糖尿病口服用藥的指導(dǎo)-5

糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服治療糖尿病藥物分類磺酰脲類——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲第二代：格列本脲，格列奇特格列吡嗪，格列喹酮第三代：格列美脲非磺酰脲類胰島素促分泌劑——瑞格列奈，那格列奈雙呱類——苯乙雙胍，二甲雙胍抑制肝臟葡萄糖生成糖苷酶抑制劑—阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇延緩葡萄糖吸收噻唑烷二酮類—羅格列酮，吡格列酮增強(qiáng)胰島素作用腸促胰島素類似物

口服抗糖藥適應(yīng)證用于治療2型糖尿病飲食控制及運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制不達(dá)標(biāo)者。安全、有效

依從性佳

降低空腹血糖的同時(shí)，降低餐后血糖

降低HbA1C

避免嚴(yán)重低血糖

個(gè)體化，合理選擇病人

口服藥的選擇原則磺酰脲類藥物：作用機(jī)理刺激胰島b細(xì)胞分泌胰島素 可與b細(xì)胞膜上的SU受體特異性結(jié)合關(guān)閉K+通道，使膜電位改變開啟Ca2+通道，細(xì)胞內(nèi)Ca2+升高，促使胰島素分泌部分磺酰脲類藥物有外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗磺脲類降糖藥劑量及用法

日劑量

日服次數(shù)格列本脲 1.25/15

mg 1－2次格列吡嗪

2.5-30mg 1－2次格列齊特

40－320mg 1－2次格列喹酮 15－120mg 2－3次格列美脲 1－8mg 1次磺脲類藥物的不良反應(yīng)磺脲類主要不良反應(yīng)為低血糖（最常見的為格列本脲）—低血糖發(fā)生往往不象胰島素引起的那樣容易早期察覺，且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。

—嚴(yán)重低血糖多見于老年人或肝腎功能不全的患者使用長(zhǎng)效制劑時(shí)，老年人慎用。

—個(gè)體差異較大，臨床中需注意體重增加過(guò)敏反應(yīng)

磺脲類藥物－總結(jié)適用于b細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者,特別是非肥胖的2型糖尿病患者的一線用藥種類較多，臨床應(yīng)用時(shí)注意每種藥物的特點(diǎn)可與雙胍類藥物、TZD、AGI和胰島素合用低血糖為其主要不良反應(yīng)，尤以優(yōu)降糖相對(duì)多見腎功能不全的患者大多數(shù)藥物禁忌使用非磺脲類胰島素促分泌劑瑞格列奈-諾和龍那格列奈－唐力臨床應(yīng)用適用于治療正常體重尤其是以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，也可用于不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者快速起效、作用時(shí)間短的特點(diǎn)方便不能固定進(jìn)餐時(shí)間的患者，餐前服藥，不進(jìn)餐不服藥，根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間和次數(shù)調(diào)整用藥除SU外，可與其他口服降糖藥和胰島素合用。推薦起始劑量(單獨(dú)或聯(lián)用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大劑量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.以往曾使用口服降糖藥或HbA1c

8%2.0mga.c.瑞格列奈劑量及用法瑞格列奈療效

瑞格列奈–

降低餐后血糖5.7mmol/l

瑞格列奈–

降低空腹血糖4.1mmol/l

瑞格列奈–

降低HbA1c1.8%瑞格列奈的不良反應(yīng)瑞格列奈主要的副作用為輕度低血

糖,通過(guò)給碳水化合物較容易糾正嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率比SU低瑞格列奈－總結(jié)由于其快速作用，快速代謝的特點(diǎn)，使得這類藥物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式靈活治療劑量很少出現(xiàn)低血糖，有良好的安全性主要由肝臟代謝，通過(guò)糞膽途徑排出，因此老年患者和輕中度腎功能不全的患者仍可安全使用，不需調(diào)整劑量研究發(fā)現(xiàn)這類藥物不加速

細(xì)胞功能衰竭雙胍類主要有二甲雙胍和苯乙雙胍(又稱降糖靈)。后者因容易引起乳酸性酸中毒現(xiàn)已經(jīng)少用。二甲雙胍、美迪康、迪化糖錠、格華止均為同一成分，但要注意每片劑量有不同：二甲雙胍、美迪康：0.25迪化糖錠、格華止：0.5二甲雙胍劑量常用劑量1.5-2.0g/day最大劑量2.5g/day二甲雙胍的降糖作用

