痛風臨床診治及健康指導

痛風臨床診治及健康指導1整理ppt提綱

高尿酸血癥與痛風的定義臨床表現(xiàn)輔助檢查痛風診斷治療方案及原那么健康指導2整理ppt高尿酸血癥的定義高尿酸血癥：是指370C時血清中尿酸含量 男性超過416μmol/L(7.0mg/dl)； 女性超過357μmol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中的飽和濃度，超過此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風組織學改變。3整理ppt痛風的定義持續(xù)、顯著的高尿酸血癥，在多種因素影響下，過飽和狀態(tài)的單水尿酸鈉〔MSU〕微小結晶析出，沉積于關節(jié)內(nèi)、關節(jié)周圍、皮下、腎臟等部位，引發(fā)急、慢性炎癥和組織損傷，出現(xiàn)臨床病癥和體征痛風的屬性

代謝性疾病

風濕性疾病

晶體相關性疾病4整理ppt嘌呤代謝紊亂使

尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄減少

高尿酸血癥

尿酸鹽晶體沉積

痛風痛風的發(fā)病機制5整理ppt痛風－異質(zhì)性的疾病

痛風性急性關節(jié)炎高尿酸血癥

痛風石形成及慢性關節(jié)炎

腎臟病變：慢性尿酸鹽腎病急性尿酸性腎病泌尿系統(tǒng)尿酸性結石

6整理ppt5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭合成補救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS磷酸核糖焦磷酸合成酶HGPRT次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉移酶XOR黃嘌呤氧化復原酶APRT腺嘌呤磷酸核糖轉移酶尿酸的產(chǎn)生7整理ppt尿酸的排泄內(nèi)源性尿酸外源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腎臟排泄2/3腸內(nèi)分解1/3進入尿酸池60%參與代謝每天排泄500-1000mg8整理ppt腎臟排泄尿酸尿酸腎小球近曲小管1SS2S3100%0%-2%98%-100%腎小球濾過重吸收40%-48%重吸收8%-12%50%分泌排泄9整理ppt血尿酸水平升高的原因排出減少合成增加混合成年人的高尿酸血癥排出減少占90％10整理ppt

無高尿酸血癥無痛風

◆高尿酸血癥是痛風最重要的生化根底◆尿酸鹽結晶沉積是高尿酸血癥的結果◆痛風發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關11整理ppt血尿酸水平與痛風發(fā)病率尿酸水平（umol/L)痛風發(fā)生率>5407.0%~8.8%420~5400.37%~0.5%<4200.1%12整理ppt高尿酸血癥≠痛風5%—18.8%高尿酸血癥開展為痛風1%痛風患者血尿酸始終不高1/3急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風高尿酸血癥—生化類型痛風—臨床疾病13整理ppt◆無病癥高尿酸血癥期急性發(fā)作期間歇發(fā)作期慢性痛風石病變期痛風病程分期14整理ppt

