液體超負荷與AKI

液體超負荷與AKI1液體治療液體療法是預(yù)防和治療重癥患者AKI的重要措施期望用液體治療來恢復(fù)和維持平均動脈壓和心輸出量，以保證腎小球灌注恢復(fù)和維持腎小球濾過率和腎組織的氧輸送22012SSC指南對膿毒癥導(dǎo)致的組織低灌注患者(即經(jīng)過初始快速補液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L),推薦進行程序化、定量的復(fù)蘇膿毒癥低灌注疑有低血容量存在時，推薦初始應(yīng)用最低30ml/kg的晶體液(部分可為等效白蛋白)沖擊治療，部分患者可能需要更快速度和更大量的補液32012SSC指南如基于動態(tài)參數(shù)(如脈壓變化、每搏量變異度)或靜態(tài)參數(shù)(如動脈血壓、脈率)判斷補液能夠改善血流動力學(xué)，推薦繼續(xù)液體沖擊治療4復(fù)蘇目標中心靜脈壓(CVP)、MAP、尿量和中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度對以乳酸水平升高作為組織低灌注指標的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標。5AKI重癥患者AKI發(fā)病率和死亡率高導(dǎo)致AKI的病因眾多，機理復(fù)雜休克、組織低灌注炎癥因子的直接和間接作用，腎組織內(nèi)微循環(huán)障礙，組織缺血、缺氧等液體復(fù)蘇對阻斷AKI的發(fā)生、發(fā)展的作用？6腎前性氮質(zhì)血癥肌紅蛋白血癥使用腎毒性藥物，如二性霉素B、對比劑使用易造成腎小管結(jié)晶的藥物，如磺胺、阿昔洛韋、氨甲喋呤7作為液體復(fù)蘇終點的指標如CVP、ScvO、動脈血乳酸等，能否準確一致地反映患者容量狀態(tài)或容量反應(yīng)性？通過維持體循環(huán)，保障腎組織的氧供，能夠達到改善和逆轉(zhuǎn)AKI的效果？如對已出現(xiàn)AKI的患者？是否會導(dǎo)致液體超負荷8液體超負荷2009年Bouchard等研究顯示，體重增加百分比超過10％時，患者病死率顯著增加液體超負荷(fluidoverload)：將體重增加10％作為液體超負荷的標準KidneyInternational(2009)76,422–4279FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7510比較急性肺損傷時兩種不同的液體管理策略FACTT隨機對照研究1000例急性肺損傷患者詳細記錄，觀察7天60天死亡率、機械通氣時間和肺外器官衰竭比較保守和開放的液體管理策略NEnglJMed2006;354:2564-7511液體平衡狀況限制組：7天累計液體平衡為：-136±491ml伴有休克者為：2904±1008ml,無休克者為：-1576±519ml開放組7天累計液體平衡為：6992±502ml伴有休克者為：10138±922ml,無休克者為：5287±576mlNEnglJMed2006;354:2564-7512FACTT60天死亡率：保守組25.5%,開放組28.4%；P=0.30氧合指數(shù)、肺損傷評分、機械通氣時間和ICU停留時間，保守組均好于開放組兩組需要透析治療的患者數(shù)無差異，P=0.0613FACTTNEnglJMed2006;354:2564-7514NEnglJMed2006;354:2564-7515FACTTFACTT16對FACTT的資料作回顧性分析，以期闡明出現(xiàn)AKI患者液體平衡、利尿劑和短期天死亡率之間的關(guān)聯(lián)納入研究二天內(nèi)，共有306例患者出現(xiàn)AKI，開放組137例，保守組169例；出現(xiàn)AKI后，液體正平衡與死亡率密切關(guān)聯(lián)；利尿劑使用對這類患者的生存有益，與液體平衡有關(guān)ClinJAmSocNephrol2011(6):966-973

液體超負荷與AKI液體過多對腎臟不利腎臟腫脹，腎間質(zhì)水腫、壓力升高，靜脈壓力升高，腎小管壓力亦升高腎血流減少，腎小球濾過率下降，腎小管滲漏增加17液體超負荷與AKI液體超負荷，是腹腔間隙綜合征(ACS)的原因之一，影響腎功能液體超負荷，使原有心衰加重，腎淤血，腎功能損害18液體超負荷與AKINatRevNephrol.2014(10)；37-4719AKI的液體超負荷AKI患者出現(xiàn)液體超負荷，預(yù)后變差死亡率增加腎功能恢復(fù)率下降液體超負荷對AKI的各個階段都產(chǎn)生不良的影響20PICARD研究

