吞咽障礙的康復(fù)治療全解

吞咽障礙的評(píng)定、康復(fù)治療及健康教育腦病科1整理ppt前言

中國(guó)的飲食歷史寬廣而深遠(yuǎn)，并對(duì)人類的飲食給予了很大影響。

作為人，飲食是生命的糧食，是生命的希望，是構(gòu)成人思想和人格的根底。

2整理ppt攝食-吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致肺炎、引起脫水等嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題。

同時(shí)剝奪了人的根本需求－－“食之愉悅〞，使患者生活質(zhì)量明顯下降。3整理ppt從世界范圍來看，攝食-吞咽障礙的康復(fù)治療是一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。始于20世紀(jì)70年代末期，至1986年，這一領(lǐng)域的國(guó)際學(xué)術(shù)雜志?Dysphagia?才得以創(chuàng)刊?，F(xiàn)狀：治療手段最近才得以整理，而臨床醫(yī)師們無一不在摸索中前進(jìn)。4整理ppt吞咽障礙即“吞入咽下的障礙〞。歷來醫(yī)學(xué)上大多以“吞咽的障礙〞之觀點(diǎn)來討論。然而，最近從康復(fù)角度來看，把吞咽障礙更廣義地理解為“進(jìn)食障礙〞較為合理。綜合表示了攝入食物系列行為的“攝食〞一詞和表示形成食塊并吞咽過程的“吞咽〞一詞，稱為“攝食-吞咽障礙〞。5整理ppt一、攝食-吞咽功能解剖6整理ppt臉部、口腔有關(guān)肌肉的作用和神經(jīng)支配口輪匝肌閉攏口唇面神經(jīng)頰肌向外拉嘴角、閉攏口唇笑肌笑時(shí)向外側(cè)拉嘴角，形成酒窩7整理ppt咀嚼肌〔咀嚼、攪拌、食物形成〕咬肌閉攏下巴三叉神經(jīng)顳肌使下腭向前向后運(yùn)動(dòng)翼內(nèi)肌兩側(cè)同時(shí)作用時(shí)抬高下顎，一側(cè)作用時(shí)使下顎對(duì)側(cè)偏翼外肌兩側(cè)同時(shí)作用時(shí)抬高或突出下顎，一側(cè)作用時(shí)使下顎對(duì)側(cè)偏8整理ppt腭肌〔食塊的口腔內(nèi)保持、

向咽部移送、鼻咽腔閉鎖〕腭帆張肌收緊軟腭，擴(kuò)張口峽三叉神經(jīng)腭帆提肌抬高軟腭，擴(kuò)張口峽舌咽迷走神經(jīng)腭垂肌抬高并收緊腭垂，擴(kuò)張口峽腭咽肌降低腭帆，收縮口峽腭舌肌9整理ppt舌肌〔咀嚼、食塊形成、食塊送吞〕①舌內(nèi)?。浩鸶淖兩嘈蔚淖饔蒙嗫v肌沿舌部前后方向走向，使舌前后運(yùn)動(dòng)舌下神經(jīng)舌橫肌沿舌部左右方向走向，使舌左右運(yùn)動(dòng)舌垂直肌沿舌部上下方向垂直走向，使舌上下運(yùn)動(dòng)10整理ppt②舌外肌：改變舌頭位置頦舌肌突出舌部舌下神經(jīng)舌骨舌肌向后下方拉動(dòng)舌根莖突舌肌向后上方拉動(dòng)舌根11整理ppt舌骨肌〔伴隨舌骨運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)喉部，

參與吞咽反射〕①舌骨上?。涸谏喙巧喜窟\(yùn)動(dòng)，提高舌骨二腹肌前腹提高舌骨、口腔底，舌骨固定時(shí)降低下腭三叉神經(jīng)二腹肌后腹提高舌骨和舌根部面神經(jīng)下頜肌骨肌提高舌骨、口腔底，舌骨固定時(shí)降低下腭三叉神經(jīng)莖突舌骨肌向后上方拉動(dòng)舌骨和舌根部面神經(jīng)頦舌骨肌向前上方拉動(dòng)舌骨舌下神經(jīng)12整理ppt②舌骨下?。航档蜕喙羌谞钌喙羌±喙呛图谞钴浌?，幫助吞咽時(shí)喉部抬頭和閉鎖舌下神經(jīng)C1肩胛舌骨肌向后下方拉動(dòng)舌骨頜神經(jīng)(C1-C3)胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌向下拉動(dòng)甲狀軟骨13整理ppt發(fā)揮咽部功能的肌肉的作用和神經(jīng)支配①縱行肌：提高咽部莖突咽肌抬高并擴(kuò)張咽部舌咽神經(jīng)咽鼓管咽肌提高上咽側(cè)壁14整理ppt

