呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控最佳護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)解讀

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎防控最正確護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)解讀①了解《共識(shí)》制定背景與意義②了解VAP定義③實(shí)踐重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控建議④解決VAP防控相關(guān)問題培訓(xùn)目標(biāo)《導(dǎo)管相關(guān)感染防控最正確護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)聚焦護(hù)理實(shí)踐依據(jù)循證指南學(xué)習(xí)實(shí)踐工具書

第一篇CLABSI第二篇CAUTI第三篇VAP手衛(wèi)生手衛(wèi)生手衛(wèi)生最大無菌屏障留置導(dǎo)尿管的指征床頭抬高穿刺部位的選擇導(dǎo)尿管的更換和拔除聲門下分泌物引流皮膚消毒置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)氣壓力檢測(cè)導(dǎo)管的選擇導(dǎo)尿管的選擇口腔護(hù)理導(dǎo)管的固定導(dǎo)尿管及弓流裝置的固定腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)管的日常評(píng)估與維護(hù)管理引流裝置的管理有效清除氣道內(nèi)分泌物藥液配置日常護(hù)理減少設(shè)備污染:呼吸機(jī)回路的管理輸液器、無針輸液接頭及附膀胱沖洗集束化措施重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控《共識(shí)》●目的●解決臨床護(hù)理實(shí)踐中問題，提供參考●護(hù)士對(duì)相關(guān)指南和標(biāo)準(zhǔn)了解缺乏●已有標(biāo)準(zhǔn)和指南操作性缺乏●臨床護(hù)理質(zhì)量管理對(duì)相關(guān)護(hù)理實(shí)踐關(guān)注缺乏●團(tuán)隊(duì)●中華護(hù)理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染護(hù)理專業(yè)委員會(huì)委員/醫(yī)院感染專家/臨床護(hù)理專家：重癥、呼吸、靜療●內(nèi)容●護(hù)理實(shí)踐重點(diǎn)環(huán)節(jié)《共識(shí)》●原則和方法●原則:環(huán)節(jié)細(xì)化、循證護(hù)理●方法:檢索和參照國內(nèi)外指南、最新文獻(xiàn)●推薦意見形成:提出問題的形式，依據(jù)循證研究的結(jié)果進(jìn)行答復(fù)，給出實(shí)踐建議《共識(shí)》●證據(jù)等級(jí):推薦意見

推薦強(qiáng)度:●A:支持推薦使用的證據(jù)良好?！馚:支持推薦使用的證據(jù)中等?！馛:支持推薦使用的證據(jù)差。

證據(jù)質(zhì)量:●I：從至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)?！馡I：從至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù);隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究(最好是多中心研究);時(shí)間序列研究，非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果。●III:來自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見。②第二局部VAP概述●國外:2.5%~40.0%，或(1.3~20.2)/1000機(jī)械通氣日病死率為13.0%~25.2%●國內(nèi):9.7%~48.4%,或(1.3~28.8)/1000機(jī)械通氣日病死率為21.2%~43.2%●假設(shè)病原菌是多重耐藥或全耐藥病原菌，歸因病死率高達(dá)38.9%~60.0%●VAP病死率與高齡、合并糖尿病或慢阻肺、感染性休克及高耐藥病原菌感染等相關(guān)VAP的危害●機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4~21.8d●ICU滯留時(shí)間延長6.1~20.5d●住院時(shí)間延長11.0~32.6d●在美國因發(fā)生VAP而導(dǎo)致每例患者的平均住院費(fèi)用增加4萬美元VAP的危險(xiǎn)因素宿主自身因素●高齡●誤吸●根底疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、惡性腫瘤、心功能不全等)●免疫功能受損●意識(shí)障礙、精神狀態(tài)異常顱腦等嚴(yán)重創(chuàng)傷●電解質(zhì)紊亂、貧血、營養(yǎng)不良或低蛋白血癥●長期臥床、肥胖、吸煙、酗酒等醫(yī)院環(huán)境因素●ICU滯留時(shí)間、有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間●侵襲性操作，特別是呼吸道侵襲性操作●應(yīng)用提高胃液pH值的藥物●應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥物●頭頸部、胸部或_上腹部手術(shù)●留置胃管●平臥位●交叉感染(呼吸器械及手污染)VAP的發(fā)病機(jī)制●氣管插管使下呼吸道直接暴露于外界●口腔清潔困難，口咽部定植菌大量繁殖，通過氣囊與氣道壁之間的縫隙進(jìn)入下呼吸道●人工氣道影響患者的有效咳嗽，干擾了纖毛的去除功能，降低氣道保護(hù)能力●氣管插管內(nèi)外外表生物被膜形成，生物被膜脫落進(jìn)入下呼吸道●鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抑制咳嗽能力③第三局部VAP重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控建議●手衛(wèi)生●床頭抬高●聲門下分泌物引流●氣囊壓力監(jiān)測(cè)●口腔護(hù)理●腸內(nèi)營養(yǎng)管理●有效去除氣道內(nèi)分泌物●減少設(shè)備污染●培訓(xùn)與教育●集束化措施●特殊措施●質(zhì)量管理●痰生物標(biāo)本的采集、保存和送檢手衛(wèi)生證據(jù)●多篇回憶性研究說明，嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生可降低VAP發(fā)生率●通過綜合手衛(wèi)生干預(yù)策略，手衛(wèi)生依從性從53%提高至75%,VAP發(fā)生率從6.9/千機(jī)械通氣日下降至3.7/千機(jī)械通氣日●一項(xiàng)1992-2013手衛(wèi)生對(duì)VAP發(fā)生率影響的meta分析顯示，加強(qiáng)手衛(wèi)生可使VAP總發(fā)生率下降50.6%手衛(wèi)生推薦意見任何可能接觸患者體液的操作后：