—在肝臟：增加胰島素的敏感性并且減少肝糖輸出

－降低基礎(chǔ)血糖—在骨骼肌和脂肪組織：加強(qiáng)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和氧化，促進(jìn)糖原的合成—降低餐后血糖—延緩小腸葡萄糖的吸收,增加腸道利用葡萄糖－降低餐后血糖?！梢种剖秤欣诳刂企w重，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量—僅降低升高的血糖，不影響正常血糖單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖，故有人稱其為抗高血糖藥。二甲雙胍降糖外的作用改善血脂異?！种浦痉纸猓档脱坞x脂肪酸和甘油三酯、LDL-C和增加HDL-C濃度增加纖維蛋白溶解，降低PAI-1濃度，降低血小板的密度和聚集能力可降低2型糖尿病患者心血管死亡率臨床應(yīng)用是肥胖、超重的2型糖尿病患者的一線用藥可延緩IGT向糖尿病發(fā)展可與其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)用改善胰島素抵抗，可用于治療多囊卵巢綜合征雙胍類藥物不良反應(yīng)常見有消化道反應(yīng) 惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒 多發(fā)于老年人，缺氧，心肺、肝、腎功能不全的患者尤要注意服用苯乙雙胍的患者相對(duì)多見雙胍類藥物－總結(jié)由于其作用特點(diǎn)，故不增高血胰島素水平，不增加體重，臨床適用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙雙胍相對(duì)多見，二甲雙胍在治療劑量使用時(shí)少見單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖α-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖伏格列波糖米格列醇機(jī)理:淀粉在小腸吸收需要

-葡萄糖苷酶，因而競(jìng)爭(zhēng)性抑制這些消化酶可推遲碳水化合物的吸收，降低餐后血糖抑制作用是可逆的，持續(xù)約4－6小時(shí)對(duì)葡萄糖的吸收過(guò)程沒有影響臨床應(yīng)用空腹血糖在6.1-7.8mmol/L，餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥對(duì)于空腹及餐后血糖均升高的患者，可與其他口服降糖藥或胰島素合用治療IGT的餐后高血糖，延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生炎癥性腸病、血肌酐大于177umol/L的糖尿病患者不適合使用α-葡萄糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉單獨(dú)使用不會(huì)引起低血糖。當(dāng)與胰島素促泌劑和胰島素合用時(shí)出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其他糖類或淀粉無(wú)效不易與助消化的淀粉酶、胰酶合用噻唑烷二酮類常用劑量

