妊娠合并心臟病的護理查房

妊娠合并心臟病的診療及護理并發(fā)癥妊娠合并心臟病01.概述03.臨床表現(xiàn)02.妊娠對心臟的影響04.05.護理一、概述妊娠合并心臟病是嚴重的產(chǎn)科合并癥，在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的首位。其中先天性心臟病占35%～50%，位居第一。分類：結(jié)構(gòu)異常性心臟病功能異常性心臟病妊娠期特有的心臟病4先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤等快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產(chǎn)期心肌病分類

結(jié)構(gòu)異常性

功能異常性

妊娠期特有的心臟病一、概述5結(jié)構(gòu)異常性--指出生時即存在心臟和大血管結(jié)構(gòu)異常的心臟病房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉主動脈狹窄肺動脈狹窄Marfan綜合征Ebstein綜合征法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征無分流型左向右分流型右向左分流型++輕者無任何病癥，重者有低氧或者心功能下降導(dǎo)致的母兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖和超聲心動圖可診斷復(fù)雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學(xué)檢查，甚至心導(dǎo)管一、概述6無分流型先心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴重的肺動脈狹窄在孕前進行手術(shù)治療中重度的主動脈狹窄，即使手術(shù)糾正也應(yīng)勸告避孕中重度避孕！??！一、概述7左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導(dǎo)管未閉一般兒童期就已經(jīng)手術(shù)治療了結(jié)構(gòu)異常性一、概述8右向左分流主要指法洛四聯(lián)癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應(yīng)該注意避孕，盡量防止懷孕，一旦懷孕應(yīng)該早期終止妊娠結(jié)構(gòu)異常性法洛四聯(lián)癥血流動力學(xué)變化右心室（肥大）左心室肺動脈狹窄主動脈（血流量增加、擴張）肺血流量減少（肺野清晰）混合血進入循環(huán)（青紫、發(fā)育落后、乏力蹲踞、陣發(fā)性昏厥）血氧合不足（杵狀指、趾等）分流分流一、概述9結(jié)構(gòu)異常性瓣膜性心臟?。焊鞣N原因?qū)е碌男呐K瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯(lián)合瓣膜病最常見的原因是風(fēng)濕性心臟病一、概述10結(jié)構(gòu)異常性正常擴張型肥厚型收縮期舒張期各種心肌病病理改變示意圖擴張型心肌病肥厚型心肌病心臟擴大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分類特點

