婦產(chǎn)科學課件：子宮頸腫瘤

子宮頸腫瘤子宮頸腫瘤

（cervicalcancer）定義病因組織發(fā)生和發(fā)展癌前病變病理轉(zhuǎn)移途徑臨床分期臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷預防處理預后隨訪合并妊娠

最常見年齡:

原位癌：30~35歲浸潤癌：50~55歲發(fā)病率:

明顯地區(qū)差異最高哥倫比亞最低以色列

概況中國

高危因素(1)早婚（20歲以前）性生活紊亂、性生活過早（18歲以前）早年分娩、密產(chǎn)、多產(chǎn)經(jīng)濟狀況、種族、地理環(huán)境與高危男子有性接觸（陰莖癌、前列腺癌、前妻曾患宮頸癌）

病因(2)單純皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）人類巨細胞病毒（HCMV）人乳頭瘤病毒（HPV）

HPV感染是宮頸癌主要危險因素

90%以上宮頸癌伴有HPV感染

HPV–16、HPV-18型最常見1正常宮頸上皮的生理：

宮頸上皮↙↘鱗狀上皮柱狀上皮↓外口原始鱗-柱交接部

(不恒定)

組織發(fā)生和發(fā)展(1)組織發(fā)生和發(fā)展(2)

E↑柱狀上皮外移新生女嬰青春期生育期妊娠期

組織發(fā)生和發(fā)展(3)

E↓柱狀上皮退至宮頸管內(nèi)

幼女期絕經(jīng)后生理性鱗-柱交接部：隨體內(nèi)E水平變化而移位的鱗-柱交接部移行帶區(qū)：原始鱗-柱交接部和生理性鱗-

柱交接部間所形成的區(qū)域組織發(fā)生和發(fā)展(4)移行帶區(qū)形成機制：

表面被覆的柱狀上皮被鱗狀上皮所替代

替代的機制有：鱗狀上皮化生鱗狀上皮化

組織發(fā)生和發(fā)展(5)

鱗狀上皮化生：移行帶柱狀上皮下儲備細胞增生，轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮脫落，被復層鱗狀細胞替代。

組織發(fā)生和發(fā)展(6)

鱗狀上皮化

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底膜之間，柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代，多見于宮頸糜爛愈合過程中

組織發(fā)生和發(fā)展(7)

2癌前病變：宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）

根據(jù)異型細胞占據(jù)宮頸上皮層內(nèi)的范圍

CINⅠ級：異型細胞局限在上皮層的下1/3CINⅡ級：異型細胞局限在上皮層的下1/3-2/3CINⅢ級：異型細胞幾乎累及或全部累及上皮層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌

組織發(fā)生和發(fā)展(8)3宮頸浸潤癌的形成過程：宮頸上皮化生過度活躍↓致癌因素鱗狀上皮不典型增生↓原位癌↓異型細胞突破基底膜，累及間質(zhì)

宮頸浸潤癌一般從CIN發(fā)展為浸潤癌需10-15年約25%在5年內(nèi)發(fā)展為浸潤癌宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變宮頸浸潤癌病理宮頸不典型增生鏡下：底層細胞增生，從1-2層增至多層細胞排列紊亂，核增大、深染，染色質(zhì)分布不均輕度不典型增生：細胞異型性較輕，細胞排列稍紊亂中度不典型增生：細胞異型性明顯，細胞排列紊亂重度不典型增生：細胞異型性顯著，極性幾乎全消失

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(1)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(2)宮頸原位癌（上皮內(nèi)癌）

上皮全層極性消失細胞顯著異型核大深染染色質(zhì)分布不均有核分裂相病變限于上皮層內(nèi)

基底膜未穿透間質(zhì)無浸潤宮頸浸潤癌鱗狀細胞癌腺癌

鱗狀細胞癌(1)

約占90%-95%

巨檢外生型內(nèi)生型潰瘍型

頸管型鱗狀細胞癌(2)

約占90%-95%

外生型最常見向外生長狀如菜花（菜花型）觸之易出血

鱗狀細胞癌(3)

約占90%-95%

內(nèi)生型向?qū)m頸深部組織浸潤宮頸擴張并侵犯子宮下段整個宮頸段膨大如桶狀

鱗狀細胞癌(4)

約占90%-95%

潰瘍型上述兩型繼續(xù)發(fā)展癌組織壞死脫落凹陷性潰瘍/空洞形如火山口樣

鱗狀細胞癌(5)

約占90%-95%

頸管型癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)隱蔽在宮頸管侵入宮頸侵入子宮下段供血層轉(zhuǎn)移到盆壁的淋巴結(jié)

鱗狀細胞癌(6)

