醫(yī)院培訓(xùn)課件：《重癥患者血壓的目標(biāo)化管理》

重癥患者血壓的目標(biāo)化管理血壓血壓(bloodpressure，BP)：血管內(nèi)血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力。收縮壓(SBP)90-140mmHg舒張壓(DBP)60-90mmHg平均動(dòng)脈壓舒張壓加上1/3脈壓差。目標(biāo)180/105mmHg88/55mmHg神經(jīng)重癥目標(biāo)化管理創(chuàng)傷感染性休克妊高癥子癇心源性休克一、神經(jīng)重癥患者目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)

腦代謝腦灌注生命支持維持正常腦功能目的是代謝，手段是生命支持；核心是腦灌注腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循環(huán)停止10s就出現(xiàn)意識(shí)障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。神經(jīng)重癥患者的分類

腦出血

腦梗死

顱腦創(chuàng)傷其他顱腦手術(shù)圍手術(shù)期腦出血患者血壓監(jiān)護(hù)的目的與目標(biāo)

降低出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)可減輕腦水腫形成改善腦灌注控制顱內(nèi)壓保護(hù)靶器官1、對(duì)于收縮壓在150-220mmHg之間，無(wú)急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)），并有利于改善功能預(yù)后（IIIa級(jí)；B類證據(jù)；修訂）2、收縮壓>220mmHg的腦出血病人，考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測(cè)來強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）目的目標(biāo)2015年美國(guó)AHA/ASA自發(fā)性腦出血診療指南蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)

降低出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)保證腦灌注防止腦梗死控制顱內(nèi)壓保護(hù)靶器官可減輕腦水腫形成1、手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之前：收縮壓控制在140-160mmHg，平均動(dòng)脈壓>90mmHg。（中等質(zhì)量證據(jù)，強(qiáng)推薦）2、手術(shù)夾閉或介入栓塞動(dòng)脈瘤之后：參照患者基礎(chǔ)血壓，合理調(diào)整目標(biāo)值，避免低血壓造成的腦缺血。（低質(zhì)量證據(jù)，弱推薦）2015年重癥動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識(shí)；2016年中國(guó)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血診療規(guī)范急性腦梗死患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)

保證腦灌注防止再梗死保護(hù)靶器官1、溶栓之前：收縮壓<180mmHg，舒張壓<100mmHg。；2、溶栓后（TICI>2b級(jí)）、血管成形術(shù)、支架術(shù)之后：血壓<140/90mmHg,高?；颊?lt;120/80mmHg；3、避免血壓過低，必要時(shí)擴(kuò)容升壓。（2015年）4、急性期（24h）收縮壓>220mmHg，舒張壓>120mmHg,或者伴有嚴(yán)重心功能不全，主動(dòng)脈夾層，高血壓腦病的患者可給以緩慢降壓治療。（2018）2015年中國(guó)缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范；2018年急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專家共識(shí)二、創(chuàng)傷失血性休克患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)

保證組織灌注控制出血1、非控制性失血性休克允許低壓復(fù)蘇，收縮壓80-90mmHg(平均動(dòng)脈壓50-60mmHg)。（<120min）（B級(jí)）2、顱腦損傷或老年患者，收縮壓100-110mmHg；胸部爆裂傷和肺挫傷適當(dāng)減免輸液速度和輸液量。（B級(jí)）2017年創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范三、感染性休克患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)保證組織灌注充分液體復(fù)蘇后升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg2016年膿毒癥和感染性休克處理國(guó)際指南四、心源性休克患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)保證組織灌注升壓藥物維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg有高血壓病史者允許更高。2015年法國(guó)FICS成人心源性休克治療管理專家建議；2018年FSC意見書：ICU內(nèi)心源性休克患者機(jī)械循環(huán)支持五、妊高癥子癇患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)目的目標(biāo)預(yù)防心腦血管意外預(yù)防胎盤早剝保證胎盤灌注和胎兒生長(zhǎng)1、急性、嚴(yán)重高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥160mmHg，舒張壓≥110mmHg；(緊急降壓)2、收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg;（可以降壓）（不低于130/80mmHg）；3、嚴(yán)重高血壓或發(fā)生器官損害，緊急降至目標(biāo)血壓，幅度不宜過大，平均動(dòng)脈壓10-25%。（24-48h）2015年妊娠期高血壓疾病診治指南數(shù)據(jù)異常時(shí)查找原因......儀器與導(dǎo)聯(lián)線連接管傳感器位置測(cè)量部位