《乙型肝炎母嬰傳播的阻斷護(hù)理措施研究》9000字

乙型肝炎母嬰傳播的阻斷護(hù)理措施研究摘要：本文就現(xiàn)階段臨床采用的各種阻斷治療方案及護(hù)理干預(yù)措施作一闡述，總結(jié)了乙型肝炎母嬰傳播阻斷失敗的原因、應(yīng)對措施及治療方案，與此同時(shí)也提出對該項(xiàng)研究的展望，以期為乙肝母嬰傳播阻斷的研究作一參考和延伸。關(guān)鍵詞：乙型肝炎；母嬰傳播；阻斷方案；護(hù)理干預(yù)；展望乙型病毒簡稱乙型肝炎或乙肝，乙肝的發(fā)生可以追溯到乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV），以肝臟受損為代表性癥狀的一種全身性傳染病，是世界公認(rèn)的公共衛(wèi)生問題，而我國是乙肝病毒感染的高發(fā)區(qū)。HBV經(jīng)接觸傳播，主要是經(jīng)血液、體液傳播，母嬰傳播及性接觸傳播。母嬰傳播是我國乙肝患者最主要的傳播途徑，包括宮內(nèi)感染、圍生期感染、分娩后感染。當(dāng)前臨床采用新型的阻斷治療，能夠有效降低HBV母嬰傳播率，但仍會(huì)出現(xiàn)部分阻斷治療失敗。阻斷乙肝母嬰傳播經(jīng)歷了嬰兒接種乙肝疫苗、嬰兒乙肝免疫球蛋白加乙肝疫苗聯(lián)合免疫和高病毒載量孕婦抗病毒治療加?jì)雰郝?lián)合免疫三個(gè)階段。隨著乙肝疫苗研發(fā)成功和技術(shù)的成熟，我國從1992年開始實(shí)行新生兒接種乙肝疫苗政策，2002年起將乙肝疫苗納入計(jì)劃免疫范疇，要求新生兒在出生后24h內(nèi)及時(shí)接種首針乙肝疫苗。2005年6月1日起，新生兒接種乙肝疫苗進(jìn)入免費(fèi)時(shí)代。自此，新生兒乙肝疫苗全程接種率和首針即時(shí)接種率均大幅上升。由于新生兒在注射乙肝疫苗35～40d后抗－HBs才會(huì)轉(zhuǎn)陽，在主動(dòng)免疫發(fā)生應(yīng)答的窗口期內(nèi)，通過注射乙肝免疫球蛋白可以使新生兒獲得被動(dòng)免疫，能有效增加母嬰阻斷成功率。研究顯示，HBV感染女性所生后代單用乙肝疫苗實(shí)現(xiàn)母嬰傳播阻斷率為87.8%，若同時(shí)使用乙肝免疫球蛋白，阻斷率可明顯提高。1母嬰阻斷的概述及治療現(xiàn)狀1.1母嬰阻斷概述母嬰阻斷是指母體患有傳染性疾病，通過醫(yī)療手段干預(yù)阻止病原體傳播給胎兒或嬰兒的技術(shù)。國內(nèi)外的學(xué)者經(jīng)過數(shù)十年的研究，對于如何預(yù)防HBV母嬰傳播形成了一套科學(xué)的管理規(guī)范，并根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)形成臨床管理指南。我國《慢性乙型肝炎防治指南》2005年版、2010年版、2015年版以及最新的2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床預(yù)防指南》均指出，新生兒接受主、被動(dòng)聯(lián)合免疫，即嬰兒多次注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白對于阻斷HBV母嬰傳播有著重要的意義。1.2孕期抗病毒治療的有效性及安全性目前臨床上常用的孕期抗病毒藥物主要包括替諾福韋（Teno-fovir,TDF）與替比夫定（Telbivudine,LDT）。替諾福韋與替比夫定均是臨床一線抗乙肝病毒藥。在美國食品與藥品管理局（FDA）妊娠期用藥指南分類中被列為妊娠B級藥物，同時(shí)也均是妊娠期首選抗HBV藥物之一，均有較好的有效性及安全性。2乙型肝炎母嬰傳播阻斷失敗的原因2.1妊娠婦女高病毒載量妊娠婦女高病毒載量是阻斷失敗的主要原因。第四軍醫(yī)大學(xué)的探究數(shù)據(jù)表示，214例HBsAg呈現(xiàn)陽性的妊娠女性之中，HBIG結(jié)合乙肝疫苗注入身體的HBV母嬰傳遞阻擋不成功率是4.7％（10/214例），在阻擋不成功組里面，妊娠媽媽全部呈現(xiàn)HBVDNA高負(fù)荷量。