷9整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版根據(jù)文獻(xiàn)，目前認(rèn)為HUA與心血管疾病相關(guān)機制包括如下方面：1、尿酸鹽對內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的作用尿酸鹽直接損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂。NO生成減少；尿酸鹽進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，致平滑肌細(xì)胞增殖：尿酸鹽通過平滑肌細(xì)胞內(nèi)過氧化物途徑發(fā)揮促炎效應(yīng)，導(dǎo)致傳輸動脈管壁增厚，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，腎血管收縮。2、尿酸鹽可激活血小板，促進(jìn)血小板黏附、聚集、釋放：激活血管內(nèi)皮炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致血管局部炎癥反響，增加斑塊的不穩(wěn)定性。3、尿酸鹽可促進(jìn)低密度脂蛋白固醇氧化、脂質(zhì)過氧化，氧化脂蛋白損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的凋亡，進(jìn)一步造成血管局部炎癥反響，增加斑塊的不穩(wěn)定性，參與炎癥和血栓形成。無病癥HUA的診斷10整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版1879年MOHAMED首次提出血尿酸參與高血壓的發(fā)生開展1889年Haig提出低嘌呤飲食可作為預(yù)防高血壓的手段1972年，卡恩等研究首次說明，血尿酸水平升高是高血壓的獨立危險1973年克萊因等人證實黑人和白人血尿酸水平與收縮壓具有線性關(guān)系1990年后多個心血管流行病學(xué)研究一致證實血尿酸是高血壓發(fā)病的獨立危險因素，血尿酸水平每增加59.5umol/L，高血壓發(fā)病相對危險增加25%HUA與心血管危險因素——HUA與高血壓11整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版2007年MRFIT研究顯示，血壓正常的高尿酸血癥男性，連續(xù)隨訪6年后開展為高血壓的風(fēng)險，與沒有HUA的男性相比，伴HUA男性的風(fēng)險高出80%2021年發(fā)表在?azlhziliscazeandzeseazch?上的一篇mela分析，納入18個前瞻性隊列研究資料，共55607例成年人，再一次證實，即使校正了傳統(tǒng)高血壓危險因素，同樣顯示，血尿酸水平每增加1mg/dl，高血壓發(fā)病相對危險增加13%〔95%cl，1.06-1.20〕，而且這種趨勢在年輕個體和女性人群更顯著。流行病學(xué)研究均一致顯示，血尿酸水平與高血壓發(fā)生密切相關(guān)。HUA與心血管危險因素——HUA與高血壓12整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓患者90%合并HUA，而繼發(fā)性高血壓患者只有30%合并HUA，提示HUA與原發(fā)性高血壓有因果關(guān)系。一項經(jīng)典的動物試驗證實高尿酸與高血壓的因果關(guān)系，該研究通過誘導(dǎo)劑使大鼠血尿酸水平在7周內(nèi)升高1.6mg/dl，收縮壓隨之平均增加2.2mmHg。但如果同時給予降低血尿酸藥物如別嘌醇或苯磺舒，血尿酸正常，那么血壓不再升高，提示高尿酸與血壓升高相關(guān)。Feig等學(xué)者的研究說明，在新診斷的原發(fā)高血壓青少年中，降低尿酸有降低血壓的效果，從另一方面支持了尿酸可能是血管疾病的重要致病因素。HUA與心血管危險因素——HUA與高血壓13整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

高尿酸血癥致高血壓的病理機制包括：尿酸鹽進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，致平滑肌細(xì)胞增殖、激活局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)，刺激各種炎性介質(zhì)產(chǎn)生，導(dǎo)致血管收縮；高尿酸血癥促進(jìn)鈉的再吸收；高尿酸血癥常與胰島素抵抗并存，胰島素抵抗可能參與高尿酸血癥高血壓發(fā)病機制。HUA與心血管危險因素——HUA與高血壓14整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

