透析患者的尿酸代謝

透析患者的尿酸代謝1整理ppt尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3血液透析與尿酸水平4CKD患者與尿酸5目錄2整理ppt尿酸的來(lái)源尿酸是嘌呤代謝的終末產(chǎn)物人體尿酸來(lái)源有兩條途徑

內(nèi)源性：由體內(nèi)核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總量80%

外源性：由攝入的富含嘌呤食物分解代謝產(chǎn)生尿酸主要經(jīng)腸道(1/3)、腎臟(2/3)排泄3整理ppt4整理ppt尿酸是嘌呤代謝的產(chǎn)物，屬于弱酸，pKa=5.75，血PH值7.40時(shí)，98%的尿酸以尿酸鹽的形式溶解在血中，尿酸鹽的飽和度是男>416μmol/l(7mg/dl)。高尿酸血癥〔HUA〕指正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平，男>420μmol/l(7mg/dl)，女>360μmol/l(6mg/dl)。高尿酸血癥5整理ppt①尿酸排泄不良型：尿酸排泄<0.48mg·kg-1·h-1，尿酸去除率<6.2ml/min。②尿酸生成過(guò)多型：尿酸排泄>0.51mg·kg-1·h-1，尿酸去除率≥6.2ml/min。③混合型：尿酸排泄>0/51mg·kg-1·h-1，尿酸去除率<6.2ml/min。[注：尿酸去除率(Cua)=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：6整理ppt腎功能對(duì)尿酸排泄的影響考慮到腎功能對(duì)尿酸排泄的影響，以肌酐去除率(Ccr)校正，根據(jù)Cua/Ccr比值對(duì)HUA分型如下：>10％為尿酸生成過(guò)多型;<5％為尿酸排泄不良型;5％～10％為混合型。[注：尿酸去除率(Cua)=尿尿酸X每分鐘尿量／血尿酸]7整理ppt70kg的男性在無(wú)嘌呤飲食情況下每日產(chǎn)生600~700mg尿酸鹽，其中2/3由腎臟通過(guò)尿液排出，其余1/3經(jīng)由腸道分解。腎臟是尿酸排泌的主要器官：①幾乎全部由腎小球?yàn)V過(guò)；②近端腎小管起始部(S1)重吸收；③近端腎小管中部(S2)分泌；④近端腎小管終末部(S3)的第二次局部重吸收(即分泌后重吸收)。尿酸的排泄8整理ppt尿酸的腎臟排泄腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%濾過(guò)100%凡引起腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕下降，近端腎小管分泌減少和/或重吸收增加，均可發(fā)生高尿酸血癥。9整理ppt高尿酸血癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)，前者多由先天性嘌呤代謝異常所致，后者那么由某些系統(tǒng)性疾病〔如急、慢性腎功能衰竭〕或藥物引起。高尿酸血癥的病因高尿酸血癥原發(fā)性：先天性嘌呤代謝所致繼發(fā)性：急、慢性腎功能衰竭惡性腫瘤藥物10整理ppt繼發(fā)性高尿酸血癥的病因尿酸排泄減少：①腎臟病變：急、慢性腎衰，腎小球病變導(dǎo)致尿酸濾過(guò)↓或腎小管病變導(dǎo)致的尿酸分泌↓〔如多囊腎和鉛中毒〕；②藥物：如噻嗪類(lèi)利尿劑，其它藥物如阿司匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇等也可導(dǎo)致腎小管對(duì)尿酸的分泌↓或重吸收↑；③酮癥酸中毒、乳酸酸中毒可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管尿酸分泌。高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)理11整理ppt高尿酸血癥的病因及發(fā)病機(jī)理尿酸產(chǎn)生過(guò)多：①核酸分解代謝的數(shù)量和速度↑↑多見(jiàn)于骨髓和淋巴增殖性疾病。在白血病、淋巴瘤等的化療、放療過(guò)程中，由于大量異常增殖細(xì)胞的破壞、核酸分解代謝異常增強(qiáng)所致。②過(guò)度ATP的分解如癲癇持續(xù)狀態(tài)、劇烈運(yùn)動(dòng)、短時(shí)間內(nèi)大量吸煙，可使ATP大量分解導(dǎo)致血尿酸↑。12整理ppt尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2血液透析與尿酸水平5CKD患者與尿酸6目錄高尿酸血癥的危害313整理ppt沉積于關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎刺激血管壁動(dòng)脈粥樣硬化沉積于腎臟痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石損傷胰島β細(xì)胞關(guān)節(jié)變形尿毒癥冠心病/高血壓/腦卒中糖尿病/代謝綜合征14整理pptHUA糖尿病

