醫(yī)院臨床管理-患者安全、醫(yī)療風險、糾紛防范制度全套

醫(yī)院臨床管理-患者安全、醫(yī)療風險、糾紛防范制度一、醫(yī)療安全（不良）事件報告管理制度本制度依據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》及《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2011）4號）文件制定。一、醫(yī)療安全（不良）事件的定義及定級（一）本制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療缺陷，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。分四級：I級事件（警告事件，包括損害程度I級）：不良事件發(fā)生導致事件當事人非預期死亡。II級事件（不良后果事件，包括損害程度E、F、G、H級）：因診療活動或醫(yī)院其他原因造成不良事件當事人機體與功能損害或永久性功能喪失。III級事件（未造成后果事件，包括損害程度B、C、D級）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給事件當事人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需特殊處理可康復。IV級事件（安全隱患事件，包括損害程度A級）：是指醫(yī)院環(huán)境、診療行為等存在缺陷，但及時發(fā)現(xiàn)和處理未形成事實。二、醫(yī)療安全（不良）事件報告及處理流程（一）報告原則：1.I級和II級事件。報告原則：強制上報、逢疑必報。對瞞報情況納入科室績效考核。2.III級、IV級事件。報告原則：非懲罰性、自愿性。報告內容不作為對當事人和部門處罰的依據(jù)。各級各類員工都可作為報告人，可以報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的醫(yī)療安全（不良）事件，系統(tǒng)對報告人身份設置保密。（二）報告途徑：通過醫(yī)院“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)絡直報；需緊急處理的電話上報相應職能部門（上班時間）或院總值班［非上班時間）。（三）報告時限：I級事件：電話上報相應職能部門，2小時內網(wǎng)絡直報。II級事件：電話上報相應職能部門，12小時內網(wǎng)絡直報。III、IV級事件：需協(xié)助處理的電話上報相應職能部門，48小時內網(wǎng)絡直報。（四）處理流程：1.科室處理。當發(fā)現(xiàn)不良事件后，發(fā)現(xiàn)者在積極處理的同時進行評估，對影響大、傷害程度大的不良事件以及可能造成嚴重后果的隱患事件立即報告科室負責人?？剖邑撠熑私訄蠛筮M行評估，及時釆取防范措施及醫(yī)療救治，消除隱患或防止損害擴大，需協(xié)助處理的電話報告主管職能部門。2.職能部門處理。安排專人負責接收和處理涉及本部門醫(yī)療安全（不良）事件，接報后及時組織評估，提出處理意見并及時反饋上報科室。三、不良事件管理及上報指定質量監(jiān)督科統(tǒng)一不良事件報告管理。專人負責收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件報告信息，分類流轉，追蹤科室及主管部門的處理和分析整改，定期將不良事件信息通過國家醫(yī)療質量管理與控制信息網(wǎng)《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》進行直報。《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)：【2011】4號）中的一般、重大及特大醫(yī)療質量安全事件由醫(yī)務科按制度要求向上級衛(wèi)生行政機構上報。四、安全信息分析及預警1.科室：要求對II級以上醫(yī)療安全（不良）事件、典型事件以及涉及患者安全的事件進行討論分析，落實整改。2.主管職能部門：要求每季度對分管領域內接收的不良事件進行分析和總結報告，組織科室對II級及以上不良事件進行根因分析，對典型不良事件進行分析，提出整改計劃或方案。3.質量監(jiān)督科：每年對員工進行不良事件報告的教育培訓，每月對全院醫(yī)療安全不良事件報告進行評估總結，及時發(fā)布風險預警信息。五、獎勵及考核（一）鼓勵科室和個人主動上報III、IV級醫(yī)療安全（不良）事件，每例給予50元現(xiàn)金獎勵，每月由質量監(jiān)督科匯總獎勵結果上報財務科。（二）質量監(jiān)督科定期對不良事件報告、處理、分析整改、醫(yī)務人員知曉率等進行督查，結果納入績效考核。按照對不良事件當事人造成的損害程度，分為A、B、C、D、E、F、G、H、I級。A級：是指醫(yī)院客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)不良事件。B級：不良事件發(fā)生但未累及患者；C級：不良事件發(fā)生累及患者但未發(fā)生傷害；D級：不良事件發(fā)生累及患者，需要進行監(jiān)測以確?；颊卟槐粋Γ换蛐枰ㄟ^干預阻止傷害發(fā)生。E級：不良事件造成患者暫時性傷害，需要進行治療、干預。F級：不良事件造成患者暫時性傷害，需要住院或延長住院時間。G級：不良事件造成患者永久性傷害。H級：不良事件發(fā)生導致患者需要治療挽救生命。I級：不良事件發(fā)生導致事件當事人非預期死亡。二、醫(yī)療安全事件報告制度為建立健全我院醫(yī)療安全事件報告制度，提高醫(yī)療安全事件信息報告的質量和效率，指導各科室妥善處置醫(yī)療安全事件，推動持續(xù)醫(yī)療質量改進，切實保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家衛(wèi)健委《醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》，制定本制度。—、定義醫(yī)療質量安全事件是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，由于診療過錯、醫(yī)藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。二、醫(yī)療質量安全事件分級根據(jù)對患者人身造成的損害程度及損害人數(shù)，醫(yī)療質量安全事件分為三級：1.一般醫(yī)療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。2.重大醫(yī)療質量安全事件：（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。3.特大醫(yī)療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。三、報告要求（一）醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質量安全事件時，應立即報告科主任，科主任調查核實后立即報告醫(yī)患安全辦公室，各科室向醫(yī)患安全辦公室報告實行電話、書面及網(wǎng)絡上報。醫(yī)患安全辦公室將有關情況如實匯報給分管院長及院長，經院長批示后，通過電話、書面或網(wǎng)絡直報在規(guī)定時限內向上級主管部門報告。（二）醫(yī)患安全辦公室負責醫(yī)療質量安全事件信息報告工作，醫(yī)院為醫(yī)療質量安全事件信息報告工作提供必要的物質條件支持，并配備專職或兼職工作人員。（三）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療質量安全事件上報時限：1.