美國專家所做報(bào)告表示，HBsAg陽性的妊娠婦女，新生兒感染率高達(dá)90%，而接受免疫治療的新生兒阻斷失敗率為3%－７％。阻斷失敗的主要原因是妊娠婦女高病毒載量。而澳大利亞學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。2.2基層醫(yī)療篩查和新生兒出生監(jiān)測的局限性產(chǎn)前篩查在現(xiàn)有阻斷措施里面大部分僅是在妊娠中間階段。但HBV生殖細(xì)胞的傳遞主要出現(xiàn)在早期時(shí)段，所以在妊娠前期開展HBV的篩選與防控同樣屬于很有必要的措施。李慶彥指出，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在乙肝母嬰傳播防控方面的開展過程中依然顯示出大量問題，例如產(chǎn)前檢查不詳盡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源不足、新生兒在感染乙肝之后的監(jiān)控訪問工作不完善、相關(guān)規(guī)范制度不全面，知識宣教落實(shí)不全面等。在我國貧困的邊遠(yuǎn)山區(qū)，落后經(jīng)濟(jì)限制以及知識普及不到位導(dǎo)致很多人對于乙型病毒性肝炎的了解甚少，會(huì)出現(xiàn)很多家族乙肝，乙肝村的現(xiàn)象，基層篩查和治療的局限性阻礙了乙型肝炎的母嬰阻斷。3應(yīng)對措施及治療方案3.1分娩前的阻斷措施經(jīng)過抗病毒藥物或妊娠晚期使用乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）來降低孕婦HBVDNA載量為分娩前的主要阻斷措施，能最大成度減少宮內(nèi)感染的幾率。妊娠晚期注射其中能識別HBsAg的人血漿分離純化得到的免疫球蛋白，它能清除血液中的游離HBV。然而近期大量報(bào)道顯示伴隨主動(dòng)、被動(dòng)結(jié)合免疫防控的廣泛推行，對于HBsAg呈現(xiàn)陽性的妊娠后期孕婦來說，注入HBIG的阻隔成效沒有顯著的作用。3.1.1分娩前抗病毒治療的臨床標(biāo)準(zhǔn)WHO發(fā)布的妊娠期抵御病毒預(yù)防HBV母嬰傳播指南與中國2019年發(fā)布的乙肝指南中，都將HBVDNA閾值規(guī)定為2×105IU/ml，同WHO的內(nèi)容是統(tǒng)一的。有助于大部分醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中利用一致的規(guī)定阻隔HBV母嬰傳遞，規(guī)避規(guī)定不一致而產(chǎn)生的疑惑現(xiàn)象。減小妊娠期抵御病毒療法的HBVDNA閾值，促使大量的乙肝高病毒負(fù)荷量孕婦進(jìn)行抗病毒診療，可以促進(jìn)HBV母嬰無傳播良好情況的實(shí)現(xiàn)。其實(shí)上，2×105IU/ml也不是嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，病毒負(fù)載含量小于2×105IU/ml的乙肝孕婦也不是一定不存在母嬰傳播的可能性。所以，臨床工作中還需要聯(lián)合乙肝孕婦的臨床指征全面診斷。假若孕婦之前存在過妊娠期間存在有創(chuàng)操作、先兆早產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)史、或者母嬰傳播史等危險(xiǎn)要素，即便病毒負(fù)載含少于2×105IU/ml，也需要實(shí)施抗病毒診療。3.1.2常用抗病毒藥物對于抗病毒藥物的選擇，新修訂的流程指南建議運(yùn)用替諾福韋TDF的抗病毒療法。假若孕婦有骨質(zhì)疏松癥狀、攜帶致使腎損傷或發(fā)生腎損傷的危險(xiǎn)要素，還有消化道病情惡化等身體概況，能夠挑選替比夫定或富馬酸丙酚替諾福韋（tenofoviralafenamidefumarate，TAF）藥物。其中“抗病毒藥品服用的指導(dǎo)意見”開展更正的關(guān)鍵緣由是TDF屬于世界各國指南建議的抗HBV主流藥品，還有TDF可實(shí)用性的提升；另外，TAF在國內(nèi)被審批上市使用以后，關(guān)于母嬰傳播阻隔的臨床探究與實(shí)踐過程逐步運(yùn)用到了TAF藥物。