口鼻腔護(hù)理、氣管插管、氣切套管護(hù)理后

進(jìn)行氣道內(nèi)吸引、呼吸道取樣或其他接觸呼吸道粘膜、呼吸道分泌物污染的物品后

進(jìn)行氣管插管或氣管插管拔除操作后對(duì)氣管導(dǎo)管或呼吸道做任何操作前：對(duì)患者進(jìn)行口鼻腔護(hù)理、氣管插管、氣切套管護(hù)理前〔即戴清潔手套前〕經(jīng)人工氣道吸痰或經(jīng)支氣管肺泡罐洗留取標(biāo)本前床頭抬高證據(jù)床頭抬高的依從性直接影響其有效性影響依從性的因素

患者因素

護(hù)士因素

管理因素床頭抬高需考慮的因素

是否會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變？

是否會(huì)增加壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)？體位改變是應(yīng)注意什么？床頭抬高●如無禁忌，床頭抬高30-45°●提倡通過教育培訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑、提醒、督查和反響、品管圈等多種方式提高床頭抬高的依從性●因臨床工作需要，在降低患者床頭前，應(yīng)先進(jìn)行吸痰及氣囊上分泌物吸引，并盡快恢復(fù)床頭抬高位氣囊壓力監(jiān)測(cè)●氣囊上滯留物是VAP病原的重要來源，氣囊充氣缺乏，導(dǎo)致氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道，是形成VAP的重要途徑。氣囊壓力維持范圍●研究顯示，氣囊壓力<20cmH2OVAP發(fā)生率顯著性增高，是VAP發(fā)生的獨(dú)立因素。氣囊壓力>30cmH2O，導(dǎo)致黏膜損傷。持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力使目標(biāo)控制在25-30cmH2O，可有效降低VAP發(fā)生率氣囊壓力監(jiān)測(cè)的方法●指觸法：常導(dǎo)致過度充氣●最小閉合容量〔MOV〕●氣囊自動(dòng)泵●氣囊測(cè)壓表間斷壓力監(jiān)測(cè)●應(yīng)使氣囊充氣壓力維持在25-30cmH2O●不能采用根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判定充氣的指觸法給予氣囊充氣●可采用自動(dòng)充氣泵維持氣囊壓●使用氣囊測(cè)壓表間斷壓力監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)每隔6-8h重新測(cè)量調(diào)整●建議吸痰后、患者體位改變后，重新測(cè)量氣囊壓力●不宜常規(guī)采用最小閉口技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測(cè)量氣囊壓的情況下，可臨時(shí)采用最小閉口技術(shù)充氣聲門下分泌物吸引●口腔分泌物及胃食管返流物積聚在氣囊上，形成聲門下分泌物●當(dāng)氣囊壓力下降，聲門下分泌物進(jìn)入下呼吸道，成為VAP病原菌的主要來源●聲門下分泌物引流可有效預(yù)防VAP●對(duì)于預(yù)期氣管插管可能超過48或72h的患者，建議采用有聲門下分泌物引流的導(dǎo)管●為預(yù)防黏膜損傷，建議應(yīng)用間斷聲門下吸引?？刹捎?0ml注射器每小時(shí)抽吸或每2小時(shí)100-150mmhg的間斷中心負(fù)壓吸引?！駳饬鳑_擊法去除氣囊上滯留物因操作復(fù)雜、平安性及有效性有待進(jìn)一步評(píng)估，臨床使用需權(quán)衡利弊。口腔護(hù)理1、口腔護(hù)理的必要性機(jī)械通氣患者口腔自潔能力下降，牙菌斑增加?？谘什慷ㄖ簿`吸是VAP發(fā)生的重要機(jī)制。VAP發(fā)生的重要機(jī)制氣管插管患者口腔內(nèi)微環(huán)境受到不同程度破壞，危重癥患者口腔粘膜保護(hù)作用下降、PH下降，使大量牙斑菌聚集，增加細(xì)菌繁殖和感染的時(shí)機(jī)。研究顯示，高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使VAP發(fā)生率降低33.3%2、口腔護(hù)理的時(shí)機(jī)及頻率重癥監(jiān)護(hù)病房6-8h進(jìn)行一次口腔護(hù)理3、口腔護(hù)理液的選擇研究證明，氯已定進(jìn)行口護(hù)，顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。4、口腔護(hù)理方法擦拭、沖洗、刷牙。研究顯示，采用沖洗法可有效預(yù)防VAP的發(fā)生

