二級醫(yī)院(含綜合、專科醫(yī)院)分級

二級醫(yī)院（含綜合、?？漆t(yī)院）定級標準（1000分）,,,,,

審查項目,審查內(nèi)容,檢查要點,分值,評分辦法,得分

一、基本標準符合情況（350分）,,"按醫(yī)院類別，對照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》逐項檢查。

",300,有3項指標以上不符合“基本標準”的，不得分，并限期整改,

,"1、床位達到相應醫(yī)院基本標準。

",1、查實際開放床位數(shù)。,30,1、每少1張扣5分,

,2、科室設置達到相應醫(yī)院基本標準。,2、查臨床科室和醫(yī)技科室。,50,2、缺1科室扣10分,

,3、人員配備達到相應醫(yī)院基本標準。,3、查以下指標：,60,3、,

,4、房屋達到相應醫(yī)院基本標準。,（1）每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員；,30,（1）每少1人扣2分,

,5、設備達到相應醫(yī)院標準。,（2）每床位配備護士數(shù)；,30,（2）每少1人扣2分,

,,（3）內(nèi)、外、婦、兒科或醫(yī)院重點?？凭哂懈敝魅吾t(yī)師以上職稱醫(yī)師。,20,（3）缺1人扣3分,

,,4、每床建筑面積；,30,每少1㎡扣1分,

,,5、按相應醫(yī)院基本標準查以下設備：,(50),5、,

,,（1）基本設備；,30,（1)缺1項扣2分,

,,（2）開展的?？葡鄳脑O備。,20,（2）缺1項扣2分,

,,,(50),,

,根據(jù)《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》和《醫(yī)院工作人員職責》，結(jié)合本院實際情況，制定有醫(yī)院工作制度、人員崗位責任制，并裝訂成冊。,抽查以下工作制度和職責：,,缺1項或不符合規(guī)范扣1分；,

,,（一）工作制度,,,

,,1、首診負責制度；,2,,

,,2、三級查房制度,2,,

,,3、術(shù)前、死亡、疑難病例討論制度；,2,,

,,4、會診制度；,2,,

,,5、危重病患搶救制度；,2,,

,,6、手術(shù)分組制度；,2,,

,,7、處方制度；,2,,

,,8、查對制度；,2,,

,,9、病歷書寫規(guī)范與管理制度；,2,,

,,10、值班、交接班制度；,2,,

,,11、醫(yī)囑制度；,2,,

,,12、技術(shù)準入制度；,2,,

,,13、臨床用血審核制度；,2,,

,,14、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度；,2,,

,,15、醫(yī)患溝通制度；,2,,

,,16、院總值班制度；,2,,

,,17、隔離消毒制度；,2,,

,,18、差錯事故登記報告制度；,2,,

,,19、病案管理制度；,2,,

,,20、質(zhì)量管理制度。,2,,

,,（二）工作人員崗位職責,,缺1項扣2分；,

,,1、院長和各副院長職責；,2,,

,,2、各行政后勤科長職責；,2,,

,,3、各業(yè)務科主任、科護士長職責；,2,,

,,4、各科醫(yī)師、護士職責；,2,,

,,5、會計、出納員和收費員職責；,2,,

二、依法執(zhí)業(yè)情況（200）,醫(yī)療機構(gòu)的名稱與《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核定的名稱相符。,查《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。在《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》實施前成立的，不查《設置醫(yī)療機構(gòu)批準書》也不扣分。,10,不相符不得分并查處,

,不得聘用非專業(yè)人員從事醫(yī)療業(yè)務工作，未取得相應執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)護人員不能單獨從事診療、護理活動。,現(xiàn)場抽查內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科、外科、麻醉科、病房醫(yī)護人員《醫(yī)師資格證》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》和《護士執(zhí)業(yè)證》等。,30,發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)不得分，未取得相應證書而執(zhí)業(yè)的，每人扣5分。,

,從事放射、消毒供應、產(chǎn)科、高壓氧等崗位人員有崗位培訓合格證。,抽查相應崗位3-5工作人員技術(shù)資格證，如《母嬰保健技術(shù)考核合格證》等。,10,發(fā)現(xiàn)1人無證扣5分,

,嚴格遵守有關(guān)醫(yī)療廣告的法律法規(guī)，不刊登、播發(fā)、張貼非法醫(yī)療廣告。,查本地電視、廣播和報刊或根據(jù)當?shù)毓ど滩块T提供的監(jiān)測報告,20,有非法廣告每件扣10分，并查處。,