基于當(dāng)前的研究數(shù)據(jù)顯示，TAF應(yīng)用在妊娠期HBV母嬰傳播阻隔的安全性與成效很好。這也為國內(nèi)學(xué)者提供了充實(shí)的臨床數(shù)據(jù)支撐，并聚集了豐厚的經(jīng)驗(yàn)，因此新修訂流程里面依然保存了替比夫定。3.1.3停藥時(shí)機(jī)妊娠3個(gè)月后開始使用，通過檢測分娩后產(chǎn)婦的乙肝外面的抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）與乙肝e抗原（hepatitisBeantigen，HBeAg）來定量化地確定斷藥時(shí)點(diǎn)，一般在分娩后2~3個(gè)月停藥。假若HBsAg和/或HBeAg含量明顯降低，表示抗病毒診療的成效極佳，能夠保持抗病毒治療。但HBsAg與HBeAg含量明顯降低也可能提示接受治療的母親分娩后發(fā)生了不良反應(yīng)，而分娩后突然斷藥也會(huì)存在肝炎活動(dòng)的可能。3.2分娩時(shí)的阻斷措施分娩方式主要有自然分娩和剖宮產(chǎn)兩種方式。自然分娩因?yàn)榉置鋾r(shí)段相對來很長，新生兒經(jīng)媽媽產(chǎn)道出來的時(shí)候可能會(huì)存在吞進(jìn)或者觸碰媽媽的陰道分泌物、血液、羊水等從而感染上HBV的情況。對于HBsAg呈現(xiàn)陽性的產(chǎn)婦來講，需要最大程度地減少產(chǎn)程，并同時(shí)確保胎盤的整體性，避免嬰兒顯露于母親血液的情況發(fā)生。剖腹產(chǎn)能夠避免母親分娩嬰兒的時(shí)候同母親陰道分泌物、血液的觸碰是分娩時(shí)的預(yù)防措施中的關(guān)鍵。通過兩種分娩方法的比較探討結(jié)論表示，剖腹產(chǎn)能夠降低母親體液血液等同嬰兒的觸碰幾率與觸碰時(shí)間，理論層面能夠減小分娩時(shí)嬰兒感染的概率。在當(dāng)前醫(yī)療水平及阻隔手段下分娩方法挑選對于乙肝母嬰阻隔的作用程度較小，臨床角度對于HBsAg呈現(xiàn)陽性的孕婦分娩方法的挑選其實(shí)不會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格要求了。3.3分娩后預(yù)防方案3.3.1主被動(dòng)聯(lián)合免疫對于HBsAg呈現(xiàn)陽性的孕產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒接種乙型肝炎疫苗和乙肝疫苗能夠顯著達(dá)到阻斷效果，也就是HBeAg呈現(xiàn)陽性媽媽分娩的新生兒注入乙肝疫苗HBIG以后染上HBV的概率顯著小于僅注入乙肝疫苗的新生兒，但是當(dāng)媽媽HBeAg呈現(xiàn)陰性，HBsAg呈現(xiàn)陽性時(shí)候的只接種乙肝疫苗就能達(dá)到很好的免疫效果。3.3.1母乳喂養(yǎng)緊密觸碰已染上HBV媽媽的乳汁、血液、以及唾液等都很容易染上HBV，病毒還有出現(xiàn)在、尿液、唾液、汗液、呼吸道分泌物里面的可能性。所以，理論層面來看，母乳喂養(yǎng)可能導(dǎo)致HBV感染。學(xué)術(shù)界對于HBsAg陽性孕婦產(chǎn)后是否可以母乳喂養(yǎng)的問題并無統(tǒng)一觀點(diǎn)。且無明確報(bào)道證實(shí)母嬰阻斷失敗率的提高與母乳喂養(yǎng)和母嬰密切接觸有關(guān)。對于乙肝孕婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的問題在新版《阻斷乙型肝炎母嬰傳播的臨床管理流程（2021年）》中，世界各國的指南規(guī)范關(guān)于此方面的制定是統(tǒng)一的，新生兒生產(chǎn)以后進(jìn)行嚴(yán)格的多種療法免疫后就可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。