●氣管插管后的患者應(yīng)及時(shí)口腔干預(yù)預(yù)防VAP發(fā)生。●目前沒有明確的證據(jù)支持危重癥患者口護(hù)頻次，可參照《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)》每6-8h進(jìn)行口護(hù)一次?！袷褂寐纫讯ㄟM(jìn)行口腔護(hù)理仍存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步進(jìn)行臨床實(shí)踐?！窨刹捎脹_洗加擦洗法或沖洗加刷洗法進(jìn)行口護(hù)?！窨谧o(hù)前床頭抬高30-45°，患者頭偏向一側(cè)?！窨谧o(hù)是維持氣囊壓力?！窨谧o(hù)前后評(píng)估氣管插管深度?！窨谧o(hù)前后進(jìn)行聲門下分泌物吸引?！窨谧o(hù)前后及時(shí)進(jìn)行口腔內(nèi)吸引?！駳夤懿骞芑颊哌M(jìn)行口護(hù)應(yīng)雙人操作。腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑：經(jīng)胃管與經(jīng)小腸喂養(yǎng)研究證實(shí)，經(jīng)小腸或幽門后喂養(yǎng)引起的胃潴留、返流和誤吸概率顯著低于經(jīng)胃喂養(yǎng)。間斷喂養(yǎng)與持續(xù)喂養(yǎng)研究說明，粗暴推注可導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生率增加，注射器灌注增加胃潴留易加重腹脹、嘔吐。更多研究說明結(jié)果傾向于持續(xù)喂養(yǎng)，可以減少返流的發(fā)生，對(duì)于危重癥患者更推薦持續(xù)喂養(yǎng)。胃殘留量監(jiān)測(cè)危重病人應(yīng)每天監(jiān)測(cè)胃腸道耐受性：①聽診腸鳴音②清醒患者評(píng)估有無腹痛③觀察排氣、排便、有無腹脹④應(yīng)用腸道菌群調(diào)節(jié)劑⑤必要時(shí)增加促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：莫沙必利●對(duì)于開放小腸通路可行性高的單位，推薦首選小腸營養(yǎng)●開放小腸通路有困難的單位，推薦不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)及返流高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)用小腸喂養(yǎng)●單獨(dú)監(jiān)測(cè)胃返流和嘔吐及剩余胃容量同樣有效。對(duì)于接受腸內(nèi)營養(yǎng)無病癥患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)胃剩余量●危重癥患者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)胃腸道耐受性，關(guān)注患者腹痛、腹脹、排氣、排便情況有效去除氣道內(nèi)分泌物吸痰方式的選擇●研究結(jié)果顯示，密閉式吸痰與開放式吸痰，兩組VAP發(fā)生率無明顯差異●有研究報(bào)道，與每日更換密閉式吸痰系統(tǒng)相比，每周更換不會(huì)增加VAP發(fā)生率，