,開設科目符合執(zhí)業(yè)注冊范圍，醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)審批，不得以“中心”等冠名。,核查《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和相應名稱批文。,20,超科目每項扣10分，未經(jīng)審批擅自命名每起扣10分，并查處。,

,聘用外省、國外醫(yī)務人員行醫(yī)經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門審批、登記注冊。,現(xiàn)場審查,10,不合要求每人扣5分并查處,

,醫(yī)療機構(gòu)將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標準實行信息公示制度,現(xiàn)場審查,10,一項未做到，扣5分,

,醫(yī)療機構(gòu)不得將醫(yī)療場所、科室對外出租承包，不得與社會團體、公司或個人合作合資辦科室或項目。,現(xiàn)場審查,20,有則查處，并評審校驗不予通過,*

,使用的設備、藥品、試劑、醫(yī)用衛(wèi)生材料符合要求，無過期或劣質(zhì)物品。,現(xiàn)場審查“三證”：生產(chǎn)、經(jīng)營、制劑許可證，抽查相應物品,30,無證每起扣10分，有過期劣質(zhì)物品每種扣5分,

,嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》，做好傳染病監(jiān)控、疫情報告工作。,抽查門診病例登記，查看10例以上法定報告?zhèn)魅静∈欠裉顖笠咔閳蟾?10,缺1例扣5分,

,定期對醫(yī)務人員進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范培訓，以及醫(yī)療服務職業(yè)道德教育。,查看培訓計劃、培訓記錄、參學率及參考率,10,缺1項扣3分,

,嚴格按上級衛(wèi)生行政部門要求完成指令性任務。,咨詢當?shù)匦l(wèi)生行政部門和查閱有關(guān)工作總結(jié)報告,10,一項不完成扣5分,

,持有《放射工作許可證》或《輻射安全許可證》及《放射防護監(jiān)測報告》。,現(xiàn)場審查,10,缺1項扣5分,

,開展母嬰保健技術(shù)服務、醫(yī)療美容、輔助生殖等醫(yī)療項目，并依照有關(guān)規(guī)定申請批準。,現(xiàn)場審查,10,未經(jīng)批準，每項扣5分，并查處,

三、醫(yī)院管理（200）,（一）組織管理：,,（20）,,

,1、醫(yī)院應有健全的科學管理體系，醫(yī)院領導職責分工明確，管理到位；,1、查醫(yī)院領導正、副職分工文件,10,缺1人不記分,

,2、醫(yī)院實行目標管理，并制定中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度計劃；做好執(zhí)行計劃的協(xié)調(diào)、檢查、考核與評價。,2、查醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、檢查記錄和考核評價結(jié)果,10,缺1項扣3分，未執(zhí)行不記分,

,（二）信息管理,,（30）,,

,1、設立相應的信息管理機構(gòu)，包括病案室、統(tǒng)計室、圖書室等實現(xiàn)計算機化或網(wǎng)絡化管理；,1、查醫(yī)院設置文件并現(xiàn)場檢查,10,1、缺1項扣3分，未實行計算機管理扣5分。,

,2、病案及時歸檔，無丟失等現(xiàn)象；,2、到病案室現(xiàn)場抽查10份以上病案書,10,2、病案丟失每份扣5分，扣完為止。,

,3、各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息必須采用國家和部頒標準；數(shù)據(jù)真實，完整、準確，并及時得到分析、反饋與利用。,3、查各年度信息報表和信息工作總結(jié),10,3、不按標準統(tǒng)計、分析等不得分，數(shù)據(jù)不真實完整每項扣2分。,

,（三）財務管理,,（30）,,

,1、嚴格執(zhí)行國家新頒發(fā)的財務制度，加強財經(jīng)紀律，無重大違反財經(jīng)制度事件發(fā)生（以相關(guān)部門核定為準）。,1、查審計報告，并查年度財務計劃及結(jié)算報告,10,1、缺1項扣3分，有重大違反財經(jīng)制度事件不得分。,

,2、嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務項目明碼標價和住院費用清單制度。,2、查醫(yī)院收費公布和收費查詢情況，并抽查50張以上門診和10份住院病歷的收費情況,20,2、主要診療項目收費標準不公開扣10分；發(fā)現(xiàn)1例收費不符標準扣2分；不設收費查詢系統(tǒng)扣5分。,

