失血性休克的護(hù)理

失血性休克的護(hù)理ICU

紀(jì)秀妮

2015.2概念一、休克：是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙，代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。休克發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段而引起死亡。二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。休克的病因及分類(lèi)一、病因：引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。二、分類(lèi)：休克的分類(lèi)方法也很多，比如按病因、始動(dòng)因素和血流動(dòng)力學(xué)變化。這里主要講按病因分類(lèi)，分為低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克五類(lèi)。其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見(jiàn)。低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過(guò)程為：休克前期、休克期、休克晚期。休克前期:失血量低于20%（＜800ml）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正?；驕p少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。休克的臨床表現(xiàn)休克期:失血量達(dá)20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期失血量超過(guò)40%（＞1600ml）。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿＞40%（＞1600ml）休克診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷1、有休克的誘因2、意識(shí)障礙4、四肢濕冷、再充盈時(shí)間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進(jìn)心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則

休克的護(hù)理

1.補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量2.改善組織灌注3.增強(qiáng)心肌功能4.保持呼吸道通暢5.預(yù)防感染6調(diào)節(jié)體溫7病情觀察8糾正酸堿失衡和應(yīng)用皮質(zhì)激素補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量

(1)置于重危病室,并設(shè)專(zhuān)人護(hù)理.(2)迅速建立1~2條靜脈輸液通道.如周?chē)芪輵?yīng)立即行中心靜脈插管,可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP.(3)合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀.(4)詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù).(5)嚴(yán)密觀察病情變化

.失血性休克的護(hù)理措施中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。擴(kuò)容療效標(biāo)準(zhǔn)⒈血壓90mmHg以上

⒉脈壓20mmHg以上

⒊中心靜脈壓6～12cmH2O

⒋舒張壓40mmHg以上

⒌心率100次/分以下

⒍尿量每小時(shí)30ml以上

⒎呼吸正常

⒏意識(shí)清楚

改善組織灌注

（1）取休克體位使用抗休克褲:可增加回心血量及改善組織灌注。（2）應(yīng)用血管活性藥物:提升血壓,改善微循環(huán).小劑量、低濃度、慢速度、常監(jiān)測(cè)、及時(shí)調(diào)整均勻滴入，嚴(yán)密觀察、開(kāi)始每5–10’測(cè)Bp一次，平穩(wěn)后調(diào)整防藥液外滲增強(qiáng)心肌功能對(duì)于心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物，用藥過(guò)程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。保持氣道通暢觀察呼吸，監(jiān)測(cè)血?dú)?，缺氧情況呼吸＞30、＜8次/min危重給氧（40-50%，6-8L/min)呼吸困難、缺氧——及早使用呼吸機(jī)防誤吸、窒息鼓勵(lì)深呼吸、活動(dòng)上肢預(yù)防感染

嚴(yán)格無(wú)菌措施、預(yù)防感染正確使用抗生素協(xié)助咳嗽、排痰保持床單清潔、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受壓部位做好管道護(hù)理，防止逆行感染調(diào)節(jié)體溫密切觀察體溫體溫過(guò)高要及時(shí)降溫，驟升40℃、驟降36℃危重體溫過(guò)低：保暖，室溫20℃±，病情觀察根據(jù)實(shí)際情況，測(cè)生命體征尿量：每小時(shí)不少于25ml，尿量是反映腎臟血流量重要指標(biāo)，休克患者應(yīng)給予流量尿管，觀察尿量的顏色和比重，記錄出入量。觀察意識(shí).面色.皮溫.瞳孔等預(yù)防意外損傷

做好記錄

腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前還有不同的意見(jiàn)，如要使用，早期大劑量應(yīng)用，其潛在有益的作用主要是與細(xì)胞膜的作用有關(guān)，大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素有增加心排血量和減低周?chē)茏枇?、增加冠狀?dòng)脈血流量的作用。

糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂主要是糾正代謝性