相反可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用●密閉式吸痰對(duì)VAP發(fā)生率沒有影響，但對(duì)呼吸道傳染的院內(nèi)感染防控具有一定意義●如使用密閉式吸痰管，無需每日更換，當(dāng)出現(xiàn)污染或破損時(shí)及時(shí)更換●一些研究結(jié)果顯示，滴注生理鹽水VAP發(fā)生率明顯增加●吸痰前滴注生理鹽水可能造成氧合降低和血流動(dòng)力學(xué)改變●吸痰前滴注生理鹽水是否降低或增加VAP發(fā)生率存在爭(zhēng)議，對(duì)機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及死亡率的影響還無充分證據(jù)，不建議吸痰前滴注生理鹽水霧化吸入●利用霧化吸入進(jìn)行氣道濕化，存在過度濕化的危險(xiǎn)，影響氣道內(nèi)黏液排出，加重肺部感染●霧化吸入過程中如未執(zhí)行嚴(yán)格消毒制度，可導(dǎo)致霧化裝置、藥液等污染，增加感染發(fā)生●霧化濕化氣體溫度不可控，且霧化顆粒易攜帶病原微生物，故不推薦霧化吸入做濕化，臨床常用于氣道內(nèi)給藥治療●如必須通過霧化吸入進(jìn)行氣道內(nèi)給藥，應(yīng)嚴(yán)格遵從無菌原則減少設(shè)備污染：呼吸機(jī)回路管理呼吸機(jī)管路更換頻率●呼吸機(jī)管路無需定期更換，僅在肉眼可見污漬或出現(xiàn)故障時(shí)更換冷凝水處理●為預(yù)防或減少冷凝水產(chǎn)生，建議使用含加熱導(dǎo)絲型濕化器●呼吸機(jī)冷凝水集水杯應(yīng)處于管路系統(tǒng)最低點(diǎn)●及時(shí)去除管道內(nèi)冷凝水，當(dāng)冷凝水大于1/2集水杯容積時(shí)及時(shí)去除●科學(xué)有效的?？谱o(hù)理培訓(xùn)管理可有效地提高護(hù)士專業(yè)水平，進(jìn)而降低VAP的發(fā)生率，到達(dá)預(yù)防的效果●應(yīng)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行機(jī)械通氣患者的護(hù)理●護(hù)理人員應(yīng)定期接受預(yù)防VAP相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)培訓(xùn)與教育●每日評(píng)估集束化預(yù)防措施的臨床依從性和有效性非常重要●多項(xiàng)研究證實(shí)，醫(yī)生、護(hù)士通過制定每日喚醒和脫機(jī)方案，可減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善患者預(yù)后●醫(yī)護(hù)合作、每日評(píng)估預(yù)防措施依從性、盡早脫機(jī)拔管特殊措施醫(yī)護(hù)合作模式下的每日評(píng)估早期活動(dòng)●早期康復(fù)治療有助于患者功能狀態(tài)恢復(fù)，防止肌肉無力和肌肉萎縮，是VAP發(fā)生的保護(hù)性因素●可通過評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及肌力狀態(tài)，確定早期活動(dòng)方案●2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)、2014年美國醫(yī)療流行病學(xué)會(huì)VAP預(yù)防策略中也將早期訓(xùn)練和活動(dòng)作為預(yù)防VAP的根本措施之一●進(jìn)行早期訓(xùn)練和活動(dòng)，以改善身體狀況●集束干預(yù)策略，是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將的那一的危重癥臨床研究通過循證組成一-組以證據(jù)為根底的綜合實(shí)踐方案，聯(lián)合使用，建立最正確臨床實(shí)踐，從而改善臨床干預(yù)效果●不同國家、地區(qū)，因文獻(xiàn)納入及篩選、醫(yī)院及科室具體設(shè)備、人員配置等情況不同，其集束化策略可能不同集束化措施集束化預(yù)防各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身情況制定集束化預(yù)防策略。推薦以下措施:●盡可能選擇無創(chuàng)呼吸支持治療技術(shù)●每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管●氣囊壓力維持在25-30cmH2O