痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)

痛風(fēng)臨床診治及健康指導(dǎo)1整理ppt提綱

高尿酸血癥與痛風(fēng)的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風(fēng)診斷治療方案及原那么健康指導(dǎo)2整理ppt高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指370C時(shí)血清中尿酸含量 男性超過(guò)416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過(guò)357μmol/L(6.0mg/dl)。這個(gè)濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過(guò)此濃度時(shí)尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。3整理ppt痛風(fēng)的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過(guò)飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉〔MSU〕微小結(jié)晶析出，沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床病癥和體征痛風(fēng)的屬性

代謝性疾病

風(fēng)濕性疾病

晶體相關(guān)性疾病4整理ppt嘌呤代謝紊亂使

尿酸產(chǎn)生過(guò)多尿酸排泄減少

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風(fēng)痛風(fēng)的發(fā)病機(jī)制5整理ppt痛風(fēng)－異質(zhì)性的疾病

痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎高尿酸血癥

痛風(fēng)石形成及慢性關(guān)節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結(jié)石

6整理ppt5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥(niǎo)苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥(niǎo)嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶XOR黃嘌呤氧化復(fù)原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶尿酸的產(chǎn)生7整理ppt尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進(jìn)入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg8整理ppt腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-2%98%-100%腎小球?yàn)V過(guò)重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄9整理ppt血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％10整理ppt

無(wú)高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)

◆高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化根底◆尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果◆痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)11整理ppt血尿酸水平與痛風(fēng)發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風(fēng)發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%12整理ppt高尿酸血癥≠痛風(fēng)5%—18.8%高尿酸血癥開(kāi)展為痛風(fēng)1%痛風(fēng)患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥—生化類型痛風(fēng)—臨床疾病13整理ppt◆無(wú)病癥高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)病程分期14整理ppt

痛風(fēng)最常見(jiàn)的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

15整理ppt痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尿酸鹽微結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子〔如IL-1等〕和水解酶→導(dǎo)致細(xì)胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。16整理ppt飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛〔感染〕創(chuàng)傷 藥物手術(shù)〔術(shù)后3～5天〕 放療17痛風(fēng)急性發(fā)作誘因17整理ppt痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)跖趾關(guān)節(jié)膝足背腕踝指足跟肘18整理ppt急、快、重、單一〔戲劇性〕、非對(duì)稱第一跖趾關(guān)節(jié)多見(jiàn)，數(shù)日可自行緩解反復(fù)發(fā)作，間期正常痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)19整理ppt反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個(gè)關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累時(shí)可有關(guān)節(jié)積液最終造成關(guān)節(jié)畸形痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床特點(diǎn)20整理ppt痛風(fēng)間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無(wú)明顯臨床病癥。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作。間歇期長(zhǎng)短差異很大，隨著病情的進(jìn)展間歇期逐漸縮短21整理ppt慢性痛風(fēng)石病變期痛風(fēng)石形成：最常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見(jiàn)拇跖、指腕、膝肘等處。痛風(fēng)石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進(jìn)入慢性的標(biāo)志22整理ppt痛風(fēng)性腎?。郝愿吣蛩嵫Y腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥開(kāi)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無(wú)尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。痛風(fēng)性腎病23整理ppt痛風(fēng)臨床表現(xiàn)24整理pptX線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿－尿酸、PH值關(guān)節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學(xué)檢查－尿酸鹽結(jié)晶輔助檢查25整理ppt血尿酸119-416umol/L〔女性368〕急性發(fā)作時(shí)也可正常降至正常可減少關(guān)節(jié)炎發(fā)作輔助檢查26整理ppt

量－增多，外觀－白色細(xì)胞數(shù)－增多結(jié)晶－偏振光顯微鏡下－被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢測(cè)27整理ppt28整理ppt急性期間歇期慢性期29整理pptX線早期正常軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損30整理ppt影像學(xué)B超

關(guān)節(jié)B超腎臟B超CT雙能量CT31整理ppt雙能量CT

32整理ppt1、急性關(guān)節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達(dá)頂峰3、單關(guān)節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復(fù)蓋關(guān)節(jié)5、第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹6、單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)作7、單側(cè)跗關(guān)節(jié)發(fā)作8、痛風(fēng)石〔證實(shí)或可疑〕9、高尿酸血癥10、X線關(guān)節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無(wú)侵蝕12、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶13、發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

33整理ppt

并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

34整理ppt

改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素防止應(yīng)用使血尿酸升高的藥物應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無(wú)病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)35整理ppt高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食〔特別要防止動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮！〕多吃新蔬菜，水果〔豆類適量〕防止酒精飲料〔特別要防止飲用啤酒！〕多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重?zé)o病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)36整理ppt積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素

2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟〔EULAR〕關(guān)于痛風(fēng)防治建議強(qiáng)調(diào)，積極控制與HUA相關(guān)的心血管危險(xiǎn)因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應(yīng)作為HUA治療的重要組成局部37整理ppt防止應(yīng)用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，防止應(yīng)用噻嗪類利尿劑，同時(shí)堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對(duì)于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。38整理ppt增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬隆〔立加利仙〕、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆〔立加利仙〕。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆〔立加利仙〕可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者39整理ppt為防治尿酸結(jié)石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。-尿液pH<5.5時(shí),尿酸呈過(guò)飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時(shí)，大局部尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液40整理ppt

抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用本卷須知：別嘌呤醇常見(jiàn)的不良反響為過(guò)敏，重度過(guò)敏者〔遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎〕常致死，禁用。腎功能不全增加重度過(guò)敏的發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細(xì)胞進(jìn)行性下降停用。嚴(yán)重肝功能不全和明顯血細(xì)胞低下者禁用。41整理ppt治療目標(biāo)血尿酸<357umol/l(6mg/dl)42整理ppt心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國(guó)專家共識(shí)

HUA治療目標(biāo)值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測(cè)血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)病癥HUA。所有無(wú)病癥HUA患者均需進(jìn)行治療性生活方式改變；盡可能防止應(yīng)用使血尿酸升高的藥物。無(wú)病癥HUA合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)〔包括高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異?！常蛩嶂?gt;8mg/dl給予藥物治療；無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無(wú)病癥HUA患者并存的心血管危險(xiǎn)因素。〔1mg/dl=59.45μmol/L〕43整理ppt無(wú)病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無(wú)癥狀高尿酸血癥無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病無(wú)痛風(fēng)發(fā)作無(wú)心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月無(wú)效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常44整理ppt痛風(fēng)的治療遺傳因素——家族易感性〔不可控〕環(huán)境因素——生活方式相關(guān)〔可控〕

最正確治療方案非藥物治療+藥物治療45整理ppt1.迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2.預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下46整理ppt低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息防止外傷，受涼，勞累防止使用影響尿酸排泄的藥物相關(guān)疾病的治療一般治療47整理ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療〔1〕按照痛風(fēng)自然病程，分期進(jìn)行藥物治療沒(méi)有任何一種藥物同時(shí)具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥〔NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石外表溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反響48整理ppt及早、足量使用，病癥緩解后減停急性發(fā)作時(shí)，不開(kāi)始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療〔2〕49整理ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg。低劑量〔如0.5mg～1mgBid〕使用對(duì)局部患者有效盡早使用：對(duì)病癥出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風(fēng)急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時(shí)見(jiàn)效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天那么療效不佳。腎功能不全者應(yīng)減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反響在美國(guó)很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID。50整理ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風(fēng)病癥，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風(fēng)病癥開(kāi)始使用足量，病癥緩解后減量51整理ppt急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d為防止停藥后病癥“反跳〞，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。52整理ppt間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在開(kāi)始降尿酸治療的同時(shí),進(jìn)行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個(gè)月——6個(gè)月53整理ppt高尿酸血癥急性痛風(fēng)一次以上發(fā)作痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎〔影像學(xué)證實(shí)〕尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液中MSUM微結(jié)晶

降尿酸藥物應(yīng)用指征滿足以上1個(gè)條件即可54整理ppt急性發(fā)作平熄長(zhǎng)期甚至終身使用監(jiān)測(cè)不良反響目標(biāo)水平：維持長(zhǎng)期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風(fēng)石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl平安合理使用降尿酸藥物55整理ppt降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進(jìn)尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物〔1〕56整理ppt

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正?；蜉p度受損尿尿酸＜600mg/24h無(wú)腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結(jié)石史排尿酸藥無(wú)效較好有嚴(yán)重事件報(bào)告57降尿酸藥物〔2〕57整理ppt降尿酸藥物無(wú)抗炎作用，不用于急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎掌握適應(yīng)征，選擇適宜藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測(cè)藥物毒性 58平安合理使用降尿酸藥58整理ppt

◆

大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆

堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對(duì)尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽59整理ppt

高尿酸血癥痛風(fēng)復(fù)發(fā)或有痛風(fēng)結(jié)節(jié)者痛風(fēng)初次發(fā)作無(wú)痛風(fēng)發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風(fēng)發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無(wú)血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療生活指導(dǎo)藥物治療

治療流程60整理ppt總結(jié)：強(qiáng)化治療追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病率逐年升高痛風(fēng)發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來(lái)源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機(jī)制是腎臟排泄減少最正確治療方案是非藥物治療+藥物治療關(guān)注高尿酸血癥對(duì)高危人群進(jìn)行將尿酸治療，目標(biāo)：357umol/L以下；使用立加利仙時(shí)注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長(zhǎng)期甚至終身使用通過(guò)糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng)理想血尿酸值為300umol/L以下61整理ppt健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)：飲食和運(yùn)動(dòng)心理指導(dǎo)：向病人講解痛風(fēng)病情特點(diǎn)，使病人對(duì)自己的疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。緊張、過(guò)度疲勞、焦慮、強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷時(shí)易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作,因此要?jiǎng)谝萁Y(jié)合,保證睡眠,生活要有規(guī)律,設(shè)法消除各種心理壓力。62整理ppt痛風(fēng)的膳食治療原那么按含嘌呤的量將食物分為三類：第一類為含嘌呤高的食物,每100g食物含嘌呤100～1000mg。動(dòng)物內(nèi)臟:肝、腎、胰、心及腦等；肉餡、肉湯(各種肉禽制的濃湯或清湯)；魚(yú)類:鯖魚(yú)、鯉魚(yú)、魚(yú)卵、小蝦、蠔；禽類:鵝、鷓鴣。還有酵母(釀造或烤面包用