,（四）設備管理,,（30）,,

,1、有設備管理組織機構(gòu)和設備維修保障制度、措施；,1、查組織機構(gòu)及設備維修文件,10,缺1項扣2分,

,2、醫(yī)院設備實行計劃管理，大型醫(yī)療設備的購置要經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批，貴重設備建立有檔案，實行專人管理；,2、抽查設備配置報告、審批文件及設備檔案卡、專人管理登記情況,10,缺1項扣2分,

,3、采用國家法定的計量單位，對計量器具進行周期檢定。,3、抽查計量器具及計量部門周期檢定合格證,10,缺1項扣2分,

,（五）建筑管理,,（20）,,

,"醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應室、急診科等部門的建筑布局及人物流合理，符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求。

（重點是門診部、急診科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學科、消毒供應室）","門診部：

1、各診室相對獨立。",1,一項不符扣1分,

,,2、使用面積不少于10平方米。,1,,

,,"急診科：

1、有獨立的出入口和回車道，開放式的搶救環(huán)境，",1,一項不符扣1分,

,,2、急救設備齊備且處于正常備用狀態(tài)。,1,,

,,"手術(shù)室：

1、遠離有細菌感染的部門。",2,一項不符扣2分,

,,2、每間手術(shù)間使用面積是否至少25平方米。,2,,

,,3、分區(qū)及通道設計合理，符合醫(yī)院感染控制的要求。,2,,

,,"消毒供應室：

1、形成一個相對獨立的區(qū)域，便于組織內(nèi)部工作流水線。",2,一項不符扣2分,

,,2、分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。,2,,

,,3、有接收、洗滌、專用晾曬物品場所、敷料制作、消毒、無菌貯存、發(fā)放和工作人員更衣室。,2,,

,,"重癥醫(yī)學科：

1、位于方便病人轉(zhuǎn)運和檢查治療區(qū)域。",1,一項不符扣1分,

,,2、有良好的采光、通風條件。,1,,

,,3、每床使用面積不少于15平方米。,1,,

,,4、有非接觸性洗手設施，有隔離設施。,1,,

,（六）安全管理,,（30）,,

,1、有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理組織、制度、措施和定期檢查評價；,1、查組織機構(gòu)、相關(guān)文件和記錄,5,1、缺1項扣2分,

,2、易發(fā)生危險的設備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術(shù)室、細菌室等；,2、查相關(guān)管理制度、措施、記錄,5,2、缺制度措施扣2分，不健全扣1分，無相應管理記錄扣5分,

,3、消防設備齊全，標志醒目，設備狀況良好，定期檢查更換，使用方便，安全疏散路線暢通，有消防部門檢測合格證書；,3、現(xiàn)場檢查并查驗證書,5,3、任何1項不合要求扣1分，無證不記分,

,4、嚴格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品管理制度，做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記；無毒麻藥品丟失現(xiàn)象。,"4、查管理制度、使用情況及其記錄：

A、醫(yī)師是否有麻醉藥品和第一類藥品處方資格（查培訓合格證）

B、醫(yī)療機構(gòu)成立麻醉藥品和第一類精神藥品管理機構(gòu)

C、麻醉藥品和第一類精神藥品入庫驗收做到雙人開箱驗收

D、醫(yī)師在開具麻醉藥品和第一類精神藥品采用專用處方

E、儲存麻醉藥品和第一類精神藥品庫（柜）加鎖

F、麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記",15,4、缺1項扣3分，有毒麻藥品丟失現(xiàn)象不得分,

,（七）環(huán)境管理,,（40）,,

,1、院區(qū)保持清潔干凈，道路硬化，環(huán)境舒適。,1、現(xiàn)場檢查,5,1、一項不符扣2分,

,2、健全污水、污物、放射性物質(zhì)等管理制度，污水排放符合有關(guān)規(guī)定。污水處理符合環(huán)保要求。,2、查相關(guān)制度、檢測記錄，并現(xiàn)場檢查,10,2、一項不符扣3分,

,3、健全醫(yī)療廢物處理管理制度，醫(yī)療廢物處置符合有關(guān)規(guī)定。,3、查相關(guān)制度、檢測記錄，并現(xiàn)場檢查,25,3、無管理制度扣5分，存在轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物、醫(yī)療廢物混入生活垃圾的行為、未分類存放置于專用包裝物或容器內(nèi)、暫存點設置不符合要求扣全分，并查處。未使用警示標識和分類說明標識扣5分，未簽定醫(yī)療廢物集中處置轉(zhuǎn)移協(xié)議扣10分，對醫(yī)療廢物未進行登記和保存扣5分,