②環(huán)狀?。菏湛s咽部咽上縮肌咽部蠕動(dòng)式運(yùn)動(dòng)迷走神經(jīng)咽中縮肌咽下縮肌參與發(fā)聲與吞咽甲咽部發(fā)聲時(shí)收縮咽部環(huán)咽部作為上部食管括約肌安靜時(shí)持續(xù)收縮，食塊通過時(shí)松弛15整理ppt

食管肌肉的作用與神經(jīng)支配

食管上部為橫紋肌、下部為平滑肌迷走神經(jīng)內(nèi)側(cè)的輪匝肌蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)奧爾巴哈神經(jīng)叢外側(cè)的縱走肌16整理ppt二、攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制攝食-吞咽障礙指食物從被認(rèn)知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃部的全部過程。17整理ppt

先行期〔認(rèn)知期〕準(zhǔn)備期攝食-吞咽的5期--口腔期〔第1相〕咽部期〔第2相〕-----吞咽的3相食管期〔第3相〕攝食-吞咽過程期與相的不同：“期〞表示運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行狀態(tài)“相〞表示食塊的移動(dòng)狀態(tài)18整理ppt1、先行期即認(rèn)識(shí)所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進(jìn)食速度與食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔內(nèi)處理方法，直至入口前的階段。19整理ppt這一階段包含對(duì)食物的認(rèn)知、攝食程序、納食動(dòng)作，是下一階段要進(jìn)行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。腦干部障礙導(dǎo)致的意識(shí)障礙、額葉障礙導(dǎo)致的攝食程序障礙等常會(huì)使攝食-吞咽發(fā)生問題：20整理ppt病癥：攝食開始困難，攝食行為中斷；食欲低下，異常；左側(cè)進(jìn)食殘留；狼吞虎咽，什么都入口，異食；使用食具的方法失用；進(jìn)食時(shí)強(qiáng)迫哭笑；吞咽開始困難；不能抓取食物，不能納食；討厭口內(nèi)入物。21整理ppt

2、準(zhǔn)備期、口腔期

準(zhǔn)備期：指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物做準(zhǔn)備的階段?？谇黄冢褐赴丫捉佬纬傻氖硥K送入咽部這一個(gè)吞咽過程。食塊開始向咽部移動(dòng)的一刻，或舌部為把食塊送入咽部開始運(yùn)動(dòng)的一刻，稱為口腔期的開始。而食塊越過口峽部的時(shí)刻，稱為咽部期的起點(diǎn)。22整理ppt

準(zhǔn)備期之后的攝食-吞咽過程開口→納食→口唇閉鎖→口腔內(nèi)保持→液體：食塊形成半固體：→以舌、腭擠碎→食塊形成向咽腔移送固體：→咀嚼食塊形成23整理ppt

3、咽部期食塊通過反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移送的階段。食塊通過口峽進(jìn)入咽部，之后瞬間發(fā)生一連串的吞咽反射，正常情況下，在幾秒鐘內(nèi)，食塊被送往食管，這一瞬間呼吸運(yùn)動(dòng)停止。24整理ppt⑴防止誤咽的結(jié)構(gòu)一是吞咽反射開始之前和完成之后，咽內(nèi)不存留食塊；二是吞咽過程中誤咽防止結(jié)構(gòu)的正常運(yùn)動(dòng)。25整理ppt

⑵吞咽反射的神經(jīng)結(jié)構(gòu)末梢感覺感受器（分布在舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）主要經(jīng)過ⅸ，ⅹ孤束核（末梢感覺信息的匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的吞咽中樞（吞咽運(yùn)動(dòng)程序）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核）經(jīng)過ⅴ，ⅶ，ⅹ，xii吞咽有關(guān)肌肉上位中樞〔大腦皮層〕26整理ppt

4、食管期蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食塊由食管向胃部移送的階段。食管入口處和賁門處有括約肌，防止食塊從胃部逆流。下咽的括約肌為環(huán)狀咽肌，賁門處的括約肌又稱為食管胃括約肌。食管通過蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)來移動(dòng)食塊，但這種運(yùn)動(dòng)會(huì)因各種疾病而變得軟弱無力。27整理ppt三、引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因和危險(xiǎn)因素1、器質(zhì)性吞咽障礙：發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤術(shù)后，由解剖構(gòu)造異常引起的吞咽障礙。⑴器質(zhì)性吞咽障礙的原因:1、口腔．咽部病變