藥物 常用劑量羅格列酮4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）

臨床應(yīng)用適用于胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的2型糖尿病患者，即肥胖／超重的患者；可與SU、二甲雙胍和胰島素合用；顯示降糖作用需較長(zhǎng)時(shí)間，一般2－4周開始起效，6－12周出現(xiàn)明顯療效。噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。水腫、水儲(chǔ)留和體重增加是常見的付作用。輕中度水腫的發(fā)生率約3－4％，與胰島素合用增至15％可增加心臟負(fù)荷－2級(jí)以上心功能不全患者禁忌使用可引起貧血和紅細(xì)胞減少治療時(shí)需監(jiān)測(cè)肝功能口服抗糖藥失效主要指磺酰脲類藥物失效原發(fā)性失效：以前未用藥，使用足量磺脲類藥物１個(gè)月后未見降糖效應(yīng)。繼發(fā)性失效：治療初期能有效控制血糖，但長(zhǎng)期治療后療效逐漸下降，血糖不能控制。口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差；發(fā)揮各種藥物不同的優(yōu)勢(shì)，全面進(jìn)行血糖控制聯(lián)合治療的目的改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制保護(hù)細(xì)胞功能，延緩其衰竭減輕胰島素抵抗延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡減少不良反應(yīng)選擇口服降糖藥物的一般原則根據(jù)2型糖尿病自然病程特點(diǎn)選用藥物對(duì)肥胖的2型病人，首選藥物為雙胍類、α葡萄糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮，消瘦則用磺脲類、非磺脲類促進(jìn)劑或胰島素。由于高血糖本身可導(dǎo)致對(duì)胰腺B細(xì)胞毒性作用，對(duì)于血糖較高的病人（初始治療時(shí)空腹血糖>13.9mmol/L、隨機(jī)血>16.7mmol/L)可短期使用胰島素強(qiáng)化治療降低血糖減輕其毒性作用，然后再改用口服降糖藥。選擇口服降糖藥物的一般原則如果診斷時(shí)空腹和餐后血糖均升高，治療開始時(shí)即可聯(lián)用兩種作用機(jī)理不同的口服藥物，其中一種最好是二甲雙胍。因?yàn)槎纂p胍是唯一能減輕體重的藥物，對(duì)肥胖／超重患者尤其重要；單一藥物未能達(dá)到良好血糖控制，迅速加用其他口服降糖藥物；聯(lián)合兩種或兩種以上口服藥物的療效欠佳時(shí)，盡快加用或改用胰島素治療；對(duì)于合并代謝綜合征的患者，選擇即可降低血糖，又能改善心血管危險(xiǎn)因素的藥物；選擇口服降糖藥物的一般原則注意降糖藥物與降壓藥、降脂藥、抗凝藥的相互作用；對(duì)于>65歲的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目標(biāo)可降低到空腹血糖<7.8mmo/L，餐后血糖<11.1mmol/L。對(duì)于肝功能損害的病人，一般須用胰島素治療如血糖輕度升高，口服降糖藥中以糖苷酶抑制劑和對(duì)肝功能影響較輕可做首選，但如果已經(jīng)有肝硬化則該藥也不能用；輕中度腎功能不全用藥：胰島素、諾和龍、糖適平、苷酶抑制劑；以餐后血糖高為主的病人：諾和龍、a-糖苷酶抑制劑。五種口服藥作用總結(jié)磺脲類：刺激胰島素分泌、藥物最多、最常用、須餐前半小時(shí)服用苯甲酸衍生物：也刺激胰島素、但短、快，且對(duì)餐后高血糖控制好、低血糖較少、老人、及腎功能不全可用、餐前服用二甲雙胍：增加胰島素敏感性和對(duì)葡萄糖利用、能降血脂、降體重、價(jià)格便宜、有胃腸刺激、須餐后服用噻唑烷二酮：胰島素增敏劑，價(jià)格較貴、適用于胰島素抵抗、如有代謝綜合癥特征者

-糖苷酶抑制劑：延緩餐后葡萄糖的吸收、控制餐后高血糖、須開始進(jìn)餐時(shí)服用。謝謝食管癌的護(hù)理主講人：xxx主要內(nèi)容1疾病介紹2病歷簡(jiǎn)介3護(hù)理原則一疾病介紹食管是人和動(dòng)物消化管道的一部分，上面連接咽，下面連通胃，緊貼脊柱的腹側(cè)，具有輸送食物的功能。食道上方有兩處生理括約肌，分別是上食道括約肌及下食道括約肌，下食道括約肌又稱為賁門括約肌，他可以防止食物經(jīng)由胃逆流回口腔。食道在平時(shí)是呈現(xiàn)扁平狀，當(dāng)有食物通過(guò)時(shí)便會(huì)擴(kuò)大。食物并非靠著地球重力落入胃中，是借由食道壁的肌肉進(jìn)行像波浪般蠕動(dòng)，強(qiáng)制將食物推入胃中，此外食道還會(huì)分泌一種黏液，不分泌消化酶，因此食道僅能幫助食物的通過(guò)而不具有消化或呼吸的功能。一疾病介紹食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱?，一些食管癌可以早期發(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。我國(guó)是食管癌高發(fā)地區(qū)，位居腫瘤死亡的第四位。一疾病介紹病因食道癌病因食道癌的確切病因不明。顯然，環(huán)境和某些致癌物質(zhì)是重要的致病因素。一疾病介紹病因（1）飲食因素：亞硝胺：亞硝胺類化合物是已被公認(rèn)的一種致癌物，含有亞硝酸鹽的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸魚、香腸等。食用發(fā)霉變質(zhì)的食物。常食粗糙、堅(jiān)硬的食物，暴飲暴食，進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食粗硬食物可能引起食管粘膜損傷，反復(fù)損傷可以造成粘膜增生間變，最后導(dǎo)致癌變。喜食太燙的食物，飲用濃茶，多攝辣椒、蒜、醋等刺激性食物。（2）煙、酒刺激：