長期HUA可破壞胰島β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿病。德國一項HUA患者資料分析發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)患者最常見的合并癥是糖尿病。兩項研究提示長期HUA與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系。來自韓國和日本的兩項前瞻性臨床研究。共入選2951例中年HUA患者，隨訪6-7年，發(fā)現(xiàn)基線血尿酸水平〉398umol/l者，遠(yuǎn)期耐糖量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險比〈280umol/L者增加78%。提示糖代謝和高尿酸血癥之間可能存在某種關(guān)聯(lián)。

HUA與心血管危險因素——HUA與高血壓15整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

國內(nèi)外的流行病學(xué)資料一致顯示血尿酸和甘油三酯之間有相關(guān)性。關(guān)于尿酸和甘油三酯關(guān)系的前瞻性隊列研究目前只有一項，該研究隨訪8年，發(fā)現(xiàn)根底甘油三酯是未來HUA獨立預(yù)測因素。動物實驗觀察到，人工形成高尿酸血癥鼠血甘油三酯水平明顯高于血尿酸正常鼠，提示尿酸對血甘油三酯代謝有一定影響。但尿酸和甘油三酯之間相互影響的機制以及尿酸和甘油三酯之間的因果關(guān)系目前并不十清楚確。

HUA與心血管危險因素——HUA與高甘油三酯血癥16整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

代謝綜合征的病理生理根底是高胰島素血癥和胰島素抵抗。胰島素抵抗使糖酵解過程以及游離脂肪酸代謝過程中血尿酸生成增加，同時通過增加腎臟對尿酸的重吸收，直接導(dǎo)致高尿酸血癥。代謝綜合征患者中70%同時合并HUA，因此代謝綜合征之父Reaven教授提出將HUA納入代謝綜合征。HUA與心血管危險因素——HUA與代謝綜合癥17整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

HUA常與代謝綜合征各項指標(biāo)伴發(fā)，如HUA患者中約80%合并高血壓，50%-70%合并超重或肥胖，67%以上合并高脂血癥。我國一項1600人的橫斷面調(diào)查顯示，在我國代謝性危險因素人群中HUA的患病率男性和女性分別為20.58%和30.55%。HUA合并3種以上代謝性危險因素〔肥胖、高血壓、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥〕的比例男性和女性分別高達(dá)76.92%和67.64%HUA與心血管危險因素——HUA與代謝綜合癥18整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

最新的研究說明，在代謝綜合征中，HUA可先于肥胖，糖尿病、高胰島素血癥發(fā)生。

臺灣一項橫斷面研究，納入20-49歲成年人28745例，發(fā)現(xiàn)HUA患者代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險男性增加145%,女性增加447%。一項非肥胖人群進(jìn)展為代謝綜合征的研究發(fā)現(xiàn)。HUA人群開展為代謝綜合征的風(fēng)險是正常尿酸人群的10倍。同時有證據(jù)顯示，降低血尿酸水平可能會逆轉(zhuǎn)代謝綜合征狀態(tài)。進(jìn)一步證實了血尿酸是代謝綜合征的獨立危險因素。HUA與心血管危險因素——HUA與代謝綜合癥19整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版〔1〕尿酸是冠心病死亡獨立危險因素芝加哥心臟研究、美國第一次全國健康與營養(yǎng)調(diào)查〔NHANES〕和MONICA研究，校正傳統(tǒng)心血管危險因素和利尿劑使用后發(fā)現(xiàn)。無論性別，尿酸是普通人群全因死亡和冠心病死亡的獨立為誒線因素。血尿酸每升高59.5umol/l(1mg/?dl),死亡危險性男性增加48%。，女性增加126%。。血尿>357umol/l(6mg/dl)是冠心病的獨立危險因素，血尿>416.5umol/l(7mg/dl)是腦卒中的獨立危險因素。HUA與心血管疾病——HUA與冠心病20整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版對于已確診冠心病患者，Bickel等發(fā)現(xiàn)血尿酸〉7.5mg/dl(433umol/l)人群的死亡率是血尿酸〈5mg/dl(303umol/l)人群的倍，多因素分析證實血尿酸是冠心病人群全因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素。對于有心血管事件高危因素的患者，PreCis研究發(fā)現(xiàn)，尿酸每升高1mg/dl,死亡率即增加39%。校正多種心血管危險因素后，血尿酸水平持續(xù)預(yù)測死亡風(fēng)險〔風(fēng)險比為126%〕。HUA與心血管疾病——HUA與冠心病21整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