痛風最常見的、最初的臨床表現(xiàn)尿酸鈉沉積在關節(jié)滑膜、軟骨、骨、周圍軟組織痛風性關節(jié)炎

15整理ppt痛風性關節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽微結晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子〔如IL-1等〕和水解酶→導致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作。16整理ppt飲酒 出血高嘌呤飲食 急性痛〔感染〕創(chuàng)傷 藥物手術〔術后3～5天〕 放療17痛風急性發(fā)作誘因17整理ppt痛風性關節(jié)炎受累關節(jié)跖趾關節(jié)膝足背腕踝指足跟肘18整理ppt急、快、重、單一〔戲劇性〕、非對稱第一跖趾關節(jié)多見，數(shù)日可自行緩解反復發(fā)作，間期正常痛風性關節(jié)炎臨床特點19整理ppt反復發(fā)作逐漸影響多個關節(jié)大關節(jié)受累時可有關節(jié)積液最終造成關節(jié)畸形痛風性關節(jié)炎臨床特點20整理ppt痛風間歇發(fā)作期痛風發(fā)作間歇期：僅表現(xiàn)為血尿酸濃度增高，無明顯臨床病癥。此期如能有效控制血尿酸濃度，可減少和預防急性痛風發(fā)作。間歇期長短差異很大，隨著病情的進展間歇期逐漸縮短21整理ppt慢性痛風石病變期痛風石形成：最常見關節(jié)內(nèi)及其附近，如軟骨、粘液囊及皮下組織處。典型部位是耳輪，也常見拇跖、指腕、膝肘等處。痛風石多在起病10年后出現(xiàn)，是病程進入慢性的標志22整理ppt痛風性腎病：慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥開展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結石，患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染病癥。痛風性腎病23整理ppt痛風臨床表現(xiàn)24整理pptX線－骨質(zhì)破壞血－尿酸、相關血脂、血糖尿－尿酸、PH值關節(jié)液－鑒別晶體、炎性組織學檢查－尿酸鹽結晶輔助檢查25整理ppt血尿酸119-416umol/L〔女性368〕急性發(fā)作時也可正常降至正常可減少關節(jié)炎發(fā)作輔助檢查26整理ppt

量－增多，外觀－白色細胞數(shù)－增多結晶－偏振光顯微鏡下－被白細胞吞噬或游離、針狀、負性雙折光關節(jié)液檢測27整理ppt28整理ppt急性期間歇期慢性期29整理pptX線早期正常軟組織腫脹關節(jié)軟骨邊緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損30整理ppt影像學B超

關節(jié)B超腎臟B超CT雙能量CT31整理ppt雙能量CT

32整理ppt1、急性關節(jié)炎一次以上的發(fā)作2、1天內(nèi)炎癥達頂峰3、單關節(jié)炎發(fā)作4、發(fā)紅復蓋關節(jié)5、第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹6、單側第一跖趾關節(jié)發(fā)作7、單側跗關節(jié)發(fā)作8、痛風石〔證實或可疑〕9、高尿酸血癥10、X線關節(jié)內(nèi)偏心性腫脹11、線皮質(zhì)下囊腫無侵蝕12、發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶13、發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性須滿足至少6條或以上標準臨床診斷標準

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并發(fā)癥的治療綜合性高尿酸血癥的治療急性期治療間歇期治療

綜合性治療

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改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素防止應用使血尿酸升高的藥物應用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識35整理ppt高尿酸血癥的治療建議：飲食控制飲食控制：低嘌呤飲食〔特別要防止動物內(nèi)臟、海鮮！〕多吃新蔬菜，水果〔豆類適量〕防止酒精飲料〔特別要防止飲用啤酒！〕多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達2000-2500ml,增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識36整理ppt積極治療與血尿酸升高相關的代謝性危險因素

2006年歐洲抗風濕聯(lián)盟〔EULAR〕關于痛風防治建議強調(diào)，積極控制與HUA相關的心血管危險因素如高血脂癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙，應作為HUA治療的重要組成局部37整理ppt防止應用使血尿酸升高的藥物如噻嗪類利尿劑、環(huán)胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、煙酸等。對于需服用利尿劑且合并HUA的患者，防止應用噻嗪類利尿劑，同時堿化尿液、多飲水，保持每日尿量在2000ml以上。對于高血壓合并HUA患者，首選噻嗪類利尿劑以外的降壓藥物。38整理ppt增加尿酸排泄的藥物

包括苯溴馬隆〔立加利仙〕、丙磺舒、磺吡酮等，代表藥物為苯溴馬隆〔立加利仙〕。丙磺舒、磺吡酮只能用于腎功能正常的HUA患者苯溴馬隆〔立加利仙〕可用于Ccr>20ml/min的腎功能不全患者39整理ppt為防治尿酸結石的重要措施。堿化尿液可使尿酸結石溶解。-尿液pH<5.5時,尿酸呈過飽和狀態(tài)，溶解的尿酸減少；-pH>6.5時，大局部尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。