一項(xiàng)持續(xù)10年針對(duì)4536例患者的研究發(fā)現(xiàn),25%的糖尿病是由于高尿酸導(dǎo)致。代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時(shí)具有一個(gè)以上代謝綜合征因素,支持將HUA納入代謝綜合征

(P＜0.05)。高血壓Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比為1.17(P=0.02)。腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL時(shí),終末腎病發(fā)生危險(xiǎn):男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并加重患者預(yù)后不良。冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并加重冠心病不良預(yù)后。心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P<0.05)。15整理ppt尿酸生成與代謝1高尿酸血癥與發(fā)病機(jī)制2高尿酸血癥的危害3CKD患者與尿酸6目錄血液透析與尿酸水平416整理ppt在透析患者中，發(fā)病率及死亡率的首要原因是心血管并發(fā)癥；尿酸水平已被證明與腎臟疾病，心血管疾病，高血壓，和代謝綜合征密切相關(guān)；越來(lái)越多的研究證明，血尿酸水平與心血管事件及全因死亡率之間存在J型關(guān)系。透析患者與血尿酸17整理ppt透析患者的尿酸代謝腎小球排泄近端小管100%重吸收50%分泌40%重吸收

0%50%10%濾過(guò)100%血液透析患者由于腎小球?yàn)V過(guò)率〔GFR〕下降，導(dǎo)致尿酸濾過(guò)、分泌減少發(fā)生高尿酸血癥。X氯沙坦阻斷尿酸重吸收腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致尿酸濾過(guò)、分泌減少18整理ppt血液透析患者血尿酸水平分布圖:AmJNephrol2021;33:97–10419整理pptTheeffectofallopurinolonloweringbloodpressureinhemodialysispatientswithhyperuricemia.研究目的：研究血液透析患者高尿酸血癥與血壓的關(guān)系。研究方法：采用單盲，隨機(jī)交叉實(shí)驗(yàn)，此項(xiàng)研究納入55名血液透析高尿酸血癥患者〔男>6.5mg/dL；女>5.5mg/dL〕，給予100mg/天別嘌呤醇治療，3個(gè)月后2組交叉，觀察患者血壓的變化。血液透析患者高尿酸血癥與高血壓:JResMedSci.

2021Nov;17(11):1039-46.20整理pptJResMedSci.

2021Nov;17(11):1039-46.使用別嘌呤醇降低高尿酸血癥同時(shí)可降低透析患者平均動(dòng)脈壓。12周后血尿酸水平從7.71±1.53(5.6-11.5)顯著降低至5.2±1.2(2.6-9.1)12周后收縮壓從原先的透析前后分別為139mmHg、128mmHg降低至117mmHg、110mmHg舒張壓從原先的透析前后分別為81mmHg、78mmHg降低至74mmHg、69mmHg21整理ppt動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說(shuō)明，高尿酸血癥可能通過(guò)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低內(nèi)皮型一氧化氮水平，超氧化物生成，全身性炎癥介質(zhì)水平升高，誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌細(xì)胞增殖出現(xiàn)高血壓。JResMedSci.