〔2〕尿酸是心血管事件的獨立危險因素4項大規(guī)模前瞻性臨床研究：MAFIT研究、PIUMA研究、Rotterdam隊列研究和美國worksite研究，均顯示血尿酸水平是急性心肌梗死、腦卒中和所有心血管事件的獨立危險因素，血尿酸升高86umol/l預(yù)測心血管事件的能力高于總膽固醇升高1.078mmol/l和血壓升高21.3mmHg.但MONICA研究認(rèn)為血尿酸并不能預(yù)測急性心肌梗死和心絞痛發(fā)病。HUA與心血管疾病——HUA與冠心病22整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版最近我國臺灣WEN-HarnPan等對41879例男性和48514例女性隨訪8年，結(jié)果顯示血尿酸同樣是我國普通人群、低危和高危人群全因死亡、總心血管事件和缺血性腦中風(fēng)的獨立危險因素?！袄夏晔湛s期高血壓研究〞數(shù)據(jù)分析顯示，血尿酸是該人群所有心血管時間的獨立危險因素。血尿酸水平是高四分位數(shù)比最低四分位數(shù)的患者心血管事件增加32%。隨訪12個月，血尿酸沒增加1mg/dl，心血管事件的風(fēng)險增加約72%。HUA與心血管疾病——HUA與冠心病23整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版2021年發(fā)表一項meta分析結(jié)果顯示，HUA與冠心病發(fā)病和死亡僅呈弱相關(guān)，去除前在混淆因素后，冠心病發(fā)病和死亡相對?風(fēng)險分別增加9%〔95%CI：1.03-1.16〕和16%〔95%CI1.05-1.19〕.亞組分析顯示，這種關(guān)系僅見于女性，男性冠心病的發(fā)生與血尿酸沒有相關(guān)。由于目前研究結(jié)果的差異，仍不能把尿酸作為冠心病的獨立危險因素，尿酸是否為女性發(fā)生冠心病的獨立危險因素值得進(jìn)一步探討。HUA與心血管疾病——HUA與冠心病24整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

共有16個前瞻隊列研究對二者的關(guān)系進(jìn)行了探討，23849例成年人納入研究，對16個研究的薈萃分析結(jié)果顯示，HUA與腦卒中發(fā)病率和死亡率均顯著相關(guān)，校正目前的心血管危險因素如高血壓、糖尿病、血膽固醇水平后，血尿酸水平仍與腦卒中的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，發(fā)病和死亡的風(fēng)險比〔RR〕分別為1.47〔95%CI：1.91，1.76〕和1.26〔95%CI：1.12，1.39〕。提示HUA為腦卒中讀了危險因素。HUA與腦卒中25整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

HUA與外周血管疾病最新發(fā)表的臨床研究顯示，高尿酸與外周動脈粥樣硬化呈弱相關(guān)，高尿酸作為外周血管病的獨立危險因素，其風(fēng)險比為1.23.但其95%可新區(qū)間很寬，在0.98-1.54之間。目前扔不能認(rèn)為HUA是外周血管疾病的獨立危險因素。HUA與外周血管疾病26整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版尿酸與腎臟疾病關(guān)系密切。高尿酸血癥導(dǎo)致的腎臟病變主要包括慢性尿酸腎病和尿酸性腎結(jié)石。其機制除尿酸結(jié)晶沉積導(dǎo)致腎小動脈和慢性間質(zhì)炎癥使腎損害加重外，流行病學(xué)調(diào)查和動物研究顯示，尿酸可直接使腎小球入球小動脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎臟疾病。有報道尿酸性結(jié)石的5%-10%，歐洲透析移植協(xié)會資料顯示，尿酸性腎病占終末期腎衰竭患者比例為0.6%-1.0%。日本兩項大規(guī)模前沿性研究證實尿酸與腎臟病變發(fā)生開展相關(guān)。血尿酸>8.5mg/dl(umol/l)者腎衰竭風(fēng)險較尿酸在5.0-6.4mg/dl(298umol/l-381umol/l)者腎衰竭風(fēng)險較尿酸在5.0-6.4mg/dl〔357umol/l〕終末期腎病的發(fā)生危險分別增加4倍和9倍。HUA與腎臟損害27整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