堿化尿液40整理ppt

抑制尿酸合成代表藥物為別嘌呤醇用法：成人初始劑量一次50mg，一日1～2次，每周可遞增50～100mg，至一日200～300mg，分2～3次服，一日最大量不得大于600mg。Ccr<60ml/min，別嘌呤醇推薦劑量為50mg-100mg/日Ccr<15ml/min禁用本卷須知：別嘌呤醇常見的不良反響為過敏，重度過敏者〔遲發(fā)性血管炎，剝脫性皮炎〕常致死，禁用。腎功能不全增加重度過敏的發(fā)生危險，應用時應注意監(jiān)測。服用期間定期查肝腎功能、血常規(guī)，肝腎功能和血細胞進行性下降停用。嚴重肝功能不全和明顯血細胞低下者禁用。41整理ppt治療目標血尿酸<357umol/l(6mg/dl)42整理ppt心血管疾病合并高尿酸血癥診治建議中國專家共識

HUA治療目標值：血尿酸<357umol/l(6mg/dl)常規(guī)檢測血尿酸，盡早發(fā)現(xiàn)無病癥HUA。所有無病癥HUA患者均需進行治療性生活方式改變；盡可能防止應用使血尿酸升高的藥物。無病癥HUA合并心血管危險因素或心血管疾病時〔包括高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，冠心病，腦卒中，心力衰竭或腎功能異?！常蛩嶂?gt;8mg/dl給予藥物治療；無心血管危險因素或心血管疾病的HUA，血尿酸值>9mg/dl給予藥物治療。積極控制無病癥HUA患者并存的心血管危險因素。〔1mg/dl=59.45μmol/L〕43整理ppt無病癥高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖無癥狀高尿酸血癥無痛風發(fā)作但合并心血管危險因素或心血管疾病無痛風發(fā)作無心血管危險因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導生活指導3-6月無效藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導危險因素包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征；心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常44整理ppt痛風的治療遺傳因素——家族易感性〔不可控〕環(huán)境因素——生活方式相關〔可控〕

最正確治療方案非藥物治療+藥物治療45整理ppt1.迅速有效地控制痛風急性發(fā)作2.預防急性關節(jié)炎復發(fā)，預防痛風石的沉積，保護腎功能、預防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3.糾正高尿酸血癥，阻止新的MSU晶體沉積促使已沉積的晶體溶解，逆轉和治愈痛風

治療目的

理想血尿酸值為300umol/L以下46整理ppt低嘌呤飲食多飲水堿化尿液急性期休息防止外傷，受涼，勞累防止使用影響尿酸排泄的藥物相關疾病的治療一般治療47整理ppt急性痛風性關節(jié)炎的治療〔1〕按照痛風自然病程，分期進行藥物治療沒有任何一種藥物同時具有抗炎癥和降尿酸的作用藥物選擇：非甾體抗炎藥〔NSAIDs)秋水仙堿(colchicine)糖皮質(zhì)激素〔glucocorticoids)AGA禁用降尿酸藥：降尿酸藥物不僅沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關節(jié)內(nèi)痛風石外表溶解，形成不溶性結晶而加重炎癥反響48整理ppt及早、足量使用，病癥緩解后減停急性發(fā)作時，不開始給予降尿酸藥已服用降尿酸藥者出現(xiàn)急性發(fā)作不需停藥急性痛風性關節(jié)炎的治療〔2〕49整理ppt急性痛風性關節(jié)炎的治療---秋水仙堿是有效治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，一般首次劑量1mg，以后每1－2小時0.5mg，24小時總量不超過6mg。低劑量〔如0.5mg～1mgBid〕使用對局部患者有效盡早使用：對病癥出現(xiàn)在24h內(nèi)的痛風急性發(fā)作效果較好，2/3患者數(shù)小時見效。一旦發(fā)作已持續(xù)數(shù)天那么療效不佳。腎功能不全者應減量使用。毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現(xiàn)療效前即已出現(xiàn)胃腸道副反響在美國很少將秋水仙堿作為控制急性GA的首選藥,而更多地使用NSAID。50整理ppt急性痛風性關節(jié)炎的治療---NSAIDs各種NSAIDs均可有效緩解急性痛風病癥，現(xiàn)已成為一線用藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風病癥開始使用足量，病癥緩解后減量51整理ppt急性痛風性關節(jié)炎的治療---糖皮質(zhì)激素治療急性痛風有明顯的療效適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者。單關節(jié)或少關節(jié)的急性發(fā)作，可行關節(jié)腔抽液和注射長效糖皮質(zhì)激素對于多關節(jié)或嚴重的急性發(fā)作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素，如口服潑尼松20－30mg/d為防止停藥后病癥“反跳〞，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。52整理ppt間歇發(fā)作期及慢性期的降尿酸治療

