病案科應用PDCA提高病歷歸檔合格率PDCA質(zhì)量持續(xù)改進案例

應用PDCA循環(huán)提高住院病歷歸檔合格率病案科01章節(jié)PART計劃階段背景與現(xiàn)狀制定目標和計劃找出根因分析原因選題背景

病歷及時歸檔，是醫(yī)院管理工作的需要，也是提升患者滿意度的重要環(huán)節(jié)。全國三級公立醫(yī)院績效考核工作的逐步展開，對病歷歸檔提出更高要求，要求病案首頁上傳率達到100%，病歷及時歸檔是首頁完整上傳的前提條件。同時，醫(yī)院即將面臨三甲復審，評審條款對住院病歷歸檔率也提出一定要求。但我院病歷歸檔合格率偏低，個別科室甚至低于80%。因此，提高病歷歸檔合格率成為病案管理科迫在眉睫的任務。

現(xiàn)狀描述--病歷歸檔情況不理想

2019年上半年的月均歸檔合格率為93.36%，其中后5個月歸檔合格率始終保持在92%至94%之間，平均每月有144份病歷無法按時歸檔。我院指定病歷歸檔合格的基本要求是3個工作日內(nèi)歸檔，但是當醫(yī)生所分管患者數(shù)量超過一定標準，會適當放寬對其病歷歸檔的時限至7天?？剖椰F(xiàn)狀

上圖表示的是2019年上半年各科室病歷歸檔合格率情況，約有四份之一的科室無法達到90%，其中肝膽外科的歸檔情況最不理想，歸檔合格率不足70%。統(tǒng)計資料統(tǒng)計資料設(shè)定目標

通過一系列整改措施的推進，利用前期三至四個月的時間逐步提升住院病歷歸檔合格率，使其達到95%以上，并且之后維持平穩(wěn)狀態(tài)。使病歷歸檔管理水平能夠有質(zhì)的飛躍，而不僅僅是一個短期的效果。頭腦風暴--影響病歷歸檔原因醫(yī)生對歸檔不重視、醫(yī)生對歸檔時限掌握不清、醫(yī)生工作效率低、醫(yī)生人力分配不夠、外科醫(yī)生手術(shù)占用時間多、科主任對歸檔不重視、科主任對歸檔情況不了解、回收人員催繳不及時、護士整理出院病歷不及時……科室電腦少、信息系統(tǒng)原因智能化不足影響歸檔……病歷歸檔考核獎懲辦法宣教不足、病案歸檔管理制度落實不到位、新入職或新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不好……運行病歷完成不及時、部分科室質(zhì)控小組未及時干預、醫(yī)護配合不緊湊交接不暢、上級醫(yī)師不能及時簽字、病歷回收地點不固定……病歷不完整影響歸檔、糾紛病歷用于鑒定、費用無法結(jié)清打出院等致無法歸檔……料環(huán)法機人病歷歸檔合格率原因分析--綜合各方匯總信息人環(huán)法機料醫(yī)師醫(yī)生對歸檔不重視外科醫(yī)生手術(shù)占用時間多醫(yī)生人數(shù)不夠人力分配不合理醫(yī)生工作效率低醫(yī)生對歸檔時限掌握不清科主任回收人員護士科主任對歸檔不重視科主任對歸檔情況不了解護士整理出院病歷不及時回收人員催繳不到位科室電腦少影響病歷及時書寫信息系統(tǒng)原因智能化不夠影響病歷歸檔病歷不完整影響及時歸檔糾紛病歷用于鑒定、費用無法結(jié)清打出院等致無法歸檔宣教病歷歸檔考核獎懲辦法宣教不足新入職或新調(diào)入醫(yī)師病歷書寫規(guī)范掌握不好病案歸檔管理規(guī)章制度知曉/落實不到位軟件硬件回收質(zhì)控住院運行病歷完成不及時退藥、退費等延遲歸檔醫(yī)護配合不緊湊交接不暢上級醫(yī)師不能及時簽字部分科室質(zhì)控小組未及時干預病歷回收地點不固定根因分析2019年上半年歸檔合格率低原因帕累托圖6.要求科室設(shè)置回收病歷整理箱，每個科室應回收病歷固定位置放5.對于嚴重影響全院歸檔率科室，尋求院領(lǐng)導介入，解決人力資源和管理方面問題。給予整改周期，幫助科室改進歸檔。4.與臨床科室溝通了解實際困難，積極幫助解決問題1.加強宣教，使醫(yī)師認識病歷按時歸檔的重要性2.回收人員催繳病歷同時通知到個人及科主任，并下發(fā)紙質(zhì)催繳單。3.整改措施654321縮短病歷歸檔統(tǒng)計周期，由每月改為每周統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)超時或即將超時病歷，發(fā)放催繳通知制定計劃住院病歷歸檔合格率低對策表序號質(zhì)量問題對策執(zhí)行人期限1病歷回收地點不固定1、要求各科設(shè)置病歷回收整理箱，固定位置1、各科護士長/主任2醫(yī)生工作效率低2、約談個人，幫助其改善工作方式2、病案科主任和歸檔統(tǒng)計人員3醫(yī)生管床較多3、尋求院領(lǐng)導介入解決人力資源和管理方面問題3、病案科主任主導4醫(yī)生對歸檔不重視4、通過各級會議和科室培訓的方式反復強調(diào)按時歸檔的重要性