●腫瘤●腫瘤術(shù)后●炎癥性疾病(多為急性):急性扁桃體炎/

扁桃體炎/周圍膿腫/急性會(huì)厭炎/咽后膿腫/咽喉結(jié)核2、口腔、咽外病變

●頸椎骨刺引起的壓迫●甲狀腺引起的壓迫3、食管病變

●粘膜環(huán)導(dǎo)致的狹窄●纖維性狹窄●惡性腫瘤導(dǎo)致的狹窄●食管炎、潰瘍

●食管裂孔疝4、食管外病變

●縱隔內(nèi)病變28整理ppt

2、口腔咽部功能性吞咽障礙的原因：①中樞神經(jīng)障礙腦血管障礙、變性疾病、炎癥、腫瘤、外傷、中毒、延髓空洞癥②末梢神經(jīng)障礙多發(fā)性腦神經(jīng)炎、白喉、腫瘤、外傷③神經(jīng)肌肉接頭處疾病肌病重癥肌無力癥、肌原性肌萎縮癥、膠原病、代謝性肌病、淀粉樣變性肌病④心理性障礙癔病29整理ppt⑶食管的功能性吞咽障礙①蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙●逆流引起的運(yùn)動(dòng)障礙●食管痙攣●藥劑等②食管括約肌功能異?！裉匕l(fā)性失緩和癥●帕金森病等③肌力低下●膠原病●肌病等④心理性30整理ppt2.引發(fā)攝食-吞咽障礙的代表性疾病⑴腦血管障礙⑵神經(jīng)、肌肉疾病⑶帕金森病31整理ppt腦血管障礙引發(fā)的攝食-吞咽障礙，在急性期并發(fā)率相當(dāng)高，占腦血管障礙患者的40%左右，這一時(shí)期，攝食不當(dāng)很容易導(dǎo)致誤咽性肺炎，因此，有必要及早對(duì)攝食-吞咽障礙加以注意和處理。隨著疾病的自然恢復(fù)，大多數(shù)情況下攝食-吞咽障礙會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，但如果到慢性期攝食-吞咽障礙還有殘留的話，這說明恢復(fù)情況不好，需要專門治療的參與。32整理ppt大腦半球病變中，一側(cè)性病變?cè)跀?shù)周內(nèi)自然恢復(fù)的病例較多，假設(shè)存在兩側(cè)性病變的那么呈假性球麻痹狀態(tài)。假性球麻痹在準(zhǔn)備期、口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。33整理ppt

球麻痹由殃及腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失。甚至口腔期沒有障礙，即使有也很輕微，球麻痹往往誤咽情況突出，多數(shù)病例治療困難。引起球麻痹的腦血管障礙代表性疾病有瓦倫貝格綜合征。由于喉部抬高不夠，且食管入口處擴(kuò)張狀況不好，環(huán)狀咽肌不夠松弛，導(dǎo)致食塊在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。34整理ppt神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致攝食-吞咽障礙的原因大致可分為緩和性肌力低下和不隨意動(dòng)作等運(yùn)動(dòng)。①緩和性肌力低下主要的疾病是肌萎縮側(cè)索硬化癥延髓空洞癥等神經(jīng)性疾病末梢性神經(jīng)病重癥肌無力癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化癥

