壓瘡教學(xué)課件

最新壓瘡知識講堂壓瘡CONTENTS壓瘡新定義01壓瘡新分期02壓瘡的相關(guān)因素03壓瘡的評估04壓瘡的預(yù)防05壓瘡壓瘡新定義壓力性損傷：是指發(fā)生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷，一般由劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。表現(xiàn)：局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。注意：因彌漫性蜂窩織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動靜脈功能不全及失禁造成的皮膚損傷均為非壓力性因素導(dǎo)致。不屬于壓瘡范疇。壓瘡壓瘡發(fā)生原因壓力：皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg(2.01-4.4kPa)，持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。剪切：當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。摩擦：摩擦力作用于皮膚時，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。潮濕：大小便失禁、引流液及出汗引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等損傷。壓瘡NPUAP2016壓瘡分期深部組織損傷期01Ⅰ期02Ⅱ期03Ⅲ期04Ⅳ期05不明確分期06壓瘡Ⅰ期壓瘡圖例關(guān)鍵詞：指壓不變色的紅壓瘡Ⅰ期壓瘡皮膚完整指壓不變白紅斑深膚色人群可能會出現(xiàn)不同表現(xiàn)感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。注：顏色變化不包括紫色、深紅色、栗色等變色，出現(xiàn)這些顏色提示深部組織損傷。壓瘡Ⅱ期壓瘡圖例壓瘡Ⅱ期壓瘡部分皮層缺失伴真皮層暴露，不會暴露脂肪層或更深組織可表現(xiàn)為淺表的粉紅色或紅色的開放性潰瘍，無肉芽組織、腐肉、焦痂，或表現(xiàn)為完整的或破潰的漿液性水皰。注：若局部組織出現(xiàn)瘀傷，提示深部組織損傷期壓瘡該期應(yīng)與失禁性皮炎、擦傷性皮炎或創(chuàng)傷性傷口區(qū)分。壓瘡Ⅲ期壓瘡圖例壓瘡Ⅲ期壓瘡全層皮膚缺損可見皮下脂肪，經(jīng)常出現(xiàn)肉芽組織，傷口邊緣內(nèi)卷，可有腐肉、焦痂，壓瘡深度因解剖部位而異，脂肪較多的部位會發(fā)展成深部傷口?？沙霈F(xiàn)竇道、潛行、但筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨、骨骼未外露。注：若腐肉或焦痂掩蓋組織缺損深度，則為不可分期壓瘡壓瘡Ⅳ期壓瘡圖例壓瘡Ⅳ期壓瘡全層皮膚和組織缺失伴有筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼的暴露，經(jīng)常出現(xiàn)肉芽組織、傷口邊緣內(nèi)卷，可有腐肉和焦痂，常伴竇道、潛行可引發(fā)骨髓炎壓瘡深度因解剖部位而異注：若腐肉或焦痂掩蓋組織缺失的深度，則為不可分期壓瘡不可分期圖例壓瘡不可分期壓瘡全層皮膚和組織缺失損傷程度被掩蓋去除焦痂、腐肉時，才能判斷是壓瘡Ⅲ期還是Ⅳ期注：缺血肢端或足跟，若存在干燥、緊密粘附、完整、無紅斑和波動感的穩(wěn)定型焦痂，不應(yīng)去除壓瘡深部組織損傷期壓瘡壓瘡預(yù)防1評估（易患人群、易患部位、危險因素評估表）2護(hù)理目標(biāo)（降低壓瘡發(fā)生率和無壓瘡發(fā)生）3護(hù)理措施（普及壓瘡預(yù)防知識和措施）壓瘡壓瘡預(yù)防解除局部的壓力（預(yù)防第一步）使用特殊保護(hù)器具支持身體（例如氣墊、軟墊、海綿、水褥等保護(hù)設(shè)備）經(jīng)常更換體位正確使用石膏、夾板繃帶固定避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激加強(qiáng)營養(yǎng)壓瘡壓瘡預(yù)防誤區(qū)過度、頻繁清潔皮膚。熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚。水腫肥胖者，使用氣墊全會造成局部血液循環(huán)受阻，汗液蒸發(fā)受阻，不宜使用。避免按摩作為各級壓瘡的預(yù)防措施，因按摩會導(dǎo)致組織處血流量下降。使用烤燈造成皮膚干燥，組織細(xì)胞代謝增加進(jìn)而發(fā)生缺血、壞死。壓瘡濕性愈合理念與新型敷料紫外線照射：有消炎和干燥作用。對各類細(xì)菌感染創(chuàng)面均有較好的殺菌效果。