2021Nov;17(11):1039-46.22整理ppt血液透析患者高尿酸血癥與死亡率:透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)，選自1996年-2001年，歐洲五國(guó)〔法國(guó)，德國(guó)，意大利，西班牙和英國(guó)〕及美國(guó)和日本。背景與目的：高尿酸血癥與高血壓，冠狀動(dòng)脈疾病，和慢性腎臟疾病相關(guān)聯(lián)。然而，在慢性腎臟病血液透析患者中尿酸與心血管疾病的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。研究納入5827例慢性血液透析患者研究，應(yīng)用分層Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸來(lái)研究各種原因死亡率和血尿酸濃度之間的關(guān)系。UricAcidLevelsandAll-CauseandCardiovascularMortalityintheHemodialysisPopulationClinJAmSocNephrol.

2021;6(10):2470-2477.23整理ppt研究納入5827例慢性血液透析患者研究，其中4637名患者有基線血尿酸濃度記錄，均值為6.97mg/dL，平均隨訪23個(gè)月，最大為37個(gè)月。歐洲>8.2mg/dl〔n=349〕；≤8.2mg/dl〔n=2642〕；日本>8.2mg/dl〔n=571〕；≤8.2mg/dl〔n=1075〕；觀察終點(diǎn)為全因死亡率，次終點(diǎn)為心血管疾病死亡率。ClinJAmSocNephrol.

2021;6(10):2470-2477.24整理ppt血尿酸水平呈正態(tài)分布ClinJAmSocNephrol.

2021;6(10):2470-2477.25整理pptClinJAmSocNephrol.

2021;6(10):2470-2477.對(duì)4637名血液透析患者進(jìn)行前瞻性研究，利用分層Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸發(fā)現(xiàn)，高尿酸血癥與全因死亡率和心血管疾病相關(guān)。26整理pptUricAcidLevelsandAll-CauseMortalityinPeritonealDialysisPatients一項(xiàng)前瞻性研究：自2007年1月1日-2021年3月31日期間腹膜透析〔PD〕。共入組156名患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：〔1〕PD的不到三個(gè)月的時(shí)間;〔2〕缺乏隨訪的臨床信息;〔3〕腎移植的歷史;〔4〕臨床確診肝硬化。腹膜透析患者血尿酸水平與死亡率:KidneyBloodPressRes2021;37:181-18927整理ppt血尿酸水平呈正太分布〔8.6±2.1mg/dl〕；男性〔8.6±2.1mg/dl〕；女性〔8.3±2.1mg/dl〕；男女之間血尿酸水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P=0.437〕。分組：KidneyBloodPressRes2021;37:181-18928整理ppt平均隨訪31.3±17.5個(gè)月，死亡共41人〔9.8‰〕，不同血尿酸組分別為：其中心血管疾病為主要原因。與第2組死亡率相比，1組、3組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P<0.05〕，見(jiàn)以下圖1組：15人〔14.3‰〕；2組：14人〔5.7‰〕；3組：12人〔13.3‰〕；KidneyBloodPressRes2021;37:181-18929整理pptKidneyBloodPressRes2021;37:181-189第1組〔N=39〕：≤7mg/dl第2組〔N=78〕：7-10mg/dl第3組〔N=39〕：≥10mg/dl患者不同UA組的Kaplan-Meier生存曲線：與第2組死亡率相比，1組、3組均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔P<0.05〕。30整理pptLowserumuricacidlevelisariskfactorfordeathinincidenthemodialysispatients.血液透析患者低尿酸血癥與死亡率:回憶性研究168名血液透析患者研究目的：觀察血尿酸水平與心血管并發(fā)癥死亡率的關(guān)系根據(jù)血尿酸濃度分以下三組：第一組：≤5.2mg/dl〔308μmol/l〕；第二組：5.2-7.69mg/dl〔309-457μmol/l〕；第三組：≥7.7mg/dl〔458μmol/l〕結(jié)論：第一組〔低尿酸組〕較其他組死亡率明顯增高。AmJNephrol.2021;29(2):79-85.31整理pptAmJNephrol.2021;29(2):79-85.血液透析患者低尿酸血癥與死亡率:分析認(rèn)為血液透析患者低尿酸血癥死亡率增加可能與以下因素相關(guān)：尿酸是的抗氧化劑，低尿酸水平可助長(zhǎng)氧化應(yīng)激反響；尿酸的產(chǎn)生很大程度依賴(lài)于飲食，低尿酸水平可以反響營(yíng)養(yǎng)不良。32整理pptAmJNephrol2021;33:97–104血液透析患者血尿酸水平與AIS的關(guān)系:SerumUricAcidIsInverselyRelatedtoAcuteIschemicStrokeMorbidityinHemodialysisPatients上海復(fù)旦大學(xué)-中山醫(yī)院的研究，自2021年1月—2021年6月共納入226名血液透析患者，觀察18個(gè)月，在此期間患者血尿酸水平與急性缺血性腦卒中〔AIS〕的關(guān)系。將患者分為以下三組：終點(diǎn)：急性缺血性腦卒中33整理pptAmJNephrol2021;33:97–104此研究發(fā)現(xiàn)：患者血尿酸水平與急性缺血性腦卒中呈反比，提示低尿酸血癥是急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.34整理pptRelationshipBetweenSerumUricAcidandAll-CauseandCardiovascularMortalityinPatientsTreatedWithPeritonealDialysisAmJKidneyDis.