長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)病有關(guān)。一疾病介紹病因（3）營(yíng)養(yǎng)素缺乏：營(yíng)養(yǎng)素缺乏與食管癌發(fā)病有關(guān)，膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸等成分的缺乏，可使食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。（4）遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。（5）食管的局部損傷：長(zhǎng)期喜進(jìn)燙的飲食也可能是致癌的因素之一。各種原固引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其伴有間變細(xì)胞形成者癌變危險(xiǎn)性更大。（6）其他：性別或年齡等。一疾病介紹癥狀—早期癥狀1、吞咽食物時(shí)有梗噎感2、食管內(nèi)有異物感3、食物通過(guò)緩慢并有停留4、咽喉部有干燥感和5、胸骨后有悶脹不適感6、胸骨后7、劍突(心口)下疼痛一疾病介紹癥狀—中晚期癥狀進(jìn)行性咽下困難：進(jìn)行性咽下困難是絕大多數(shù)患者就診時(shí)的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。食物反流：常在咽下困難加重時(shí)出現(xiàn)，反流量不大，內(nèi)含食物與粘液，也可含血液與膿液。其他癥狀：當(dāng)癌腫壓迫喉返神經(jīng)可致聲音嘶?。磺址鸽跎窠?jīng)可引起呃逆或膈神經(jīng)麻痹；壓迫氣管或支氣管可出現(xiàn)氣急和干咳；侵蝕主動(dòng)脈則可產(chǎn)生致命性出血。一疾病介紹診斷x線鋇餐造影；脫落細(xì)胞學(xué)，痛苦小，常用于大規(guī)模的普查；纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查等。隨著科技進(jìn)展胸部CT掃描、食管內(nèi)鏡超聲檢查等在有條件的單位也已應(yīng)用于臨床。一疾病介紹治療（一）手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療食管癌的首選方法。（二）放射治療：食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，應(yīng)以放療為首選。（三）藥物治療：1.化學(xué)藥物治療,目前雖應(yīng)用于本病的化學(xué)藥物較多，但確有療效者不多。2.中藥治療;3.生物基因治療二病歷介紹基本情況：姓名：梁俊杰科別：胸外二病區(qū)床號(hào)：816-10住院號(hào)：1523631性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2015年12月04日出生地：山西省侯馬市職業(yè)：專業(yè)技術(shù)員

病史陳述者：患者本人主訴：吞咽不順1月余?，F(xiàn)病史：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，不伴呃逆、反酸、燒心及胸背部疼痛等癥狀，于22015年12月2日侯馬市人民醫(yī)院行胃鏡示：距門齒28~35cm粘膜粗糙不平，見不規(guī)則隆起。病理結(jié)果未出。行上消化道造影提示：食管中段局部右前壁僵硬，局部粘膜破壞。為求進(jìn)一步治療入我院。患者自發(fā)病來(lái)，精神、食欲尚可，大小便如常，體重未見明顯減輕。二病歷介紹既往史：既往體健。否認(rèn)高血壓、肝炎結(jié)核等病史，預(yù)防接種不詳，否認(rèn)手術(shù)、外傷史。偶爾飲酒?；橛罚?4歲結(jié)婚，生育2子，配偶體健。家族史：無(wú)與患者類似疾病，無(wú)家族遺傳傾向的疾病。二病歷介紹二病歷介紹查體：體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸20次/分

