新生兒黃疸課件

新生兒黃疸

NeonatalJaundice

目錄定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人血清總膽紅素含量<1mg/dl，當(dāng)>2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸。新生兒血中膽紅素>5～7mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸；50%～60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。定義膽紅素代謝特點新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療正常膽紅素代謝特點膽紅素的來源；膽紅素在血循環(huán)中的運(yùn)輸；肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄；膽紅素的腸肝循環(huán)。膽紅素正常代謝示意圖白蛋白白蛋白直接膽紅素與間接膽紅素的來源與代謝膽紅素生成過多;聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加;※

饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;

新生兒膽紅素代謝特點膽紅素生成多過多的紅細(xì)胞破壞新生兒的紅細(xì)胞壽命短,形成膽紅素的周期縮短肝臟等組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多新生兒每日生成的膽紅素約8.8mg/kg轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足

剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，減少了膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)早產(chǎn)兒的白蛋白含量也低，聯(lián)結(jié)膽紅素的量也少肝細(xì)胞處理膽紅素能力差

初生兒肝細(xì)胞內(nèi)Ｙ，Ｚ蛋白低，５－１０天后達(dá)正常尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（ＵＤＰＧＴ）的含量低且活力不足排泄結(jié)合膽紅素的能力差，易致膽汁郁積腸肝循環(huán)的特點

腸道內(nèi)細(xì)菌量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞，尿膽原腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶活性高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸和未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療新生兒黃疸分類特點生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時間2～3天3～5天生后24小時內(nèi)（早）高峰時間4～5天5～7天開始消退時間5～7天7～9天黃疸退而復(fù)現(xiàn)持續(xù)時間≤2周≤4周>2周>4周（長）血清膽紅素μmol/L＜221＜257>221>257（高）

mg/dl＜12.9＜15>12.9>15每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）>85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＞34μmol/L（2mg/dl）一般情況良好相應(yīng)表現(xiàn)原因新生兒膽紅素代謝特點病因復(fù)雜（快）病理性黃疸分類膽紅素生成過多肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙

肝腸循環(huán)增加※

臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致病理性黃疸原因感染性：①新生兒肝炎(CMV、乙肝、單皰病毒，弓形體等)②新生兒敗血癥非感染性：①新生兒溶血?、谀懙篱]鎖③母乳性黃疸④遺傳性疾?、菟幬镄渣S疸膽紅素生成過多

母乳性黃疸母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后3～8天出現(xiàn)，1～3周達(dá)高峰，6～12周消退，停喂母乳3～5天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的β-葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成↑母乳性黃疸

早發(fā)性晚發(fā)性原因

β葡萄糖醛酸苷酶3α-20β孕二醇使腸肝循環(huán)↑抑制UDPGT出現(xiàn)時間生后3-4天生后6-8天高峰時間生后5-7天生后14-21天高峰值mg/dl12-2010-30恢復(fù)正常(周)3-66-12診斷停母乳3天后黃疸下降定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療詢問病史體格檢查實驗室檢查新生兒黃疸的實驗室檢查步驟組織和影像學(xué)檢查詢問病史母親妊娠史、孕期病史、生產(chǎn)史、用藥史父母血型家族史患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間時間可能的情況24小時內(nèi)Rh或ABO溶血病、宮內(nèi)感染2～3天生理性黃疸、圍產(chǎn)因素4～5天感染、胎糞排出延遲生理黃疸期已過,黃疸持續(xù)加深母乳性黃疸、感染性疾病、球形紅細(xì)胞增多癥、甲減體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）黃染的色澤顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色→未結(jié)合膽紅素為主的黃疸;夾有暗綠色→有結(jié)合膽紅素的升高。另注意患兒一般情況、注意有無貧血、出血點、膿皰疹、肺部羅音、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

實驗室檢查一般實驗室檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞血型（ABO和Rh系統(tǒng)）紅細(xì)胞脆性實驗高鐵血紅蛋白還原率血清特異性血型抗體檢查診斷新生兒溶血病的的主要依據(jù)肝功能檢查總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原診斷步驟正?；蚪档?/p>

總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGALGA、臍帶延遲結(jié)扎

細(xì)菌或TORCH感染、肝炎、半乳糖血癥、酪氨酸血癥、囊性纖維化、膽總管囊腫、膽道閉鎖、α1-抗胰蛋白酶缺乏

足月兒＞12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＞15mg/dl或每日上升＞5mg/dl改良Coombs試驗

黃疸升高

RBC壓積

正常

升高

直接膽紅素

陰性

陽性

RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC

正常

異常

足月兒＜12.9mg/dl，早產(chǎn)兒＜15mg/dl或每日升高＜5mg/dlRh、ABO及其他血型不合

病理性黃疸生理性黃疸組織和影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查B超計算機(jī)斷層攝影（CT）核同位素掃描肝活組織檢查定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦?。ê它S疸）,嚴(yán)重者死亡率高，存活者多留有后遺癥:病理表現(xiàn)發(fā)生機(jī)理臨床分期影像學(xué)改變

臨床分期多于生后4～7天出現(xiàn)癥狀分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、吮吸無力、擁抱反射減弱、肌張力減低12～24小時痙攣期抽搐、角弓反張和發(fā)熱輕者雙眼凝視；重者肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋12～48小時恢復(fù)期吃奶及反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少，角弓反張逐漸消失，肌張力逐漸恢復(fù)2周后遺癥期手足徐動、眼球運(yùn)動障礙、聽覺障礙和牙釉質(zhì)發(fā)育不良等四聯(lián)癥定義膽紅素代謝特點（成人vs新生兒）新生兒黃疸分類新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷新生兒黃疸的并發(fā)癥新生兒黃疸的治療光照療法（光療）是降低血清UCB簡單而有效的方法原理設(shè)備和方法指征副作用藥物治療換血療法（見新生兒溶血?。┢渌委煼乐沟脱?、低體溫糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等光療原理UCB在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出;波長425～475nm的藍(lán)光和波長510～530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效;光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清UCB正常;設(shè)備和方法主要有光療箱、光療燈和光療毯等;光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光優(yōu)于單面光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm;光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露;照射時間以不超過3天為宜。指征血清總膽紅素一般患兒＞205μmol/L(12mg/dl)VLBW＞103μmol/L(6mg/dl)ELBW＞85μmol/L(5mg/dl)新生兒溶血病患兒生后血清總膽紅素＞85μmol/L(5mg/dl)

也有學(xué)者主張對ELBW生后即進(jìn)行預(yù)防性光療

※

應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定副作用可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴(yán)重，可繼續(xù)光療藍(lán)光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起核黃素↓→紅細(xì)胞谷胱苷肽還原酶活性↓→加重溶血

光療時補(bǔ)充核黃素每日3次，5mg/次;

光療后每日1次，連服3日血清結(jié)合膽紅素＞68μmol/L(4mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng)停止光療，青銅癥可自行消退;光療時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。藥物治療

白蛋白增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生;白蛋白1g/kg或血漿每次10～20ml/kg。堿化血液利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié);5%碳酸氫鈉提高血pH值。肝酶誘導(dǎo)劑增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力;苯巴比妥每日5mg/kg