2021(13)01222-5來(lái)自中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院研究，納入自2006年1月1日至11月30日，連續(xù)腹膜透析>3個(gè)月的患者共985名患者，前瞻性研究腹膜透析患者于全因死亡率及心血管并發(fā)癥死亡率的關(guān)系。分組：男：6.67-7.56mg/dl女：6.19-7.13mg/dl男：<6.67mg/dl女：<6.19mg/dl男：>7.56mg/dl女：>7.13mg/dl腹膜透析患者血尿酸水平與死亡率的關(guān)系:35整理ppt平均隨訪25.3個(gè)月〔最長(zhǎng)71.8個(gè)月〕，研究發(fā)現(xiàn)第1組、第3組較第2組累及生存率、心血管并發(fā)癥生存率明顯下降。AmJKidneyDis.

2021(13)01222-536整理ppt透析患者與血尿酸水平:高尿酸血癥：一般認(rèn)為高尿酸血癥發(fā)生率偏高主要是在透析不充分和新開(kāi)始透析患者中。尿酸的分子量為168000，雖大于肌酐的分子量113000，但透析去除率顯著高于肌酐去除率。所以對(duì)于血液透析患者的高尿酸血癥，給予充分透析可顯著降低透析前、后高尿酸血癥的發(fā)生率。低尿酸血癥：尿酸的產(chǎn)生很大程度依賴(lài)于飲食，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況有助于糾正低尿酸血癥。37整理pptCKD高尿酸血癥治療：CRF所致高尿酸血癥常見(jiàn)，但痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和痛風(fēng)石〔包括尿酸結(jié)石〕的發(fā)生率低，僅約為0.5%~1.0%。CRF患者假設(shè)無(wú)細(xì)胞外容積的減少，通過(guò)增加殘留有功能的腎單位和腸道尿酸排出等原因，血尿酸多<594.8μmol/L〔10mg/dl〕，血肌酐升高與血尿酸升高不成比例。38整理ppt另外，此時(shí)腎皮質(zhì)、髓質(zhì)溶質(zhì)梯度己不復(fù)存在或顯著減弱，尿酸鹽沉積的可能性較小。故一般不主張應(yīng)用別嘌呤醇來(lái)預(yù)防尿酸腎病和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)的發(fā)生，CRF時(shí)促進(jìn)尿酸排泄的藥物已屬無(wú)效和禁忌范圍。39整理pptCKD患者高尿酸血癥的治療:別嘌呤醇延緩CKD患者腎功能惡化設(shè)計(jì)：54個(gè)有高尿酸血癥CKD(Scr120~400μmol/L)；SiuYP,etal.AmericanJournalofKidneyDisease2006;47(1):51-59*SCr≤150μmol/L別嘌呤醇200mg/d治療組(別嘌呤醇100~200mg/d)對(duì)照組〔繼續(xù)常規(guī)治療〕分組隨訪12個(gè)月治療組4/25例〔16%〕、對(duì)照組12/26例〔46.1%〕進(jìn)入終點(diǎn)〔Scr>40%