心肌?。河尚氖业慕Y(jié)構(gòu)改變和整個心肌壁功能受損所導(dǎo)致的心臟功能進行性障礙的一組病變一、概述11功能異常性主要包括各種無心血管結(jié)構(gòu)異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導(dǎo)異常、起搏點異常為主要病理生理根底，借助臨床表現(xiàn)、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖排除結(jié)構(gòu)異常等進行診斷一、概述12功能異常性室上性心律失常室性心律失常房性和結(jié)性早搏室上性心動過速房撲房顫室性早搏陣發(fā)性室性心動過速快速型心律失常一、概述13功能異常性緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯(包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯一、概述14妊娠期特有的心臟病孕前--無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病根底上--出現(xiàn)乏力、心悸、胸悶嚴重者--出現(xiàn)以左心衰為主的心衰表現(xiàn)和體征心電圖--心率加快或各種心律失常局部患者心超--有心臟擴大和射血分數(shù)下降嚴重者心肌酶學(xué)和B型利鈉肽〔BNP〕--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病開展至嚴重階段的并發(fā)癥一、概述15妊娠期特有的心臟病既往無心臟病病史與妊娠分娩密切相關(guān)妊娠晚期至產(chǎn)后6個月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復(fù)發(fā)以累及心肌為主的擴張型心肌病以心功能下降、心臟擴大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷一、概述妊娠分娩對心臟的影響最危險時期妊娠32-34W，分娩期，產(chǎn)褥期3日內(nèi)易發(fā)生心力衰竭妊娠分娩對心臟的影響妊娠期 血容量↑30%-45%,32-34W到達頂峰，產(chǎn)后6周恢復(fù)。早期心博出量↑，中晚期心率↑心臟位置發(fā)生改變，心尖向左移2-3厘米分娩期耗氧量↑——子宮收縮、血壓↑肺動脈壓力↑胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓↓↓回心血量↑產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負擔(dān)仍較重心臟病對妊娠分娩的影響心臟病不影響受孕。能否繼續(xù)妊娠要看心臟病的嚴重程度：嚴重心臟病，心功能Ⅲ-Ⅳ級，有心衰史，嚴重心律失常等等。不宜妊娠，盡早終止。不宜妊娠而繼續(xù)妊娠，可能引起流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，IUGR，宮內(nèi)窘迫，新生兒窒息。圍產(chǎn)兒死亡率是正常妊娠的3倍。某些治療心臟病的藥物對胎兒存在潛在的毒性反響。如地高辛。多數(shù)先天性心臟病為多基因遺傳，雙親中任何一方患有先天性心臟病，其后代先心病及其畸形的發(fā)生時機較對照組增加5倍，如室間隔缺損、肥厚性心肌病、馬凡氏綜合癥等均有較高的遺傳性。心臟病心功能分級〔NYHA〕心功能Ⅰ級：一般體力活動不受限心功能Ⅱ級：一般體力活動稍受限，休息時無自覺病癥心功能Ⅲ級：活動明顯受限，休息時無不適，輕微活動即感不適，心悸，呼吸困難，或既往有心力衰竭史。心功能Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息狀態(tài)下出現(xiàn)心衰病癥，體力活動后加重。心臟病心功能分級〔AHA〕客觀評估：EKG,負荷試驗，胸片，超聲心動圖A級：無心血管疾病客觀依據(jù)B級：客觀檢查提示有輕度心血管疾病客觀依據(jù)C級：客觀檢查提示有中度心血管疾病客觀依據(jù)D級：有嚴重心血管疾病表現(xiàn)的客觀依據(jù)三、臨床表現(xiàn)〔一〕病癥食欲缺乏、乏力、心悸、胸悶、胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、水腫等。〔二〕體征不同類型的妊娠合并心臟病病人有不同的體征。心臟結(jié)構(gòu)或瓣膜異常者可在胸前區(qū)聞及各種類型的心臟雜音。心律失常者可出現(xiàn)各種異常心律〔率〕。換金屬瓣者有換瓣音。三、臨床表現(xiàn)馬凡氏綜合征〔marfan‘ssyndrome〕又名蜘蛛指〔趾〕綜合征，屬于一種先天性遺傳性結(jié)締組織疾病，為常染色體顯性遺傳，有家族史。主要表現(xiàn)為骨骼、眼和心血管系統(tǒng)受累。心血管方面表現(xiàn)為大動脈中層彈力纖維發(fā)育不全，主動脈或腹總主動脈擴張，形成主動脈瘤或腹總主動脈瘤。主動脈擴張到一定程度以后，將造成主動脈大破裂死亡。發(fā)病率約0.04‰～0.1‰。美國女排明星海曼、俄羅斯滑冰選手格林科夫死后尸解顯示，他們都患有馬凡氏綜合征，而格林科夫的父親，也死于同樣的疾病三、并發(fā)癥以肺水腫為主要表現(xiàn)的急性左心衰竭多見。病癥：呼吸困難、端坐呼吸，伴有窒息感、煩躁不安、口唇發(fā)紺、呼吸頻速、咳嗽并咳出白色或粉紅色泡沫痰。體征：兩肺底部散在濕啰音，重癥者兩肺布滿濕啰音，伴有哮鳴音。病情加重時，血壓下降、脈搏細弱、神志模糊、昏迷、休克、窒息而死亡。急性心力衰竭三、并發(fā)癥慢性心力衰竭慢性左心衰竭以呼吸困難為主要表現(xiàn)；慢性右心衰竭以上腹部脹滿、食欲缺乏、惡心嘔吐、頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征陽性、水腫為主要表現(xiàn)。其他并發(fā)癥肺動脈高壓危象、惡性心律失常、感染性心內(nèi)膜炎。25--1、心衰肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失夜間常因胸悶而坐起呼吸輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時,心率超過110次/min，呼吸超過20次/min1324早期心衰一旦發(fā)生急性心衰，需要多學(xué)科合作搶救，根據(jù)孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法三、并發(fā)癥26吸困難頸怒肝大腹中水陣馬移鳴左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應(yīng)嚴密關(guān)注疾病的開展、保護心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機三、并發(fā)癥27一旦發(fā)現(xiàn)立即搶救--2、肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導(dǎo)管檢查肺動脈平均壓〔mPAP〕≥25mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。