35整理ppt攝食-吞咽障礙及其病態(tài)：咽縮肌、食管入口處括約肌、喉閉鎖肌的麻痹、緩和會(huì)發(fā)生問題。咽縮肌和喉閉鎖肌的障礙尤其容易引起誤咽，導(dǎo)致呼吸器官感染?？谇黄诘恼系K可通過半流食等在一定程度上得到緩解。36整理ppt治療：首先必須把握根底疾病的預(yù)后Ⅰ進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病的處理要點(diǎn)：經(jīng)口腔攝取該持續(xù)到什么階段。如果屢患誤咽性肺炎且構(gòu)音障礙嚴(yán)重，可施行喉摘除術(shù)。Ⅱ多發(fā)性肌炎、皮肌炎的處理要點(diǎn)：通過食物形態(tài)等補(bǔ)償性手段來觀察病情。疾病慢性化、環(huán)狀咽肌的纖維化導(dǎo)致緩和不全時(shí)，也可考慮做環(huán)狀咽肌切斷手術(shù)。Ⅲ重癥肌無力癥的處理要點(diǎn)：注意防止飯前說話以免引起吞咽肌過度疲勞。抗膽堿酯酶頗有療效，可在飯前少劑量肌肉注射或以噴霧器小劑量投入使用。37整理ppt運(yùn)動(dòng)過多、異常緊張要的疾病是亨廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病。肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良等肌病、硬皮病等引發(fā)軟組織病變的疾病等。攝食-吞咽障礙及其病態(tài)Ⅰ、不隨意運(yùn)動(dòng)Ⅱ、環(huán)狀咽肌緩和不全等Ⅲ、食管平滑肌的纖維化38整理ppt帕金森病〔1〕攝食-吞咽障礙及其病態(tài)帕金森病是一種進(jìn)行性變性疾病，肌肉硬縮、震顫、動(dòng)作緩慢是其三大特征。攝食-吞咽障礙的程度與運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度的成比例。準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期均受障礙，準(zhǔn)備期、口腔期障礙居多，它們使舌部和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)受障。咽部期障礙，有環(huán)狀咽肌通過障礙和咽部通過延長(zhǎng)。39整理ppt3、影響攝食-吞咽障礙的主要因素1〕氣管切開管限制喉部上抬運(yùn)動(dòng)吞咽時(shí)喉閉鎖減弱聲門無法閉鎖且聲門加壓減弱，使咳出力減弱由于切開管使呼氣到達(dá)了上部，流入氣道口的唾液和食塊無法咳出氣囊的壓迫有時(shí)會(huì)引發(fā)食管通過障礙40整理ppt2)鼻飼導(dǎo)管置留由于異物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜枯燥，會(huì)使咽喉受損，產(chǎn)生感覺變化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢進(jìn)難以保持鼻腔清潔阻礙吞咽運(yùn)動(dòng)患者常會(huì)感覺導(dǎo)管不適而自行拔掉限制日常生活行動(dòng)夜間會(huì)引起胃食管逆流41整理ppt３〕藥劑引起攝食－吞咽障礙的藥劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用的藥物對(duì)平滑肌和骨骼功能障礙有副作用的藥物：抗膽堿藥、三環(huán)系抗優(yōu)郁藥、鈣拮抗藥使下食管括紅肌降壓的藥物：抗帕金森病藥引起口腔枯燥的藥物：抗膽堿藥、健胃藥、感冒藥等42整理ppt4〕誤咽由于呼吸道的感覺障礙，即使誤咽也不會(huì)噎食，被稱為不顯性誤咽。進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，夜間仰臥時(shí)胃部存留物逆流也會(huì)引起誤咽導(dǎo)致肺炎。5〕脫水、低營(yíng)養(yǎng)處于脫水、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)就會(huì)降低吞咽功能。6〕高級(jí)腦功能、智能、意志如果認(rèn)知、行為、集中力、記憶力、情感功能等方面有問題，除先行期外，還有可能在準(zhǔn)備期、口腔期使障礙惡化。7〕軀干、頸部的姿勢(shì)保持軀干的穩(wěn)定性影響頸部位置，而頸部位置影響口腔面部功能中的運(yùn)動(dòng)功能。8〕廢用綜合征吞咽肌肌力低下、頜關(guān)節(jié)攣縮、進(jìn)食中易疲勞、體位性低血壓、坐姿保持困難、集中力低下、味覺嗅覺低下、食欲意志低下等。9〕義齒10〕年齡43整理ppt四、檢查和評(píng)價(jià)1、攝食-吞咽障礙的鑒別并非所有吞咽障礙患者都能被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)者不限于主治醫(yī)生，也可以是護(hù)師、康復(fù)治療人員或家屬。急性患者假設(shè)一直處于鼻飼狀態(tài)，吞咽性炎往往被忽略。另外，人們對(duì)高齡患者的吞咽、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)往往關(guān)心不夠。在對(duì)待上述疾病患者或高齡患者時(shí)有必要探究攝食-吞咽障礙的可能性。44整理ppt

有攝食-吞咽障礙的主要病癥噎食：什么時(shí)候噎食咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸?，開始進(jìn)食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式變化：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物45整理ppt2、檢查和評(píng)價(jià)

攝食前的評(píng)價(jià)