最近兩項大規(guī)模前瞻性長期隨訪研究進(jìn)一步證實，血尿酸每升高1mg/dl，腎臟病風(fēng)險增加71%，腎功能惡化風(fēng)險〔GFR下降3ml/min/1.73ml/年〕增加14%。與尿酸正常人群相比，血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群新發(fā)腎臟疾病的危險增加2倍，?9mg/dl人群新發(fā)腎臟疾病風(fēng)險增加3倍。另一項研究顯示，血尿酸對女性腎臟功能的影響更炎癥，基線血UA水平>460umol/l與UA水平<300umol/l的人群比較，2年內(nèi)腎衰竭的發(fā)生危險在男性增加2.9倍，女性增加達(dá)10.0倍。提示女性HUA值得關(guān)注HUA與腎臟損害28整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版上訴研究多觀察基線腎功能正常人群，僅有少量研究觀察了尿酸與腎功能惡化的關(guān)系，最近研究顯示，血尿酸與腎衰竭的關(guān)系僅發(fā)生在基線腎功能正常人群，而對于基線腎功能已經(jīng)受損害人群，血尿酸與腎衰竭的進(jìn)展沒有相關(guān)關(guān)系。一項小規(guī)模隨機對照臨床研究探討降尿酸治療對延緩腎臟病變的作用，應(yīng)用別嘌醇100-300mg/d一年，與未用藥組相比較，血肌酐增長率降低50%間接提示高尿酸血癥與腎功能損害進(jìn)展有關(guān)。HUA與腎臟損害29整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版血清尿酸水平對于判斷心衰患者的預(yù)后有重要價值。大量研究說明，心力衰竭患者血尿酸水平升高，且HUA的發(fā)病率隨著新帥病情的進(jìn)展而增加。

前瞻性研究顯示HUA可作為急慢性心力衰竭死亡的獨立預(yù)測指標(biāo)，日本心力衰竭注冊研究，隨訪2.1年，結(jié)果顯示心力衰竭患者伴有HUA的患病率為56%。校正多種的影響心力衰竭預(yù)后的危險因素后，高尿酸是全因死亡和心源性死亡的獨立預(yù)測因子，其風(fēng)險比分別為1.413(95%CI:1.094-1.824)和1.399(95%CI:1.02-1.92)。HUA與心力衰竭30整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版無論對重度心力衰竭還是輕度心力衰竭患者，研究顯示，血尿酸水平是心力衰竭患者死亡和預(yù)后不良的強預(yù)測因子，獨立于腎小球濾過率或腦利鈉肽〔BNP〕，于高敏C-反響蛋白呈正相關(guān)。心肌細(xì)胞分泌的尿酸含量與CHF的嚴(yán)重程度增加成正比。關(guān)于心力衰竭患者血尿酸水平升高的原因，有認(rèn)為與衰竭心臟黃嘌呤氧化酶生成增加，心肌細(xì)胞產(chǎn)生的UA增多有關(guān)，也有認(rèn)為與腎灌注減少、腎功能損傷、尿酸排泄減少有關(guān)。HUA與心力衰竭31整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版目前對無病癥HUA合并多種心血管危險因素或心血管疾病時是否給予降尿酸治療，還沒有一致意見。目前研究如下。無病癥HUA藥物治療相關(guān)臨床研究32整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版LIFB研究和GREACB研究間接提示了藥物減低血UA水平對心血管終點事件的影響。但LIFB和GREACB研究都不是專門評價降低血UA水平對心血管疾病預(yù)后影響的研究。