但如果乙肝孕婦是因?yàn)楸旧淼母窝谆顒?dòng)而進(jìn)行抗病毒療法，那么分娩以后不可以斷藥，要長久地進(jìn)行抗病毒療法，基于該實(shí)際情況，能否需要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，歐洲、美國肝病學(xué)會(huì)指南建議，對于正在進(jìn)行抗病毒治療的妊娠婦女，服用富馬酸替諾福韋二吡呋酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）后可以母乳喂養(yǎng)，理由是TDF分泌到乳汁中的含量非常微小，且不經(jīng)過腸道吸收的，因此認(rèn)為服用TDF后進(jìn)行母乳的養(yǎng)喂不存在危險(xiǎn)。因認(rèn)為母乳為嬰兒最為優(yōu)質(zhì)的食物，在資源匱乏區(qū)域母乳也許為他們僅有的食物，并考慮到目前存在的關(guān)于母乳的養(yǎng)喂的安全性的數(shù)據(jù)，新版本程序提倡，服用TDF后可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。4護(hù)理措施4.1產(chǎn)前護(hù)理干預(yù)女性妊娠期間對胎兒是否感染HBV產(chǎn)生的心理擔(dān)憂而導(dǎo)致本身生理心理均受到影響而出現(xiàn)明顯變化，因此采用個(gè)體化護(hù)理措施來針對性解決該問題。對孕婦進(jìn)行有針對性并且有計(jì)劃的健康知識宣教，使用通俗易懂的語言，細(xì)致地向他們的家屬告知乙肝的傳染途徑及與之對應(yīng)的阻斷舉措，讓家屬正確了解并主動(dòng)協(xié)作輔助醫(yī)護(hù)人員對孕婦做診治或者心理疏導(dǎo)。隨機(jī)地開展進(jìn)行孕婦聽輕音樂的活動(dòng)，使他們在這進(jìn)程當(dāng)中，閉上眼睛，做一次深呼吸，使身心都輕松愉悅。使部分孕婦產(chǎn)生興致并適宜地參與到產(chǎn)前瑜伽當(dāng)中來，適宜的肌肉運(yùn)動(dòng)能提高他們的韌性、靈活度以及耐心，此外還可促進(jìn)血液循環(huán)，有助于提高情緒自我管控技能。重申乙肝疫苗/乙肝免疫球蛋白主被動(dòng)聯(lián)合免疫對產(chǎn)婦和家屬的關(guān)鍵特性，也就是出生24小時(shí)以內(nèi)在大腿外側(cè)的肌肉內(nèi)射入HBIG200U，并且在0.1.6月齡右臂三角肌射入酵母重組乙肝疫苗10μg，總計(jì)3次。4.1.1首先要讓孕婦注意休息，保持良好的心情。飲食要合理，營養(yǎng)要均衡，不喝酒、抽煙，也不能喝濃茶、咖啡等。在妊娠末期，孕婦較長時(shí)間取仰臥位姿勢，由于增大子宮壓迫下腔靜脈，使回心血量及心排出量突然減少，出現(xiàn)低血壓，此時(shí)，孕婦左側(cè)臥位可防止妊娠子宮右旋，子宮動(dòng)脈扭曲，改善胎血循環(huán)，癥狀可自然消失。4.1.2乙肝病毒攜帶者懷孕期間避免用肝損傷的藥物。注意監(jiān)測肝功能、B超等相關(guān)的指標(biāo)。一定要堅(jiān)持產(chǎn)前檢查。28～36周，至少2周檢查一次；36周后，須每周檢查。學(xué)會(huì)自我和家庭監(jiān)護(hù)，能聽胎心，數(shù)胎動(dòng)，摸胎位，測量子宮高度等。如胎動(dòng)12h少于20次，胎心<120次/min、>160次/min或不規(guī)則運(yùn)動(dòng)，或發(fā)現(xiàn)肝功能轉(zhuǎn)氨酶升高就應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生溝通，在醫(yī)生的指導(dǎo)下做治療。4.1.3乙肝病毒攜帶者懷孕要加強(qiáng)孕期保健，做好定期檢查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒有無異常和產(chǎn)前異常。2.1.4家庭護(hù)理是乙肝病毒攜帶者孕期健康教育中必須要了解的，如果檢查兩對半是1、3、5項(xiàng)陽性，則采取常規(guī)隔離。要注意個(gè)人衛(wèi)生，防止自身血液、唾液及其他的分泌液污染周圍環(huán)境，傳染他人，個(gè)人生活用品（如食具、牙具及洗漱具等應(yīng)該專用），所用的餐具、金屬、玻璃、陶瓷器可采取煮沸消毒或熏蒸消毒（水沸后20~30min），還可用2%戊二醛對用具餐具等浸泡2h。