〔1〕根底疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過

46整理ppt攝食吞咽能力腦血管障礙、炎癥、腦外傷腫瘤、末梢神經(jīng)障礙、變性疾病奇形、中毒、肌病重癥肌無力癥、多發(fā)性腦梗死、多發(fā)性硬化癥47整理ppt〔2〕全身狀態(tài)注意有無發(fā)燒、脫水，有無低營(yíng)養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題，〔3〕意識(shí)水平〔4〕高級(jí)腦功能檢查語言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)關(guān)鍵的兩點(diǎn)是：思想能否溝通，注意力能否保持。如這兩點(diǎn)有問題會(huì)成為訓(xùn)練指導(dǎo)的障礙。48整理ppt〔5〕攝食-吞咽功能①口腔功能的觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無流涎、軟腭的上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺等。②吞咽功能的觀察ⅰ反復(fù)唾液吞咽測(cè)試決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，其中吞咽反射的引發(fā)，可推斷為由喉部上抬來完成。吞咽反射引發(fā)低下經(jīng)常成為假性球麻痹等功能性吞咽障礙的問題所在。ⅱ飲水測(cè)試讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無問題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“象平常一樣喝下，〞觀察患者飲水經(jīng)過，并記錄所用時(shí)間、簡(jiǎn)況、細(xì)節(jié)。49整理ppt簡(jiǎn)況：Ⅰ、可一次喝完，無噎嗆Ⅱ、分兩次以上喝完，無噎嗆Ⅲ、能一次喝完，但有噎嗆Ⅳ、分兩次以上喝，且有噎嗆Ⅴ、常常嗆住，難以全部喝完50整理ppt細(xì)節(jié)：記錄患者特有的可觀察事項(xiàng)：啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等等。診斷：簡(jiǎn)況Ⅰ，5秒內(nèi)，正常范圍簡(jiǎn)況Ⅰ，5秒以上；簡(jiǎn)況Ⅱ，可疑簡(jiǎn)況Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，異常51整理ppt

2、攝食過程評(píng)價(jià)先行期：意識(shí)狀態(tài)、有無高級(jí)腦力功能障礙影響、食速、食欲準(zhǔn)備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)、下頜、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化口腔期：吞送、口腔內(nèi)殘留咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流52整理ppt3〕輔助性檢查〔１〕錄像吞咽造影檢查法〔２〕其他輔助性檢查①內(nèi)窺鏡檢查②超聲波檢查③吞咽壓檢查53整理ppt五、康復(fù)的實(shí)際操作1、擬定攝-吞咽障礙訓(xùn)練目標(biāo)評(píng)價(jià)VF等原疾病口腔功能咽部功能患者智力功能其他治療、對(duì)策運(yùn)動(dòng)療法體位、食物形態(tài)手術(shù)、其他結(jié)論〔5〕經(jīng)口腔-不需調(diào)整〔4〕經(jīng)口腔-需調(diào)整〔3〕經(jīng)口腔＞經(jīng)插管〔2〕經(jīng)口腔＜經(jīng)插管醫(yī)學(xué)性〔A〕安定〔B〕不安定感染、窒息、脫水、低營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)情況處理護(hù)理人員54整理ppt擬定方案時(shí)，必須明確：短期內(nèi)到達(dá)什么目的、最終到達(dá)什么目的。擬定攝-吞咽障礙康復(fù)目標(biāo)應(yīng)配合訓(xùn)練方案最終目標(biāo)所確定的生活方式，來方案“以哪種形式補(bǔ)充必要營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防肺炎〞。單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營(yíng)養(yǎng)法并用、單純替代性營(yíng)養(yǎng)法。55整理ppt攝食-吞咽障礙的等級(jí)56整理pptⅠ、重病無法經(jīng)口腔1、吞咽困難或無法進(jìn)行，不適合吞咽訓(xùn)練2、誤咽嚴(yán)重，吞咽困難或無法進(jìn)行，只適合基礎(chǔ)性吞咽訓(xùn)練3、條件具備時(shí)誤咽減少，可進(jìn)行攝食訓(xùn)練Ⅱ、中等病經(jīng)口腔和補(bǔ)助營(yíng)養(yǎng)4、可以少量、樂趣性地?cái)z食5、一部分（1-2餐）營(yíng)養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進(jìn)行6、三餐均可經(jīng)口腔攝取營(yíng)養(yǎng)Ⅲ、輕度病7、三餐無可經(jīng)口腔攝取吞咽食品第一經(jīng)口腔8、除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取9、可以攝取吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ、正常10、攝食-吞咽能力正常進(jìn)食需要幫助時(shí)加上A字（如：7A）目標(biāo)定得太高會(huì)帶來挫折感，相反，目標(biāo)太低又會(huì)流于形式57整理ppt2、攝食-吞咽障礙訓(xùn)練