四、醫(yī)療管理（250）,（一）診療管理,,（150）,,

,1、建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應的工作制度；有一位副院長分管醫(yī)療工作；,1、查醫(yī)療、護理、藥事、院感等管理組織文件,10,1、缺1項扣2分,

,2、制定切實可行的全院醫(yī)療業(yè)務建設規(guī)劃和工作計劃，并組織實施；,2、查醫(yī)院業(yè)務工作規(guī)劃、年度計劃及其工作記錄,10,2、缺1項扣2分,

,3、制定有各科室診療、護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，并按規(guī)范要求開展醫(yī)療護理工作；,3、抽查3個臨床科室和1個醫(yī)技科室,10,3、缺1項扣3分,

,4、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案和單病種質(zhì)量控制方案，完善質(zhì)量內(nèi)部管理約束機制，定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理及單病種質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評價，并針對存在問題進行整改；,4、查質(zhì)控組織、質(zhì)控方案，質(zhì)量考核評價、反饋、整改工作記錄，單病種質(zhì)量控制方案及工作記錄，以及質(zhì)控結(jié)果上報記錄。,50,4、缺1項扣5分；不開展單病種質(zhì)量控制扣20分；質(zhì)控結(jié)果不按要求上報每次扣10分。,

,5、病案書寫、管理（含門診病歷、處方、住院病案等）嚴格按醫(yī)療機構(gòu)病歷處方書寫規(guī)范要求執(zhí)行；,5、抽查10份以上門診、住院病歷、處方；現(xiàn)場檢查病案科。,20,5、不按統(tǒng)一規(guī)范要求書寫病案、門診病歷、處方，每項扣10分,

,6、嚴格執(zhí)行各種醫(yī)療操作規(guī)程，加強醫(yī)療缺陷管理，制定有醫(yī)療差錯事故防范措施及其處理預案；及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作差錯，無重大醫(yī)療事故發(fā)生；,6、查防范措施、處理預案、工作差錯的處理、報告，并咨詢當?shù)蒯t(yī)學會。,20,6、缺1項扣5分，有一級甲等事故記0分，一級乙等每起扣10分，二級甲等每起扣9分，依次類推扣分,

,7、加強臨床用藥監(jiān)控，保證臨床用藥合理、安全、有效。,7、查醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控制度、方案及監(jiān)控記錄，并抽查50份門診處方、10份住院病歷。,20,7、無監(jiān)控制度扣3分，未開展監(jiān)控扣10分，處方、病歷1份不合要求扣3分。,

,8、醫(yī)學檢驗科必須建立室內(nèi)控制體系，并參加本地區(qū)臨床檢驗中心的室間質(zhì)評活動。,8、查室內(nèi)、室間質(zhì)控工作方案、工作記錄、工作總結(jié)。,10,8、缺1項扣5分，不做室內(nèi)或室間質(zhì)控不記分,

,（二）院內(nèi)感染管理,,（60）,,

,1、貫徹實行衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，健全醫(yī)院感染管理組織，嚴格控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染率≤10%；,1、查組織機構(gòu)、統(tǒng)計資料,10,1、感染率每超1%扣2分,

,2、有醫(yī)院感染控制方案及管理制度，并有監(jiān)測記錄、效果、評價及改進措施；,2、查醫(yī)院感染控制方案、制度、記錄、評價、改正措施。,20,2、缺1項扣2分,

,3、消毒供應室有驗收合格證，從業(yè)人員人人持有上崗證；,3、查驗有關(guān)證書,10,3、無合格證不記分，無上崗證1人扣2分,

,4、常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%；,4、查質(zhì)控記錄、檢驗報告,10,4、不達要求不得分,

,5、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗達到規(guī)定要求。,5、查質(zhì)控記錄、檢驗報告,10,5、一項不達要求扣3分,

,（三）輸血管理,,（40）,,

,1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》，未經(jīng)批準，不得自采自供臨床用血；遇臨床應急用血，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,1、查醫(yī)院血源、應急用血記錄,10,1、有自采自供現(xiàn)象記0分,

,2、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)；,2、查工作制度、操作規(guī)程、質(zhì)控方案、輸血記錄和質(zhì)控記錄,10,2、缺一項扣2分，不開展質(zhì)控工作不得分,

,3、嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，以及輸