紅外線照射：有消炎、促進(jìn)血液循環(huán)、增強(qiáng)細(xì)胞功能等作用，可使瘡面干燥，減少滲出，有利于組織的再生和修復(fù)?，F(xiàn)代觀念：濕潤清潔的傷口-無痂皮愈合傳統(tǒng)觀念：干燥消毒的傷口-痂皮下愈合壓瘡創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢干性愈合環(huán)境的弊端敷料與傷口新生肉芽組織粘連，更換敷料時損傷創(chuàng)面壓瘡創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，不能阻隔細(xì)菌入侵，交叉感染的機(jī)會多頻繁更換敷料，使創(chuàng)面局部溫度下降，細(xì)胞分裂增殖速度減慢結(jié)痂造成傷口疼痛干性愈合環(huán)境的弊端壓瘡現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合=適度濕潤+密閉的環(huán)境壓瘡（1）調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成：由于濕性環(huán)境常常是在閉合性敷料下面形成,傷口局部的微環(huán)境常形成低氧張力。濕性愈合的機(jī)理壓瘡（2）有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解：濕性愈合時，創(chuàng)面滲出物中含有組織蛋白溶解酶，可促進(jìn)這些組織的溶解與吸收。濕性愈合的機(jī)理壓瘡（3）促進(jìn)多種生長因子的釋放:傷口滲出液中含有多種生長因子，上述生長因子在創(chuàng)面的愈合過程中起著非常重要的作用。濕性愈合的機(jī)理壓瘡（4）有利于細(xì)胞增殖分化和移行:濕潤的環(huán)境下能保持細(xì)胞和酶的活性，這些將有助于傷口的愈合；同時，細(xì)胞在濕潤環(huán)境下能更快速移行。濕性愈合的機(jī)理壓瘡（5）降低感染的機(jī)會濕性敷料創(chuàng)面感染率：2.6%；傳統(tǒng)創(chuàng)面處理下（干性）感染率：7.1%。（6）保持創(chuàng)面恒溫:利于細(xì)胞有絲分裂（7）保持創(chuàng)面濕潤：無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷;保護(hù)創(chuàng)面的神經(jīng)末梢。濕性愈合的機(jī)理壓瘡干燥與濕潤環(huán)境對比壓瘡傳統(tǒng)紗布敷料油紗敷料（優(yōu)拓）無粘性敷料透明膜敷料（3M）水凝膠水膠體敷料藻酸鹽敷料親水性纖維超吸收性傷口墊含膠原蛋白敷料高滲鹽敷料泡沫敷料含炭敷料含銀敷料傷口敷料的種類壓瘡水膠體敷料壓瘡注意事項少量涂抹在壞死組織上,不要涂在正常的皮膚上。在厚而硬的黑痂皮時可預(yù)先用刀片在痂皮上劃線,可加快GEL的吸收,加快溶痂速度。盡量外蓋密閉敷料,如潰瘍貼或滲液吸收貼,加快自溶性清創(chuàng),如果外蓋紗布則需每天更換1-2次。用于腔洞時,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接觸到傷口基底.小而深的腔洞可預(yù)先將GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞。在愈合后期,傷口創(chuàng)面較干亦可涂抹少量,幫助傷口愈合?？梢詼p輕局部疼痛.不能用在嚴(yán)重滲液的傷口壓瘡泡沫類敷料壓瘡泡沫類敷料可以用于大部分性質(zhì)的傷口,除有黑痂及干性的傷口。清創(chuàng)時可配合使用清創(chuàng)膠。腔洞傷口時可配合使用清創(chuàng)膠,藻酸鹽敷料和潰瘍糊。用在靜脈潰瘍的傷口,選擇無粘貼性,最好外加彈力繃帶。覆蓋傷口一定要比超出傷口邊緣2-3cm。更換:當(dāng)傷口滲液接近傷口邊緣2cm時即需要更換。壓瘡銀離子敷料康惠爾藻酸鹽銀愛康膚-銀愛銀康優(yōu)拓SSD壓瘡賽膚潤液體敷料每天使用賽膚潤可緩解由于壓力、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時保護(hù)危險部位的皮膚。賽膚潤可在皮膚表面形成一層脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)受傷皮膚。賽膚潤可限制表皮水份的流失，防止皮膚干燥等。賽膚潤可促進(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。壓瘡認(rèn)識創(chuàng)面1.創(chuàng)面能不能經(jīng)過簡單的換藥愈合？2.創(chuàng)面是良性的還是惡性的？3.創(chuàng)面是否有繼發(fā)性感染？4.創(chuàng)面處于整個治療過程中的那個階段？5.全身情況能不能支持創(chuàng)面愈合？壓瘡