醫(yī)院向上級衛(wèi)生行政部門上報時限如下：一般醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起15日內，上報有關信息。重大醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起12小時內，上報有關信息。特大醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息。2.各科室在半小時內電話向醫(yī)患安全辦公室上報，不良事件系統(tǒng)網(wǎng)絡直報在2小時內，書面上報時限如下：一般醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之日起2天內，上報有關信息。重大醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起2小時內，上報有關信息。特大醫(yī)療質量安全事件：應當自事件發(fā)現(xiàn)之時起半小時內，上報有關信息。（四）醫(yī)療質量安全事件實行逢疑必報的原則，醫(yī)院通過以下途徑獲知可能為醫(yī)療質量安全事件時，應當按照本規(guī)定報告：1.日常管理中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量安全事件的；2.患者以醫(yī)療損害為由直接向法院起訴的；3.患者申請醫(yī)療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；4.患者以醫(yī)療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；5.患者投訴醫(yī)療損害或其他提示存在醫(yī)療質量安全事件的情況。（五）醫(yī)院配合衛(wèi)生行政部門對上報的醫(yī)療質量安全事件或者疑似醫(yī)療質量安全事件的報告完成初次報告、核對后，應當根據(jù)事件處置和發(fā)展情況，及時補充、修正相關內容。四、事件調查處理參照《醫(yī)院投訴管理制度》五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質量安全事件信息或對醫(yī)療質量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，經醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理委員會討論后給予相應處罰。（二）由醫(yī)患安全辦公室將醫(yī)療質量安全事件提交到醫(yī)療質量與安全管理委員會進行分析，針對醫(yī)療質量安全事件查找在醫(yī)療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，切實加以改進，對改進情況按照規(guī)定由醫(yī)務科向衛(wèi)生行政部門報告。（三）對認真執(zhí)行醫(yī)療質量安全事件報告制度，準確上報醫(yī)療質量安全事件信息，調查處理及時，整改有力，醫(yī)療質量安全水平有顯著提高的科室，可予表揚和獎勵。（四）將醫(yī)療質量安全事件報告制度執(zhí)行情況納入每月的院科兩級綜合目標考核內容。六、附則（一）各科室應當按照本制度報告醫(yī)療質量安全事件信息，不得瞞報、漏報、謊報、緩報。（二）本制度所稱醫(yī)療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規(guī)定執(zhí)行。（三）本制度所稱衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量安全事件信息的核對，是指衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質量安全事件信息及時性、完整性的核對，不涉及事件性質、原因、責任等。患者安全管理制度一、認真落實我市各?？谱o理安全質量目標及衛(wèi)生部患者安全十大目標。二、嚴格執(zhí)行査對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。三、認真執(zhí)行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長及高級責任護士以上人員主持早上交接班、重患者交接班、重大及特殊手術交接班等工作。四、提高用藥安全。制定及落實細胞毒性藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引，保證患者安全。五、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。六、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。七、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；落實消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發(fā)生。八、建立臨床實驗室“危急值”報告制度。九、評估患者安全危險因素，向患者、家屬、陪伴人員做好安全教育工作預防護理意外事件發(fā)生，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。（一）落實患者告知制度。（二）對于兒童、老年患者；意識障礙和需要臥床休息的患者，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向患者做好解釋，特別是對兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。（三）有壓瘡、跌倒、約束患者風險評估表，建立風險的評估、報告制度及預防、處理流程，認真落實防范性護理措施，與患者護理需要相符，防止患者發(fā)生不良事件。十、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。十一、落實患者請假外出制度，并做好解釋。十二、鼓勵患者參與醫(yī)療安全（附件1）,充分體現(xiàn)患者的權利與以患者為中心的服務理念。鼓勵患者參與醫(yī)療安全制度一、在門診/急診、住院等診療過程中，針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。二、根據(jù)患者的病情與診療等實際情況，主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性診療操作）前和藥物治療時。鼓勵患者對存在的疑問（如診療措施、醫(yī)療風險、疾病預后、用藥安全等）向醫(yī)護人員提出質疑并要求解答。三、醫(yī)務人員可以釆取多種形式，教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性。四、公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑：（一）醫(yī)院由醫(yī)患溝通辦公室負責全院投訴接待、分流、處理。（二）在想要位置公示醫(yī)院和上級主管投訴部門、地址、電話。（三）患者根據(jù)自愿也可直接向相關部門投訴。1、門診/急診患者：上班時間可直接到門診辦公室投訴。值班時間，由院總值班人員負責患者投訴的接待與處理，院總值班電話：XXX-XXXXXX。2、住院患者：上班時間，由醫(yī)務科醫(yī)患關系辦公室負責患者投訴的接待與處理，投訴電話：XXX-XXXXXX；值班時間，由院總值班人員負責患者投訴的接待與處理，院總值班電話：XXX-XXXXXX,若院總值班未能處理完結的投訴，則于上班時間移交醫(yī)患關系辦公室繼續(xù)處理。3、非醫(yī)療事件的投訴：上班時間，非醫(yī)療行為導致的患者或其家屬人身損害（例如地滑跌倒、高空墜物砸傷等）、財物損失（例如失竊、收費差錯等）等事件，分別由總務處、保衛(wèi)處、財務處等部門