身邊未感染乙肝病毒者接觸患者后用肥皂和流動(dòng)水洗手，應(yīng)進(jìn)行乙肝疫苗接種。4.2產(chǎn)時(shí)干護(hù)理預(yù)避免新生兒感染HBV的關(guān)鍵是采取措施進(jìn)行產(chǎn)時(shí)傳播阻斷。所以，針對自然分娩的孕婦，應(yīng)切實(shí)監(jiān)管測定總體生產(chǎn)的過程，以阻隔母嬰傳染。懷孕婦女入院以后，挑選獨(dú)立的病房，每隔4小時(shí)對其做胎心監(jiān)控測定，細(xì)致填寫每次宮縮狀況，并完成對應(yīng)的登記。為了預(yù)防胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或者氧氣不足，提高給孕婦適宜的氧氣補(bǔ)充。護(hù)理員主動(dòng)和孕婦談話，談話的實(shí)質(zhì)大體上是外部環(huán)境出現(xiàn)的新情況或院內(nèi)過去同一病例的細(xì)致情況（成功病例），在使孕產(chǎn)婦對各產(chǎn)程情況有一定了解，為產(chǎn)婦供應(yīng)一個(gè)安逸舒服的待產(chǎn)氛圍，以防不良情緒對孕婦產(chǎn)生干擾。為了避免胎兒受到羊水母血以及陰道分泌物的感染，護(hù)理人員需密切觀察產(chǎn)程進(jìn)行產(chǎn)程評估并盡量縮短第一產(chǎn)程，在出現(xiàn)胎兒窘迫或窒息時(shí)，適時(shí)更改分娩形式，讓胎兒盡可能快速的成功分娩。為了預(yù)防胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫或者氧氣不足，提高給孕婦適宜的氧氣補(bǔ)充。為了預(yù)防新生兒患上乙型肝炎病毒，護(hù)理人員應(yīng)堅(jiān)決執(zhí)行無菌操作的規(guī)程并且使用綜合防范措施，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦宮縮的時(shí)候引導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓，間歇休息時(shí)保持松弛。操作輕緩，最大限度縮減刺激產(chǎn)道的手術(shù)器等創(chuàng)傷行為。選用形式適宜的吸痰管，在第三產(chǎn)程時(shí)新生兒分娩后，動(dòng)作輕緩地應(yīng)用吸痰管清潔嬰兒的氣道以及鼻腔，以防吸痰過多，使得新生兒黏膜受損，切開臍帶的時(shí)候嚴(yán)格執(zhí)行無菌行為，特別需要保障臍帶不受母血、羊水及分泌物的玷污，新生兒出生之后應(yīng)完全洗凈整個(gè)身體，減少各種傳染源對新生兒皮膚造成刺激的時(shí)間，尤其是皮膚褶皺處。股靜脈采血檢測乙肝五項(xiàng)及HBV-DNA水平，并肌肉注射高效價(jià)免疫球蛋白200U。依據(jù)胎兒宮內(nèi)受染狀況及檢查成果，定制新生兒救治及防護(hù)舉措。第四產(chǎn)程完成以后，產(chǎn)婦所碰觸到的手術(shù)用具，須使用高效消毒液完全浸潤，拿出來以后用水再次清洗擦洗包裝，高壓消毒，以避免交叉感染，使用紫外線燈照射消毒產(chǎn)房并使用100mg/L含氯消毒液徹底清潔產(chǎn)床地面，墻面。4.2.1降低產(chǎn)時(shí)傳播的措施：（1）避免和減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生；（2）對主張陰道順產(chǎn)的孕產(chǎn)婦，要嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防分娩過程感染[5]，對順產(chǎn)分娩孕婦，接生時(shí)盡量縮短產(chǎn)程和減少器具進(jìn)入產(chǎn)道的機(jī)會(huì)，同時(shí)減少產(chǎn)程中胎兒局部損傷，以防止母血滲入胎兒血液循環(huán)，從而造成HBV感染[6]；（3）胎兒娩出后更換無菌手套或由另一人實(shí)施新生兒處理；（4）吸黏液時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷；（5）斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的黏液和羊水；（6）斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端；（7）注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。