生活方式調(diào)整預防性使用小劑量秋水仙堿0.5mg,一日1～2次或NSAIDs在開始降尿酸治療的同時,進行降尿酸藥物治療最小有效劑量，1個月——6個月53整理ppt高尿酸血癥急性痛風一次以上發(fā)作痛風石形成慢性痛風石性關節(jié)炎〔影像學證實〕尿酸性腎石病，腎功能受損發(fā)作時關節(jié)液中MSUM微結晶

降尿酸藥物應用指征滿足以上1個條件即可54整理ppt急性發(fā)作平熄長期甚至終身使用監(jiān)測不良反響目標水平：維持長期穩(wěn)定，血尿酸＜6.0mg/dl使痛風石吸收，血尿酸＜5.0mg/dl平安合理使用降尿酸藥物55整理ppt降尿酸藥物抑制尿酸生成的藥物—黃嘌呤氧化酶抑制劑嘌呤類：別嘌醇、奧昔嘌醇非嘌呤類：Febuxostat促進尿酸排泄的藥物促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑促進尿酸分解的藥物——尿酸氧化酶降尿酸藥物〔1〕56整理ppt

種類

適用于安全性促尿酸排出苯溴馬隆丙磺舒抑制尿酸合成別嘌呤醇腎功正常或輕度受損尿尿酸＜600mg/24h無腎石尿尿酸≥1000mg/24h腎功受損、泌尿系結石史排尿酸藥無效較好有嚴重事件報告57降尿酸藥物〔2〕57整理ppt降尿酸藥物無抗炎作用，不用于急性痛風關節(jié)炎掌握適應征，選擇適宜藥物定期查血尿酸觀察療效，監(jiān)測藥物毒性 58平安合理使用降尿酸藥58整理ppt

◆

大量飲水，保持尿量﹥2000ml

◆

堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右

堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽59整理ppt

高尿酸血癥痛風復發(fā)或有痛風結節(jié)者痛風初次發(fā)作無痛風發(fā)作但有家族史或伴發(fā)病痛風發(fā)作、家族史、伴發(fā)病皆無血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導藥物治療生活指導藥物治療生活指導藥物治療

治療流程60整理ppt總結：強化治療追求臨床治愈高尿酸血癥與痛風的發(fā)病率逐年升高痛風發(fā)生的主要原因是占體內(nèi)尿酸來源80%的內(nèi)源性尿酸，80%—90%高尿酸血癥發(fā)生的直接機制是腎臟排泄減少最正確治療方案是非藥物治療+藥物治療關注高尿酸血癥對高危人群進行將尿酸治療，目標：357umol/L以下；使用立加利仙時注意大量飲水，保持尿量﹥2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉和治愈痛風理想血尿酸值為300umol/L以下61整理ppt健康指導生活方式指導：飲食和運動心理指導：向病人講解痛風病情特點，使病人對自己的疾病有一個正確的認識。緊張、過度疲勞、焦慮、強烈的精神創(chuàng)傷時易誘發(fā)痛風發(fā)作,因此要勞逸結合,保證睡眠,生活要有規(guī)律,設法消除各種心理壓力。62整理ppt痛風的膳食治療原那么按含嘌呤的量將食物分為三類：第一類為含嘌呤高的食物,每100g食物含嘌呤100～1000mg。動物內(nèi)臟:肝、腎、胰、心及腦等；肉餡、肉湯(各種肉禽制的濃湯或清湯)；魚類:鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔；禽類:鵝、鷓鴣。還有酵母(釀造或烤面包用