訓(xùn)練可分為不用食物、針對(duì)功能障礙的間接訓(xùn)練〔根底訓(xùn)練〕和使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練〔攝食訓(xùn)練〕58整理ppt1〕間接訓(xùn)練法〔1〕間接訓(xùn)練的目的與適應(yīng)對(duì)象間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關(guān)性器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手。〔2〕間接訓(xùn)練的采用在綜合評(píng)價(jià)患者病癥的根底上，明確各個(gè)患者問題所在，確定準(zhǔn)確的訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練方案。為了取得更好的效果，在訓(xùn)練開始時(shí)，應(yīng)注意向有關(guān)人員傳達(dá)診斷結(jié)果、訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練方案，統(tǒng)一整個(gè)醫(yī)療小組的方針、對(duì)策。此外，重要的一點(diǎn)是向患者及家屬充分說明攝食-吞咽障礙的病態(tài)，使他們理解功能訓(xùn)練目的并給予協(xié)助。59整理ppt〔3〕代表性間接訓(xùn)練法實(shí)際操作①口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙不僅阻礙咀嚼和吞送，對(duì)咽部期吞咽反射的開始也有很大影響。ⅰ、口唇閉鎖ⅱ、下頜開合當(dāng)肌肉高度緊張，咬反射殘留時(shí)，可對(duì)高度緊張的肌肉進(jìn)行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。當(dāng)咬肌緊張低下時(shí)，可對(duì)咬肌進(jìn)振支刺激和輕拍。ⅲ、舌部運(yùn)動(dòng)60整理ppt②頸部放松頭部和軀干的過度緊張會(huì)阻礙舌部及口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。前后左右放松頸部，或做頸部通過左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及做提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)。③寒冷刺激法ⅰ吞咽反射減弱或消失時(shí)吞咽反射延遲或消失是吞咽障礙患者常見的病癥。寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。61整理pptⅱ、流涎對(duì)策頸部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。④構(gòu)音訓(xùn)練吞咽障礙和構(gòu)音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。⑤呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練的主要目的是：62整理pptⅰ、通過提高呼吸控制能力來控制攝食-吞咽時(shí)的呼吸ⅱ、為排除氣道侵入物而咳嗽：強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽。ⅲ、強(qiáng)化聲門閉鎖ⅳ、通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉〔呼吸輔助〕過度緊張ⅴ、改善胸廓可動(dòng)性腹式呼吸縮口呼吸63整理ppt⑥用力法用力法是一種強(qiáng)化聲門閉鎖的方法，當(dāng)上肢著力、胸廓固定時(shí)，兩面三刀側(cè)聲帶會(huì)有力接觸，用力法正是利用了這一現(xiàn)象。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓，邊用力邊做抬起坐椅的動(dòng)作邊發(fā)聲。⑦咳嗽訓(xùn)練咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無力。咳嗽訓(xùn)練有強(qiáng)化咳嗽、促進(jìn)喉部閉鎖的效果。⑧門德爾松手法64整理ppt食管入口自制擴(kuò)張通過喉部向前上方移動(dòng)及食管入口處環(huán)狀咽肌的緩和來實(shí)現(xiàn)。當(dāng)喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時(shí)，可用此手法來強(qiáng)化喉部上抬。具體方法：對(duì)于喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置。對(duì)于喉部上抬無力的患者，治療者可按摩其頸部、上推其喉部，來促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無力，只要開始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。65整理ppt⑨球囊導(dǎo)管間接空氣擴(kuò)張法對(duì)于食管入口處由于障礙導(dǎo)致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定施行咽部肌切斷手術(shù)之前或患者不愿動(dòng)手術(shù)時(shí)，可償試此方法。⑩吞咽模式訓(xùn)練通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識(shí)地停止之后再吐氣。但攝食-吞咽障礙患者中不少人不能正確掌握呼吸和吞咽的時(shí)機(jī)以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識(shí)的呼吸。對(duì)有這種誤咽的患者可按以下步驟訓(xùn)練，直至吞咽模式自動(dòng)化。a、從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。b、空吞咽〔空吞咽2-3次為極限，可在確認(rèn)口腔衛(wèi)生后用少量水來進(jìn)行〕。c、吞咽后立即咳嗽。其中很重要的一點(diǎn)是在b與c之間有要吸氣，否那么會(huì)吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。⒒促進(jìn)吞咽反射的方法用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。12、其他低中頻率通電療法：肌電圖生物反響66整理ppt2〕直接訓(xùn)練法直接訓(xùn)練以平安管理和口腔衛(wèi)生為根底，隨著間接訓(xùn)練速帶來的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練〔1〕直接訓(xùn)練的適應(yīng)對(duì)象和平安管理是否適應(yīng)直接訓(xùn)練的判斷基準(zhǔn)是：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出。實(shí)際進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要使用食物，所以要經(jīng)常進(jìn)行平安管理，以觀察病癥和確認(rèn)平安，注意有無誤咽和肺炎。平安管理的最終判斷責(zé)任在于醫(yī)生，但訓(xùn)練過程中把握病癥、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。67整理ppt〔2〕直接訓(xùn)練的采用要把握患者本人對(duì)攝食的愿望及病癥的理解，加深其對(duì)攝食訓(xùn)練意圖的理解，再開始訓(xùn)練?！?〕直接訓(xùn)練的實(shí)際操作68整理ppt①食物形態(tài)柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)粘度，不易松散通過口腔和咽部時(shí)容易變形不易粘在粘膜上②攝食姿勢(shì)30度仰臥、頸部前傾的姿勢(shì)。采取這種體位，可以利用重力使食物容易被攝入和吞咽。頸部伸展時(shí)咽部和氣管成直線，呼吸道張開，容易引起誤咽。而頸部前屈時(shí)咽部和氣管間有了角度，不易誤咽。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。有麻痹的情況下，最好采取“健康-側(cè)在下，麻痹-側(cè)在上〞的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運(yùn)動(dòng)正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。69整理ppt③選用餐具應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯匙。用普通杯子的話，頸部伸展過多，有導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。④一口量一口進(jìn)食過多或過少都會(huì)引起問題過多的話，食塊不僅難以通過咽門，殘留在咽部時(shí)，還會(huì)加大誤咽的危險(xiǎn)。過少的話，有時(shí)會(huì)使食物在感覺、運(yùn)動(dòng)有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無法發(fā)生。⑤定速指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)節(jié)器整進(jìn)食速度，使患者以適宜的速度進(jìn)攝食、咀嚼和吞咽。70整理ppt