4.2.2嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，患者所接觸的一切用物品應(yīng)固定，必要時(shí)專用，如體溫計(jì)，可用含有效氯0.5%～1.0%的消毒劑浸泡。如不經(jīng)消毒處理，不可給他人使用。病室地面每日用0.1%含氯消毒劑拖擦4次，每周徹底清洗消毒1次。拖把用后消毒30min懸掛晾干備用。治療室、病室、廁所抹布、拖把必須專用，標(biāo)記醒目。病區(qū)的床、椅子、床頭柜每日用0.1%含氯消毒液擦拭消毒1次，并做到一人一布，用后消毒、清洗晾干備用。用過的物品、器械應(yīng)先消毒后清洗，定點(diǎn)存放，傳染患者的布類必須先消毒，再送洗。防止和患者的血液、體液、骨髓等標(biāo)本有直接接觸。工作人員不得向其他病區(qū)借、換物品。應(yīng)特別注意血液、體液、嘔吐物、排泄物在病房的濺落，或?qū)σ殉霈F(xiàn)的濺落物妥善處理，用含有效氯0.5%～1.0%的消毒劑擦拭或浸泡。4.3產(chǎn)后護(hù)理干預(yù)4.3.1HBV對肝細(xì)胞有一定的損害，常引起HBV產(chǎn)婦凝血機(jī)制障礙。產(chǎn)后盡早使用宮縮劑，靜脈滴注止血藥物，并嚴(yán)密觀察陰道出血量及生命體征變化，定時(shí)按壓宮底，了解子宮收縮情況，預(yù)防產(chǎn)后出血并觀察陰道出血量，每日應(yīng)觀察惡露量、顏色及氣味。凡是超出正常量，或色、氣味改變，以及時(shí)間延長，均視為異常。分娩后2～3周以后出血量增多，甚至發(fā)生大出血的可能性應(yīng)提醒產(chǎn)婦特別注意，往往在出院后紅色惡露一直未凈，然后突然出血量增多，可能為胎盤附著部位子宮復(fù)舊不良、胎盤胎膜或蛻膜殘留、子宮切口感染。其次，惡露量或多或少，色紫黯如敗醬色或洗肉色，有惡臭氣味，同時(shí)可伴有發(fā)熱、腹痛、子宮壓痛。4.3.2剖宮產(chǎn)婦經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，身體虛弱，并且子宮上有創(chuàng)面，故其紅色惡露時(shí)間相對要長一些，產(chǎn)后出血量也較順產(chǎn)多。另外，在發(fā)生晚期產(chǎn)后出血時(shí)，順產(chǎn)首先考慮子宮復(fù)舊不良，胎盤附著處血塊脫落出血，再次就是胎盤胎膜的殘留，而剖宮產(chǎn)則首先要考慮子宮切口感染發(fā)生的出血。4.3.3產(chǎn)婦休息、哺乳都需要一個(gè)良好的環(huán)境，居室要安靜、整潔、光線充足、保持空氣新鮮、溫度適宜。而室內(nèi)有新鮮空氣，這對產(chǎn)婦、嬰兒的健康都非常重要，所以要放在第一位；但流動(dòng)的空氣絕對不能直接吹到產(chǎn)婦與嬰兒身上，可在開窗換氣時(shí)拉上窗簾，另外的門、窗開關(guān)調(diào)節(jié)至合適位置，以空氣流通又沒有明顯風(fēng)為度。建議在早晨、上午通風(fēng)，空氣質(zhì)量好一些。室內(nèi)溫度適宜18～20℃。產(chǎn)后1h可讓產(chǎn)婦進(jìn)流食或清淡半流食，以后可進(jìn)普通飲食。飲食應(yīng)富有營養(yǎng)、含足夠熱量和水分。若哺乳，應(yīng)多進(jìn)蛋白質(zhì)和多吃湯汁食物，并適當(dāng)補(bǔ)充維生素和鐵劑。2.3.4要保持心情愉悅，注意情緒變化。經(jīng)歷妊娠及分娩的激動(dòng)與緊張，在產(chǎn)后3～5d，產(chǎn)褥期的不適等均可造成情緒的不穩(wěn)定，可表現(xiàn)為輕度抑郁。