一項別嘌醇干預(yù)隨機對照研究，入選169冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，探討術(shù)前接受別嘌醇治療對手術(shù)預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，與未應(yīng)用別嘌醇比較，別嘌醇組術(shù)后心臟功能改善、死亡率降低。但非致命性并發(fā)癥增加。降尿酸治療與心血管事件33整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

Kanby等入選48例腎功能正常的HUA患者和21例尿酸正常者，HUA者給予別嘌醇300mg/d，3個月后，結(jié)果顯示血壓、血尿酸和肌酐去除率在應(yīng)用別嘌醇組明顯改善。

一項隨機雙盲撫慰劑對照交叉研究，入選30例新診斷的Ⅰ級高血壓合并輕度HUA的青少年患者，交叉給予別嘌醇400mg/d和撫慰劑四周，結(jié)果顯示別嘌醇治療與撫慰劑比較可明顯降低血壓〔收縮壓6.3vs0.8mmHg，舒張壓4.6vs0.3mmHg〕，接受別嘌醇治療的患者2/3血壓恢復(fù)正常。降尿酸治療與高血壓34整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版一項研究入選60例中青年初發(fā)原發(fā)性1級高血壓合并高尿酸血癥患者，治療4周，與未用嘌醇比較，別嘌醇組〔600mg/日〕血壓將至正常的比例更大〔62.1%vs6.7%〕。降尿酸藥物是否可作為一種新的降壓藥物用于臨床。還需大規(guī)模臨床研究證實，是否適用于長期高血壓合并HUA患者仍需要進(jìn)一步探討。對于長期HUA，血管壁已經(jīng)發(fā)生動脈硬化并形成高血壓，此時的高血壓已成非尿酸依賴性，即使應(yīng)用降尿酸藥物，也不會產(chǎn)生明顯的降壓作用。因此，HUA應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期干預(yù)降尿酸治療與高血壓35整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版一項隨機對照研究共入選80例心衰伴高尿酸血癥患者，對照組40例給予標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療，另外40例在對照組根底上加用別嘌醇300mg/d.結(jié)果顯示別嘌醇組在NYHA分級、左心室射血分?jǐn)?shù)、左心事舒張末期內(nèi)徑、6分鐘步行時間改善情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Geozge等回憶分析25090例心力衰竭合并高尿酸血癥患者，發(fā)現(xiàn)通風(fēng)發(fā)作患者因心力衰竭在住院風(fēng)險增加63%死亡風(fēng)險增加106%應(yīng)用別嘌醇治療30天以上，因心衰死亡風(fēng)險降低31%全因死亡風(fēng)險降低26%.Fazquhazecn等對伴有高尿酸血癥的慢性心力衰竭患者給予別嘌醇治療，發(fā)現(xiàn)別嘌醇可改善患者血管內(nèi)皮依賴性舒張功能。其機制與別嘌醇減少尿酸生成、抑制氧化應(yīng)激有關(guān)。降尿酸治療與心力衰竭36整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版