⑥吞咽的意識(shí)化引導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行過支習(xí)以為常的攝食、咀嚼、吞咽等到一系列動(dòng)作，了止噎嗆和誤咽，這種方法稱為吞咽的意識(shí)化。⑦攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法本卷須知注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復(fù)的程度，逐步改變口腔攝取次數(shù)、飲食內(nèi)容、攝食姿勢(shì)等攝食構(gòu)成要素。階段性提高的基準(zhǔn)首先是在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)無噎嗆、平安準(zhǔn)確地?cái)z取提供的食物〔30分鐘內(nèi)攝入70%〕在此根底上增加提供次數(shù)、一次進(jìn)食量，進(jìn)而改變食物形態(tài)，以此到達(dá)階段性推進(jìn)。71整理ppt經(jīng)口腔攝取階段分類例1、無法經(jīng)口腔攝取，只能冷刺激2、只能吃零食〔1次〕〔樂趣性地〕3、1日1次經(jīng)口腔攝取〔半固體食物〕+替代營(yíng)養(yǎng)法4、1日2次經(jīng)口腔攝取〔半固體食物〕+替代營(yíng)養(yǎng)法5、半固體食物3次經(jīng)口腔攝取+液體替代營(yíng)養(yǎng)法6、軟菜3次經(jīng)口腔攝取+淮體或粘液體7、1日3次固體、液體均經(jīng)口腔攝取72整理ppt⑧咽部殘留食塊支除法吞咽運(yùn)動(dòng)無力時(shí)，食塊常常不能一次吞下，殘留在口腔和咽部。ⅰ、空吞咽、數(shù)次吞咽“空吞咽〞指口中無食物時(shí)吞咽唾液，“數(shù)次吞咽〞指吞入食物后屢次進(jìn)行“空吞咽〞，通過“數(shù)次吞咽〞去除咽部、食管的殘留物。ⅱ、交替吞咽讓患者交替吞咽固體食物和流食。ⅲ、點(diǎn)頭式吞咽頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變窄，可擠出殘留物，接著，邊反方向做點(diǎn)頭動(dòng)作，邊吞咽，可去除殘留物ⅳ、側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜頸部，會(huì)使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。