敷料的選擇

準(zhǔn)確評估傷口確定傷口護(hù)理需求了解各種產(chǎn)品的特性決定選用產(chǎn)品種類

壓瘡敷料種類優(yōu)點缺點水膠體敷料1.提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)；2.吸收少到中量滲液；3.不需要外敷料；防水、防菌、保濕；4.可在壓力下使用；5.取出敷料時不易損傷肉芽組織1.去除敷料時容易撕傷傷口周圍脆弱的皮膚，容易卷邊；2.不主張用于感染傷口和骨頭筋腱暴露的傷口，不主張用于深部潛行和滲液過多的傷口；3.不主張需要密切觀察的傷口藻酸鹽敷料1.提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)；2.止血；3.形成凝膠，保護(hù)創(chuàng)面；4.促進(jìn)肉芽組織生長；5.吸收滲液量是自身重量17-20倍1.不能用于干痂傷口；2.需要二級敷料固定有異味水凝膠類敷料1.保持傷口濕潤，提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自體清創(chuàng)；2.無粘性、容易清除；3.可填充竇道及腔隙、保護(hù)外露骨膜、肌腱等；4.有柔和性，減輕疼痛1.涂抹過多容易造成傷口浸漬；2.不能涂抹在正常皮膚上；3.需要二級敷料固定；

4.不主張用于滲液多的傷口和感染傷口各類輔料的優(yōu)缺點壓瘡敷料種類優(yōu)點缺點泡沫類敷料1.提供濕性愈合環(huán)境；2.保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；3.促進(jìn)肉芽組織生長；4.溶解壞死組織；5.吸收大量滲液；6.肉芽組織水腫；7.感染傷口；8.不浸漬周圍皮膚1.無粘膠的敷料，需二級敷料固定；2.不透明,不方便觀察傷口

銀離子敷料1.提供濕性愈合環(huán)境；2.保護(hù)創(chuàng)面，減輕傷口疼痛；3.釋放銀離子殺菌,控制感染；4.促進(jìn)肉芽組織生長；5.溶解壞死組織；6.吸收滲液1.不能用在良好生長的肉芽傷口上；2.會有輕微傷口著色現(xiàn)象,可用生理鹽水清洗消除各類輔料的優(yōu)缺點壓瘡如何正確的選擇敷料？根據(jù)滲出量選擇敷料的吸收能力根據(jù)創(chuàng)面大小選擇敷料尺寸根據(jù)創(chuàng)面深度選擇輔助敷料種類根據(jù)局部創(chuàng)面決定是否減壓引流或加壓包扎根據(jù)創(chuàng)面位置選擇敷料的形狀、薄厚根據(jù)皮膚耐受性選擇敷料的粘性強(qiáng)度壓瘡選擇敷料時還應(yīng)考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道壓瘡滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道注意壓瘡特點：完整的皮膚下局部出現(xiàn)壓之不褪色的紅色壓瘡各期特點及現(xiàn)代治療Ⅰ期可選擇敷料：水膠體敷料泡沫敷料賽膚潤壓瘡壓瘡各期特點及現(xiàn)代治療特點：表皮及部分真皮組織缺失，暴露粉紅色基底敷料選擇：泡沫藻酸鹽+水膠體水膠體Ⅱ期壓瘡壓瘡各期特點及現(xiàn)代治療特點：全皮層缺損，傷口可見皮下脂肪組織敷料選擇：藻酸鹽+泡沫泡沫藻酸鹽+水膠體水膠體糊劑+泡沫Ⅲ期壓瘡壓瘡各期特點及現(xiàn)代治療特點：全皮層缺失，肌肉、肌腱或骨頭暴露敷料選擇：滲液多：藻酸鹽+泡沫腔洞：潰瘍糊+泡沫感染傷口：銀離子+泡沫有潛行、竇道：美鹽或優(yōu)拓、優(yōu)拓SSD引流Ⅳ期壓瘡壓瘡各期特點及現(xiàn)代治療特點：皮膚