ProgramtoImproveCareinAcuteRenalDiseaseKidneyInternational(2009)76,422–42721伴有AKI的重癥患者液體累積與生存和腎功能恢復(fù)的關(guān)系PICARD研究北美5個醫(yī)學(xué)中心參與的觀察性研究618例伴有AKI的重癥患者期望明確液體負荷與伴有AKI的重癥患者的生存率、腎功能恢復(fù)之間的關(guān)系液體超負荷(fluidoverload)：體重增加超過10%KidneyInternational(2009)76,422–42722PICARD研究根據(jù)診斷AKI時患者狀態(tài)，分為超負荷組和非超負荷組液體超負荷的患者，其APACHEⅢ評分、器官衰竭數(shù)、需要機械通氣數(shù)明顯增多死亡率：30天37vs25%,P=0.0260天46vs32%,P=0.006

KidneyInternational(2009)76,422–42723PICARD研究在剛出現(xiàn)AKI時，是否存在液體超負荷與腎功能的恢復(fù)狀況無關(guān)，47vs40%,P=0.24在血肌酐值最高峰時，如存在液體超負荷，腎功能的恢復(fù)比例降低，35vs52%,P＜0.001，在對APACHEⅢ評分調(diào)整后，P=0.00724KidneyInternational(2009)76,422–427PICARD研究—透析和非透析透析啟動時液體負荷狀態(tài)非透析患者在診斷AKI時液體負荷狀態(tài)

KidneyInternational(2009)76,422–42725PICARD研究—累積液體KidneyInternational(2009)76,422–42726FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19727接受RRT重癥患者液體超負荷與90天死亡率之間的關(guān)系FINNAKI研究多中心、前瞻性、觀察性隊列研究研究對象是接受RRT重癥患者目的是明確啟動RRT時存在液體超負荷與90天死亡率之間的關(guān)系17個ICU參加，為期5個月共296例納入研究，283資料完整CriticalCare2012,16:R19728CriticalCare2012,16:R19729FINNAKI研究76例(26.9%)存在液體超負荷從入ICU到接受RRT為14(3.3to41.5)h90天死亡率：45/76(59.2%)vs65/207(31.4%)P＜0.001結(jié)論：存在液體超負荷患者90天死亡率是無超負荷的兩倍；液體超負荷與90天死亡率相關(guān)CriticalCare2012,16:R19730FINNAKI研究CriticalCare2012,16:R19731FINNAKI研究—液體累計CriticalCare2012,16:R19732RENAL研究33NEnglJMed2009;361:1627-38比較重癥患者不同的腎替代治療劑量對預(yù)后的影響34RENAL研究澳大利亞和新西蘭的35個ICU2005.12-2008.11前瞻、隨機平行對照1464接受CRRT治療的患者納入分析劑量：25ml/kg/h與40ml/kg/h觀察90天死亡率NEnglJMed2009;361:1627-38RENAL研究35對RENAL研究中的資料作回顧性分析，以期明確接受CRRT的重癥患者每天液體平衡和預(yù)后的關(guān)系CritCareMed2012;40(6)1753-1760RENAL研究ICU期間，每天平均液體平衡生存組為-234ml，死亡組為+560ml；累計液體平衡生存組為-1941ml，死亡組為1755ml每天平均液體負平衡的患者，其RRT天數(shù)、ICU天數(shù)和住院天數(shù)均顯著減少每天平均液體負平衡是降低AKI患者90天死亡風(fēng)險的獨立影響因素CritCareMed2012;40(6)1753-176036RENAL研究CritCareMed2012;40(6)1753-176037AKI的液體管理NatRevNephrol.2014(10)；37-4738AKI的液體管理對于重癥患者，休克時的液體復(fù)蘇，既要充分，又要考慮減輕液體超負荷所帶來的危害對已有AKI的患者，尤其容易出現(xiàn)液體超負荷液體超負荷既是導(dǎo)致AKI的直接原因，也與預(yù)后不良相關(guān)NatRevNephrol.2014(10)