血壓151/87mmHg身高175cm體重68kg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容。神清，自主體位，言語(yǔ)流利，查體合作。全身淋巴結(jié)未觸及腫大，頸項(xiàng)軟無(wú)抵抗。雙瞳等大正圓，光反應(yīng)靈敏，吞咽不順，無(wú)嗆咳，顏面無(wú)浮腫，頸靜脈無(wú)怒張，心前區(qū)無(wú)隆起，心界正常，未及病理性雜音。腹（-），肝脾肋下未觸及，移濁（-），雙腎區(qū)叩痛（-），四肢肌力肌張力未見明顯異常，雙側(cè)病理征（-），余查體未見異常。輔助檢查：2015-12-02侯馬市人民醫(yī)院胃鏡：食管中下段Ca慢性淺表性胃炎半糜爛入院后檢查：胃鏡：食管中段Ca十二指腸球部潰瘍彩超：又頸VI區(qū)淋巴結(jié)腫大膽囊附壁膽固醇結(jié)晶甲狀腺游葉及峽部囊性結(jié)節(jié)腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：LDH280U/L↑TP52.5g/L↓ALB32.9g/L↓GLU6.65mmol/L↑UA144umol/L↓TBA97nmol/L↓C1q157.3mg/L↓余正常血細(xì)胞分析：?jiǎn)魏思?xì)胞絕對(duì)值：0.3910.3×109/L↑余正常二病歷介紹診斷胸中段食管鱗癌膽囊結(jié)石肝囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫乙型肝炎二病歷介紹三護(hù)理原則術(shù)前護(hù)理診斷1P1知識(shí)缺乏與食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的有關(guān)知識(shí)。P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。三護(hù)理原則P1知識(shí)缺乏與缺乏食管癌手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；注意口腔衛(wèi)生；呼吸訓(xùn)練：深呼吸和有效咳嗽。完善術(shù)前檢查：向病人講解檢查的意義及注意事項(xiàng)，并協(xié)助其完成檢查。胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天予甘露醇250ml口服后飲水1500ml以上；術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。三護(hù)理原則P2焦慮與獲知癌癥、擔(dān)心手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施：介紹病室環(huán)境及同病室的病友，消除陌生感；介紹住院章制度、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生及科主任；用通俗易懂的語(yǔ)言講解與疾病有關(guān)的知識(shí)及手術(shù)治療的重要性，介紹手術(shù)前、中和后的注意事項(xiàng)；經(jīng)常與病人交流和溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起情緒或心理變化的誘因，對(duì)癥實(shí)施心理疏導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。三護(hù)理原則術(shù)后護(hù)理診斷2P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)；P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)；P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)；P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)；P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)；P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)；P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)三護(hù)理原則P3有窒息的危險(xiǎn)與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫、痰多、咳嗽無(wú)力有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。術(shù)后隨時(shí)觀察呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。觀察有無(wú)紫紺的情況。三護(hù)理原則P4有生命體征改變的危險(xiǎn)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后遵醫(yī)囑予Ⅰ護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧，保持平臥位；密切觀察病人的生命體征的改變，每隔4小時(shí)測(cè)量生命體征并及時(shí)記錄；1小時(shí)巡視病房一次，出現(xiàn)異常加強(qiáng)巡視并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；及時(shí)觀察引流量的顏色、量及性質(zhì)；三護(hù)理原則P5低效型呼吸形態(tài)與呼吸道分泌物增多有關(guān)護(hù)理措施：麻醉清醒后指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽；遵醫(yī)囑正確使用化痰的藥物；術(shù)后第二天予霧化吸入，霧化吸入時(shí)取半臥位，結(jié)束后鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰；保持氧氣持續(xù)的濕化，防止痰液干燥；協(xié)助患者拍背咳痰。