醫(yī)美事故賠償協(xié)議書

醫(yī)美事故賠償協(xié)議書

醫(yī)美事故賠償協(xié)議書1

甲方：_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方：_________________(患方)

甲乙雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的狀況下達(dá)成如下協(xié)議：

患者根本狀況：

姓名：年齡：性別：籍貫：住址：

身份證號：住院號：

疾病診斷：

治療結(jié)果：

甲乙雙方共同認(rèn)定的.醫(yī)療事故等級：

醫(yī)療事故緣由

賠償數(shù)額

1、醫(yī)療費(fèi)：元;

2、誤工費(fèi)：元;

3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元;

4、陪護(hù)費(fèi)：元;

5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元;

6、殘疾用具費(fèi)：元;

7、喪葬費(fèi)：元;

8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元;

9、交通費(fèi)：元;

10、住宿費(fèi)：元;

11、精神損害撫慰金：元;

12、患者死亡參與喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、

住宿費(fèi)：元(不超過2人)

合計：元

賠償款給付時間：

違約責(zé)任

其他

1、出院處理：

2、如為死亡患者，尸體處理

3、其他

上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：

日期：日期：

見證人：

日期：

注：詳細(xì)條款依據(jù)不憐憫況可以增減

醫(yī)美事故賠償協(xié)議書2

甲方：________醫(yī)院

乙方(患方)：

患者根本狀況：

姓名：性別：年齡：住址：

住院號：

調(diào)解人：_________律師事務(wù)所律師：_________

患者于年月日在甲方住院，診斷為：⑴⑵。住院天，患者治療結(jié)果：。

乙方認(rèn)為：是甲方造成的。

甲方認(rèn)為：

經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

1、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的緣由和責(zé)任的狀況下，自行協(xié)商解決。

2、甲方自愿退還乙方全部醫(yī)療費(fèi)用，并賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、連續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等，共計_________元。

3、賠償款給付時間：

4、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

5、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金元。

6、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報衛(wèi)生局一份。