5、嚴格落實病歷歸檔考核獎懲制度4、會議主講人員和培訓授課人員5、病歷回收人員和歸檔統(tǒng)計人員5回收人員未能及時催繳6、每周統(tǒng)計未按時歸檔病歷，催繳落實到科主任及個人，同時向發(fā)放催繳單，科主任及醫(yī)師簽字6、病歷回收組人員02章節(jié)PART執(zhí)行階段執(zhí)行計劃執(zhí)行計劃提高住院病歷歸檔合格率項目進度甘特圖階段措施2019年2020年7月8月9月10月11月12月1月2月3月計劃原因分析

制定計劃

執(zhí)行1、要求各科設(shè)置病歷回收整理箱，固定位置

2、約談個人，幫助其改善工作方式

3、尋求院領(lǐng)導介入解決人力資源和管理方面問題

4、通過各級會議和科室培訓的方式反復強調(diào)按時歸檔的重要性

5、嚴格落實病歷歸檔考核獎懲制度

6、每周統(tǒng)計未按時歸檔病歷，催繳落實到科主任及個人，同時發(fā)催繳單簽字

檢查匯總分析統(tǒng)計數(shù)據(jù)

處理形成制定，找到問題

計劃

實際現(xiàn)場照片科室設(shè)置出院病歷回收箱現(xiàn)場照片未按時歸檔病歷催繳通知單03章節(jié)PART檢查階段檢查效果檢查效果

2019年7月下旬開始執(zhí)行改進措施，持續(xù)2-3月后，在10月歸檔合格率達到目標。改善后月均歸檔合格率為95.86%，每月未按時歸檔病歷數(shù)逐漸下降至50份以下。措施典型科室措施

在提高全院病歷歸檔合格率過程中，以肝膽外科歸檔改善情況最為明顯，主要針對肝膽外科的改進措施包括協(xié)調(diào)解決其醫(yī)師不足和工作量分配不均的問題、及時催繳遲交病歷以及溝通幫助醫(yī)師改善工作方式三方面。2019年上半年該科歸檔合格率不足70%，7月下旬開始改進，8月歸檔合格率即達標，之后穩(wěn)定在100%，成效顯著。統(tǒng)計資料統(tǒng)計資料統(tǒng)計資料04章節(jié)PART處理階段鞏固成績遺留問題鞏固成績，措施形成制度1、使催繳病歷成為病案歸檔管理中的一項制度，將每周統(tǒng)計未按時歸檔病歷納入到病歷歸檔日常工作流程中。2、使各科室形成在固定地方放置待回收病歷的習慣。3、通過反復強調(diào)和與利益掛鉤的形式，強化了醫(yī)師按時歸檔病歷的意識。病歷質(zhì)控、管理獎懲方案調(diào)整時，采取對及