三護(hù)理原則P6有引流不暢的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理措施：保持保持胃腸減壓管通暢，每日更換負(fù)壓吸引器；引流瓶處在低于床面的位置；引流量大于600ml及時(shí)更換引流瓶；外出檢查時(shí)，必須夾閉引流管；管道如不慎滑脫，立即用手指捏住傷口處，請(qǐng)旁人匯報(bào)醫(yī)生，防止空氣進(jìn)入胸腔引起氣胸；翻身時(shí)必須妥善固定引流管。三護(hù)理原則P7有皮膚完整性受損的可能與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后予水墊墊于臀部下面；術(shù)后六小時(shí)后指導(dǎo)患者可以翻身，活動(dòng)四肢；每日更換清潔的衣服，保持皮膚清潔干燥；保持床單位清潔無(wú)屑，及時(shí)更換床單位。三護(hù)理原則P8體溫升高與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理措施：告知患者及家屬術(shù)后兩天內(nèi)體溫偏高是屬于正常，是手術(shù)后組織創(chuàng)傷、滲血吸收引起；保持病室溫度處于22℃左右；松開棉被，冷毛巾敷于額頭；體溫高于38.5℃以上，可協(xié)助患者溫水擦浴三護(hù)理原則P9營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與不能進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后第二天遵醫(yī)囑經(jīng)十二指腸管注入流質(zhì)，每?jī)尚r(shí)一次，夜間十點(diǎn)后可以停止；可以加入水果汁、蔬菜汁，保證營(yíng)養(yǎng)的全面攝入；遵醫(yī)囑靜脈輸入脂肪乳三護(hù)理原則P10有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：術(shù)后6小時(shí)后，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)四肢；遵醫(yī)囑下床活動(dòng)，活動(dòng)量逐漸增加；遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣皮下注射，預(yù)防血栓的形成。四健康教育1、精神保持樂觀的精神狀態(tài)，以促進(jìn)身體恢復(fù)。2、飲食進(jìn)食應(yīng)少量多餐，細(xì)嚼慢咽，術(shù)后7日開始進(jìn)流質(zhì)，15日進(jìn)半流質(zhì)，30日后進(jìn)普食。術(shù)后忌煙酒、忌刺激性飲食，進(jìn)食不宜過(guò)快、過(guò)飽，避免大塊纖維素及食團(tuán)吞咽。3、活動(dòng)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免較劇烈的活動(dòng)，以后逐漸增大活動(dòng)量，做一些力所能及的家務(wù)勞動(dòng)，根據(jù)自身情況參加各種體育鍛煉，三個(gè)月后可恢復(fù)工作（非體力）。四健康教育4、洗浴拆線10天后，刀口正常愈合后可洗澡。避免用力搓洗。5、疼痛術(shù)后1~3月內(nèi)，刀口局部及周圍可能有疼痛、不適，甚至同側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便，這些多為正常術(shù)后反應(yīng)，可口服止疼藥或?qū)ΠY治療。如有刀口局部紅腫、隆起等，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生治療。四健康教育6、術(shù)后癥狀及不適返流表現(xiàn)為泛酸、噯氣、燒心，甚至吞咽疼痛，這是食管賁門術(shù)后很常見的一種現(xiàn)象，可用以下方法預(yù)防和治療。休息時(shí)不要平臥，胸部墊高，進(jìn)食后不要馬上躺下休息。睡眠時(shí)宜頭高足低位，避免向健側(cè)臥位以防返流。藥物治療。如奧美拉唑、雷貝拉唑、莫沙必利、嗎丁啉等。進(jìn)食后胸悶，氣促多由進(jìn)食后胸胃擴(kuò)張所致。可減少每次進(jìn)食量，隨時(shí)間推移此癥狀會(huì)逐漸減輕至消失。吞咽困難術(shù)后一月內(nèi)出現(xiàn)的吞咽困難多由于吻合口的炎癥、水腫產(chǎn)生吻合口狹窄所致?？捎靡韵路椒ㄖ委煛Ｏ謶中睦?。改善飲食性狀?？诜?%鹽水。盡可能堅(jiān)持進(jìn)食，以食物擴(kuò)張食管。術(shù)后晚期出現(xiàn)吻合口狹窄可用擴(kuò)張術(shù)解決。四健康教育7、進(jìn)一步治療術(shù)后由醫(yī)生根據(jù)病人情況決定是否采取預(yù)防性或進(jìn)一步治療，如化療、放療、生物治療、中醫(yī)中藥治療等，也可以由醫(yī)生制定方案，病人回當(dāng)?shù)刂委煛?、術(shù)后隨訪及復(fù)查無(wú)癥狀者建議術(shù)后2年內(nèi)，每3—4個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后3—5年每6個(gè)月復(fù)查一次，術(shù)后5年后每年復(fù)查一次。有癥狀者應(yīng)及時(shí)就診予以相應(yīng)的檢查及治療。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多與門靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無(wú)皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長(zhǎng)期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營(yíng)養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預(yù)定置管部位有感染。預(yù)定置管部位