L.Wei等入選4785例心力衰竭患者長期服用別嘌醇，結(jié)果顯示與低劑量〔300mg/日以下〕相比，服用高劑量〔300mg/日以上〕別嘌醇患者因心衰死亡風(fēng)險更低。Slzulheza等根據(jù)英國心衰注冊數(shù)據(jù)系統(tǒng)，回憶分析別嘌醇治療的獲益，入選1760例衰竭患者，發(fā)現(xiàn)大劑量〔300mg/日以上〕別嘌醇治療4年以上，可以將高尿酸心衰患者的住院率和病死率將至正常尿酸濃度患者的水平，平安性良好，而小劑量〔300mg/日以下〕別嘌醇使用4年卻使死亡風(fēng)險增加104%。提示別嘌醇治療可能使心力衰竭患者獲益，并強調(diào)尿酸治療達(dá)標(biāo)。降尿酸治療與心力衰竭37整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版我國一項研究入選52例慢性腎病合并高尿酸血癥患者，使用100-200mg別嘌醇12個月，與未應(yīng)用別嘌醇比較，別嘌醇組血尿酸水平、肌酐及尿素氫水平、血壓水平、腎功能惡化發(fā)生率對照組均明顯下降。一項隨機對照實驗入選98例高尿酸血癥的慢性腎臟病患者，別嘌醇計量為100-200mg/日，隨訪6個月，結(jié)果顯示，與未用別嘌醇比較，別嘌醇組收縮壓、舒張壓顯著下降，腎功能較基線顯著改善。越來越多的證據(jù)支持，腎功能不全患者采用將尿素治療可改善慢性腎臟疾病患者腎功能的惡化程度，或減慢其惡化速度。降尿酸治療對腎功能的影響38整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版1、改善生活方式。2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于通風(fēng)治療建議中，強調(diào)生活方式改變是治療HUA的核心，包括健康飲食、戒煙、堅持運動和控制體重。a)健康飲食。已有痛風(fēng)、HUA、有代謝性心血管危險因素及中老年人群，因素應(yīng)以低嘌呤食物為主，嚴(yán)格控制肉類、海鮮和動物內(nèi)臟等丙類食物攝入，中等量減少乙類食物攝入，進(jìn)食以甲類食物為主。無病癥高尿酸血癥的治療建議39整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版2、積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險因素2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)關(guān)于通風(fēng)防治建議中強調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥厚和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成局部。3、HUA患者防止應(yīng)用使血尿酸升高的藥物：如利尿劑〔尤其噻嗪類〕、糖皮質(zhì)激素、胰島素、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需要服用利尿劑且合并HUA的患者，防止應(yīng)用賽侵略利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。無病癥高尿酸血癥的治療建議40整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版增加尿酸排泄的藥物抑制腎臟對尿酸的主動吸收，包括苯溴馬隆、本黃舒、磺吡酮，丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者，苯溴馬隆可用于Ccz>20ml/min的腎功能不全者。用法：成人起始劑量5-mg〔1片〕每日一次，1-3周后根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量至50或100mg/d。早餐后服用。有腎功能不全時(Ccz<60min)推薦劑量為50mg/日一次。降低血尿酸的藥物41整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版本卷須知：a.應(yīng)用時須堿化尿液，尤其已有腎功能不全，注意定期監(jiān)測清晨第一次尿PH值，將尿PH維持在6.2-6.9之間。同時保證每日飲水量1500ml以上。b.注意監(jiān)測肝腎功能。c.該類藥物由于促進(jìn)尿酸排泄，可能引起尿酸鹽晶體在尿路沉積，有尿酸結(jié)石的患者屬于相對禁忌癥。降低血尿酸的藥物42整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版堿化尿液碳酸氫鈉有堿化尿液、增加尿酸排出和降低血尿酸的作用?？捎锰妓釟溻c3-6g/d，分3次口服，將尿PH維持在6.2-6.9范圍最為適宜，有利于尿酸鹽結(jié)晶溶解和從尿液排出，尿PH超過7.0易形成草酸鈣及其他類結(jié)石的形成。降低血尿酸的藥物43整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版抑制尿酸合成—黃嘌呤氧化酶抑制劑代表藥物為別嘌醇。實驗室研究說明，別嘌醇具有降尿酸外作用，能夠減少血管氧化應(yīng)激，改善血管內(nèi)皮功能，降低炎癥分子如可溶性細(xì)胞間粘附分子-1在體外的表達(dá)。降低血尿酸的藥物44整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版用法：別嘌醇，成人初始劑量一次50mg，一日1--2次，每周可遞增50--100mg，至一日200--300mg,分2--3次服，一日最大量不得大于600mg。

每2周測學(xué)尿酸水平，如已達(dá)正常水平，那么不再增量，如仍高可再遞增劑量，至血尿酸恢復(fù)到357umol/l〔6mg/dl〕以下，后逐漸減量，用最小有效量維持較長時間。降低血尿酸的藥物—別嘌呤45整理ppt?無病癥高尿素血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識?第二版腎功能下降時到達(dá)能耐受的最低有效劑量即可