應(yīng)幫助產(chǎn)婦減輕身體不適，并給予精神關(guān)懷、鼓勵(lì)、安慰。這有利于產(chǎn)婦自身身體恢復(fù)正常，更有利于嬰兒健康成長。4.4哺乳方式建議行母乳喂養(yǎng)4.4.1乙肝病毒攜帶者與嬰兒相處期間：母親與嬰兒接觸頻繁，受到母親的唾液、血液以及其他體液的感染。乙肝病毒攜帶者可以母乳喂養(yǎng)，但應(yīng)注意如果奶頭有傷口或者孩子口腔中有潰瘍，應(yīng)停止喂奶，定期檢查HBV-DNA，若HBV-DNA陽性結(jié)果，停止母乳喂養(yǎng)并積極治療。4.4.2護(hù)理新生兒時(shí)，要注意衛(wèi)生。每次護(hù)理前均應(yīng)洗手，以防手上沾污的細(xì)菌帶到新生兒細(xì)嫩的皮膚上發(fā)生感染。如新生兒發(fā)生傳染病時(shí)，必須嚴(yán)格隔離治療。喂奶前應(yīng)洗手，并用溫?zé)岬母蓛裘磔p輕擦拭奶頭后再給孩子喂奶。將孩子和媽媽的用品隔離，不要混用。并且每日用溫開水清洗乳頭和乳暈，以去除乳痂。每次在清洗完乳房和乳頭后，在乳頭和乳暈表面涂上一層油脂，或經(jīng)常用水或干毛巾擦洗乳頭，增加皮膚的堅(jiān)韌性，防止乳頭皸裂，減少乳腺感染和哺乳困難。在暫停母乳喂養(yǎng)期間，母親還應(yīng)堅(jiān)持每天擠奶，以防恢復(fù)母乳喂養(yǎng)時(shí)奶量減少或退奶。5小結(jié)主被動(dòng)聯(lián)合免疫的阻斷措施已經(jīng)在全球得到廣泛的應(yīng)用，但有試驗(yàn)表明HBsAg陽性、HBeAg陰性的母親生產(chǎn)的嬰兒即便是僅僅進(jìn)行主動(dòng)免疫接種也可以獲得良好的阻隔成效，但是這一觀點(diǎn)必須做更大樣本、多中心、前瞻性測試來驗(yàn)證。如經(jīng)過少用或不用HBIG而產(chǎn)生阻隔作用，既可縮減血液制品的應(yīng)用，又可減少病人免疫防御以及治療的費(fèi)用，而且可避免HBIG所帶來的HBV突變、嬰兒過敏、中毒性休克等不良反應(yīng)，其對提升免疫防控成效，減輕病人經(jīng)濟(jì)壓力，縮減醫(yī)療資源無端損耗等都有重要價(jià)值。在實(shí)行主動(dòng)被動(dòng)聯(lián)合免疫時(shí)，各國和各地區(qū)對乙肝疫苗或乙型肝炎HBIG注射次數(shù)、接種日期、疫苗類型以及劑量不存在一個(gè)較為集中的規(guī)范要求。縮減HBIG疫苗或者HBIG的應(yīng)用頻次以及劑量，在不影響乙肝母嬰阻斷效果的情況下，理論上可以減少免疫防控的費(fèi)用，但其可執(zhí)行性尚需進(jìn)一步探究。在阻隔舉措的持續(xù)完善以及大范圍落實(shí)之下，乙肝母嬰感染率已大為減少。然而目前所擁有的免疫防控舉措還有部分異議，持續(xù)完善以及優(yōu)化目前所擁有的阻隔和防控舉措，提高乙型肝炎母嬰傳播的阻斷成功率。為優(yōu)化改進(jìn)臨床阻斷治療研究和護(hù)理措施提供支持和參考，以期在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用能助力我國乃至全球早日實(shí)現(xiàn)HBV母嬰零傳播。參考文獻(xiàn):王貴強(qiáng),王福生,莊輝,等.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].臨床肝膽病雜志,2019,35(12):41-62.丁洋,竇曉光.再談《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)》:證據(jù),證據(jù),還是證據(jù)[J].肝臟,2020,25(02):21-22.劉芷希,汪業(yè)勝,王偉炳.中國1990-2017年乙型肝炎疫情的變化趨勢研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2021,42(04):613-619.沈瑤張曉慧,陳煜.乙型肝炎母嬰阻斷現(xiàn)行方案的爭議和應(yīng)重視的問題[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(4):500-504.岳亞飛,楊曉菊,張樹珠,等.