73整理ppt⑨環(huán)狀咽肌緩和不全的對(duì)策ⅰ頸部前突法即稍稍抬高低巴、頸部前突進(jìn)行吞咽的方法。此時(shí)，梨狀隱窩和食管入口處自動(dòng)擴(kuò)張，對(duì)環(huán)狀咽肌緩和不全的患者見效。ⅱ、球囊法ⅲ、一側(cè)吞咽在患者偏癱側(cè)，肩部以枕墊高、頸部趄向同側(cè)吞咽時(shí)，麻痹一側(cè)的咽部變窄，相反，正常一側(cè)的咽部擴(kuò)張，食物容易通過正常一側(cè)。74整理ppt3、平安管理1〕防止攝食訓(xùn)練國(guó)的誤咽當(dāng)患者進(jìn)行攝食-吞咽時(shí)，必須時(shí)常注意發(fā)生誤咽性肺炎和窒息的危險(xiǎn)。對(duì)誤咽性肺炎的對(duì)策要特別注意以下3點(diǎn)：〔1〕消除、減少誤咽摸索最正確吞咽方法，選擇平安食品?！?〕減少細(xì)菌的誤咽、胃液的逆流注意進(jìn)食前后的口腔內(nèi)衛(wèi)生，進(jìn)食后，上抬頭部，預(yù)防胃液逆流。75整理ppt〔3〕防止肺炎的發(fā)生關(guān)鍵是要通過響應(yīng)入、水分補(bǔ)給、排痰訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)來提高咳出能力，改善自身狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力。76整理ppt攝食-吞咽障礙訓(xùn)練中的平安檢查工程①是否采取防止誤咽的體位②進(jìn)食時(shí)間是否加長(zhǎng)③吞咽前后聲音的性質(zhì)④噎食狀況如何⑤攝食訓(xùn)練后的抽吸是否正常⑥咳痰有無增加〔痰的性狀和量〕⑦有無發(fā)燒⑧呼吸狀態(tài)是否惡化⑨胸部聽診的變化檢查結(jié)果〔炎癥指標(biāo)：CRP、血沉、白血球，貧血、營(yíng)養(yǎng)〕⑩體重的增減77整理ppt2〕氣管切開管的管理對(duì)已經(jīng)施行氣管切開的攝食-吞咽障礙患者來說，首先應(yīng)和主治醫(yī)生商量氣管切開是否真正有必要。如果切開管可以拔掉的話，應(yīng)建議拔掉。如果有必要安裝切開管，訓(xùn)練前應(yīng)抽出限制喉部運(yùn)動(dòng)的囊氣中的空氣，充分進(jìn)行口腔清潔、冷按摩、口唇及舌部運(yùn)動(dòng)、呼吸和排痰訓(xùn)練等間接訓(xùn)練。78整理ppt3〕胃腸道營(yíng)養(yǎng)法〔導(dǎo)管〕的問題確保必要的營(yíng)養(yǎng)和水分，對(duì)于治療攝食-吞咽障礙極其重要。鼻飼、胃腸道營(yíng)養(yǎng)法用途廣泛、方法簡(jiǎn)便、短期內(nèi)易于管理，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生各種弊端。因此要求醫(yī)護(hù)人員要謹(jǐn)慎考慮適用對(duì)象。79整理ppt胃腸道營(yíng)養(yǎng)法的種類和特征種類優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)方法1、持續(xù)性（CC）經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻十二指腸（ND）法一次插入可長(zhǎng)期管理；護(hù)士無需每次注入都插入導(dǎo)管，患者無痛苦；常感導(dǎo)管不適而自行拔去；難以保持鼻腔清潔；導(dǎo)管壓迫使皮膚和粘膜產(chǎn)生潰瘍；上呼吸道分泌物增加；外觀上給人以重病感；妨礙吞咽運(yùn)動(dòng)；限制日常生活；2、間歇性（IC）經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)口胃（OG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻胃（NG）法除注入外，無插入導(dǎo)管的不適；減輕重病感；每次進(jìn)食時(shí)進(jìn)行，可作吞咽練習(xí)；每次注入都要插入導(dǎo)管，費(fèi)事且患者痛苦80整理ppt插入口1、從鼻腔插入經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻食管（NE）法經(jīng)鼻十二指腸（ND）法當(dāng)前的護(hù)士已習(xí)慣即使咽部反射擊強(qiáng)烈的患者也可插入有損傷鼻腔粘膜的危險(xiǎn)對(duì)護(hù)理者來說手法有難度鼻腔污物有被帶入咽部的危險(xiǎn)2、從口腔插入經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)口胃（OG）法無鼻腔插入的疼痛無損傷鼻腔粘膜的危險(xiǎn)對(duì)無抵觸的患者可順利插入咽部反射強(qiáng)列的患者插入困難口內(nèi)運(yùn)動(dòng)或舌部擠壓常會(huì)拜拔出導(dǎo)管有力咬會(huì)使用權(quán)注入速度變化，導(dǎo)管破損81整理ppt頂端位置1、胃經(jīng)鼻胃（NG）法經(jīng)口胃（OG）法適合于大多數(shù)無法經(jīng)口腔攝取的患者適合于食管逆流的患者不適合于消化吸收功能障礙患者需要較長(zhǎng)注入時(shí)間有時(shí)會(huì)發(fā)生腹瀉頂端位置3、十二指腸經(jīng)鼻十二指腸（ND）法胃食管逆流腹瀉減少適合于胃食管逆流患者插入手法困難頂端位置2、食管經(jīng)口食管（OE）法經(jīng)鼻食管（NE）法接近生理性食導(dǎo)體流程、胃食管逆流和腹瀉減少食管蠕動(dòng)把食物送至胃部，縮短注入時(shí)間能得到吃飽的滿