動脈性肺動脈高壓左心疾病所致肺動脈高壓缺氧和(或)肺部疾病引起的肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓分類孕婦死亡17%~56%艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達36%肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象狀態(tài)妊娠可加重癥狀警惕三、并發(fā)癥28--3、惡性心律失常定義：是指心律失常發(fā)作時導(dǎo)致患者的血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血缺乏，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。處理原則決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權(quán)衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進行治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征快速房撲和房顫高度房室傳導(dǎo)阻滯多源頻發(fā)室性早搏陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速室撲室顫三、并發(fā)癥29--4、感染性心內(nèi)膜炎定義：是指由細菌、真菌和其他微生物〔如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等〕直接感染而產(chǎn)生的心瓣膜或心壁內(nèi)膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內(nèi)膜診斷治療血培養(yǎng)超聲治療發(fā)熱最常見（90%）心臟體征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，堅持足量〔療程6周以上〕、聯(lián)合和應(yīng)用敏感藥物為原則重要依據(jù)三、并發(fā)癥診斷由于妊娠的生理性變化，可以表現(xiàn)一些酷似心臟病的病癥和體征，如心悸、氣短、踝部浮腫、乏力、心動過速等。心臟檢查可以有輕度擴大、心臟雜音。妊娠還可以使原有心臟病的某些體征發(fā)生變化，增加心臟病的難度。診斷時應(yīng)注意以下有意義的診斷依據(jù)。診斷妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史，或曾有風(fēng)濕熱病史，體檢、X線、心電圖檢查曾被診斷有器質(zhì)性心臟病。有勞力性呼吸困難，經(jīng)常性夜間端坐呼吸、咯血，經(jīng)常性胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)。診斷有發(fā)紺、杵狀指、持續(xù)性頸靜脈怒張。心臟聽診有舒張期2級以上或粗糙的全收縮期3級以上雜音。有心包摩擦音、舒張期奔馬律和交替脈。心電圖有嚴重心律失常，如房顫、房撲、III度以上房室傳導(dǎo)阻滯、ST段及T波異常改變等。X線顯示心臟顯著擴大，尤其是個別心腔擴大。超聲心動圖檢查示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內(nèi)結(jié)構(gòu)畸形?！咀o理評估】1.健康史有無不良孕產(chǎn)史、心臟病診治史。2.身體狀況〔1〕心功能分級——按照生活能力狀況分級〔1982年NYHA〕。此種分級方案簡便易行，不依賴任何器械檢查，但主要依據(jù)為主觀病癥，與客觀檢查有一定差異?！?〕心功能分級——根據(jù)客觀檢查手段〔心電圖、負荷試驗、X線、B型超聲心動圖等〕來評估心臟病嚴重程度〔1994年NYHA〕。四、護理〔3〕病癥和體征——妊娠對循環(huán)系統(tǒng)的影響分娩期第一產(chǎn)程：宮縮致體循環(huán)壓力↑第二產(chǎn)程：周圍阻力及肺循環(huán)壓力↑第三產(chǎn)程：子宮血竇內(nèi)大量血液進入循環(huán)妊娠期血容量32～34周達頂峰心率增加15～20次/min血容量較孕前增加30%～45%心臟左移，出現(xiàn)雜音產(chǎn)褥期產(chǎn)后3d內(nèi)子宮縮復(fù)孕期組織間潴留的液體回流其他：宮縮痛，休息差評估孕婦心功能狀態(tài)、心力衰竭表現(xiàn)、休息、睡眠、活動、飲食、出入量等；胎兒的生長發(fā)育情況。評估孕婦心功能狀態(tài)、產(chǎn)程進展、中心靜脈壓、氧飽和度及動脈血氣。評估產(chǎn)婦心力衰竭、產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染表現(xiàn)。四、護理3.心理-社會狀況相關(guān)知識掌握情況；母親角色的獲得及心理狀況。4.診斷要點〔1〕心電圖檢查〔2〕24h動態(tài)心電圖〔3〕超聲心動圖〔UCG〕〔4〕心肌受損程度測定〔5〕胎兒電子監(jiān)護5.治療要點標(biāo)準(zhǔn)進行孕期保健或干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)和防治心力衰竭。四、護理【常見護理診斷/問題】1.活動無耐力與心排血量下降有關(guān)。2.自理能力缺陷與心臟病活動受限有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭、感染。四、護理【護理目標(biāo)】1.孕產(chǎn)婦能到達特定的活動水平。2.孕產(chǎn)婦能適應(yīng)自理能力降低的狀態(tài)，住院期間生活需要得到滿足。3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭和感染。四、護理【護理措施】1.非孕期不宜妊娠者，嚴格避孕。2.妊娠期〔1〕加強孕期保健〔2〕病情觀察，監(jiān)測早期心力衰竭表現(xiàn)早期心力衰竭表現(xiàn)為：①輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短；②休息時心率超過110次/min，呼吸超過20次/min；③夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣；④肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。四、護理〔3〕預(yù)防心力衰竭①充分休息：每日至少10h睡眠。②飲食指導(dǎo)：合理營養(yǎng)，少量多餐，一般每日食鹽量不超過4～5g，防止便秘。③防治誘發(fā)因素：感染、貧血、妊娠期高血壓、血栓栓塞癥等?！?〕急性心力衰竭的處理減少靜脈血回流；高流量吸氧；遵醫(yī)囑使用強心藥。妊娠晚期有嚴重心力衰竭者應(yīng)控制心力衰竭，緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)。四、護理3.分娩期不宜陰道分娩者，行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。經(jīng)陰道分娩者，需嚴密監(jiān)護，防止產(chǎn)程過長?！?〕一般護理左側(cè)臥位/半臥位；胎兒娩出后腹部壓沙袋24h；輸液控速。〔2〕病情觀察生命體征、心功能、心力衰竭病癥、產(chǎn)程進展、胎兒情況?！?〕縮短第二產(chǎn)程防止屏氣用力，必要時助產(chǎn)以縮短產(chǎn)程?！?〕預(yù)防產(chǎn)后出血和感染靜脈滴注縮宮素，防止麥角新堿、抗凝劑