乙肝表面抗原陽性孕婦肌注乙肝免疫球蛋白預(yù)防母嬰傳播的臨床研究[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,1999,18(2):92-93.劉志華,張世鑫.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程(2021年)[J].中華傳染病雜志,2021,39(3):139-144.楊靜,鄭桂香,陳晨,楊小邈,替諾福韋酯在乙型肝炎孕婦母嬰傳播阻斷中的作用分析[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志;2020-06-19周佩.乙型肝炎母嬰傳播阻斷的臨床隨訪分析[D].南方醫(yī)科大學(xué),2017.崔富強(qiáng).乙型肝炎疫苗免疫是預(yù)防HBV母嬰傳播的關(guān)鍵—對《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南(2019年版)》的管見[J].臨床肝膽病雜志,2020,(2):305-306.魏來,侯金林.丙型肝炎防治指南(2015更新版)[J].肝臟,2015,(12):933-949.WANGT,WANGM,DUANG,etal.DiscrepancyinimpactofmaternalmilkonverticaltransmissionbetweenhepatitisBvirusandhumancytomegalovirus[J].InternationalJournalofInfectiousDiseases,2015,37:1-5.徐玲,陳海明,杜國明.乙肝疫苗和免疫球蛋白阻斷乙肝母嬰傳播效果研究[J].醫(yī)學(xué)動(dòng)物防制,2017,33(5):521-522+525.冉冉,王明,張華,等.不同孕周開始口服替諾福韋阻斷HBV母嬰傳播的效果?安全性及對母嬰結(jié)局的影響[J].廣西醫(yī)學(xué),2020,42(17):2206-2209,2213.盧小娟,孟偉偉,高婧,等.妊娠不同時(shí)期應(yīng)用替諾福韋阻斷高病毒載量乙型肝炎孕婦母嬰傳播的效果分析[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志,2019,17(6):535-537.冉冉,王明,張華,等.不同孕周口服替比夫定阻斷乙型肝炎母嬰傳播比較[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2020,29(10):744-747.中國肝炎防治基金會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程(2021年)[J].臨床肝膽病雜志,2021,37(3):527-531.杜曉娜,侯桂英,郭海榮,等.品管圈對孕中晚期乙肝患者母嬰阻斷服藥依從性的影響[J].河北醫(yī)藥,2020,42(21):3354-3357.林海容,黃艷媚,鄧璀,等.營養(yǎng)支持在慢性阻塞性肺疾病中的治療療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2018,13(28):6-8.吳芳.乙型肝炎孕婦的心理狀態(tài)及護(hù)理干預(yù)分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017,30(7):1081-1083.洪丹丹.分析護(hù)理干預(yù)對阻斷HBV攜帶者母嬰傳播的效果[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2018,31(10):1552-1553.張麗翠.妊娠合并乙型肝炎的病例分析與護(hù)理措施研究[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2016,3(17):128-129.寧藝芳,陳少平,唐潔,等.基于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的個(gè)案管理模式在乙型肝炎母嬰