約占90%-95%

顯微鏡檢

1鏡下早期浸潤癌：兩種

1）輕微的：癌細胞突破基底膜，浸潤間質(zhì)不超過1mm2）可測量的：鏡下見可測量的病灶，浸潤間質(zhì)的深度不超過5mm，水平播散范圍不超過7mm癌細胞突破基底膜

鱗狀細胞癌(7)

約占90%-95%顯微鏡檢

2宮頸浸潤癌：癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超出可測量的早期浸潤癌，呈網(wǎng)狀或團塊狀融合浸潤間質(zhì)

Ⅰ級：分化較好，癌巢中有多數(shù)角化現(xiàn)象，可見癌珠，核分裂相<2/高（角化性大細胞型）根據(jù)細胞分化程度分3級：

Ⅱ級：中度分化，細胞大小不一，癌巢中無明顯角化現(xiàn)象，核分裂相2~4/高（非角化性大細胞型）Ⅲ級：多為未分化的小細胞，核分裂相>4/高（小細胞型）

腺癌(1)

5-10%巨檢來源于宮頸管浸潤宮頸管壁乳頭狀、芽狀、潰瘍/浸潤型

腺癌(2)

5-10%

顯微鏡檢：粘液腺癌宮頸惡性腺癌鱗腺癌

腺癌(3)

5-10%顯微鏡檢：粘液腺癌：最常見來源于宮頸粘膜柱狀粘液細胞鏡下見腺體結(jié)構(gòu)

腺癌(3)

5-10%顯微鏡檢宮頸惡性腺癌（偏差極小的腺癌）腫瘤細胞貌似良性腺體由柱狀上皮覆蓋細胞無異型性表皮為正常頸管粘膜腺體浸潤宮頸壁深有間質(zhì)反應包繞

腺癌(4)

5-10%顯微鏡檢鱗腺癌來源于宮頸粘膜柱狀下細胞較少見癌細胞幼稚同時向腺癌和鱗癌方向發(fā)展

轉(zhuǎn)移途徑(1)直接轉(zhuǎn)移：最常見上→宮腔下→陰道壁前→膀胱后→直腸兩側(cè)→主韌帶、陰道旁組織、晚期→輸尿管阻塞

轉(zhuǎn)移途徑(2)淋巴轉(zhuǎn)移

一級組：宮旁、宮頸旁、輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外宮頸旁子宮旁閉孔淋巴結(jié)二級組：髂總、腹股溝深淺、腹主動脈旁

轉(zhuǎn)移途徑(3)血行轉(zhuǎn)移晚期：肺、腎、脊柱

臨床分期(1)

0期原位癌（不列入浸潤癌治療統(tǒng)計中）

臨床分期(2)

Ⅰ期癌局限于宮頸（癌擴展到宮體，在分期中不予考慮）

Ⅰa宮頸臨床前癌，即肉眼未見病

變，顯微鏡下才能診斷，間質(zhì)浸潤深度最深為5mm，寬度＜7mmⅠa1

間質(zhì)浸潤深度＜3mm，寬度＜7mmⅠa2間質(zhì)浸潤深度3-5mm，寬度＜7mmⅠb病變范圍超出Ⅰa2期,肉眼可見淺表病灶

Ⅰb1

臨床癌灶體積＜4cm3Ⅰb2

臨床癌灶體積＞4cm3

臨床分期(3)

Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤未達下1/3，宮旁浸潤未達盆壁

Ⅱa癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤

Ⅱa1：臨床癌灶體積＜4cm3Ⅱa2：臨床癌灶體積＞4cm3

Ⅱb癌浸潤宮旁為主，無明顯陰道浸潤

臨床分期(4)

Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達下1/3，宮旁浸潤

已達盆壁，有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ

期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外

Ⅲa癌累及陰道為主，已達下1/3Ⅲb癌浸潤宮旁為主，已達盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者臨床分期(5)

Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤膀胱粘膜或直腸

粘膜

Ⅳa癌浸潤膀胱粘膜或直腸粘膜

Ⅳb癌浸潤超出真骨盆，有遠處轉(zhuǎn)移癥狀：早期常無癥狀陰道流血：年輕：接觸性出血經(jīng)期延長，周期縮短，經(jīng)量增多老年：絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血陰道排液：白色、血性、水樣、米泔樣、腥臭、晚期大量膿性、米湯樣晚期：尿急、尿頻、肛門墜脹、大便秘結(jié)、里急后重、下肢腫痛、輸尿管梗阻、腎盂積水、尿毒癥

臨床表現(xiàn)(1)臨床表現(xiàn)(2)體征外生型：宮頸呈息肉狀/乳頭狀突起，內(nèi)生型：宮頸肥大、質(zhì)硬、宮頸膨大如桶狀晚期：凹陷性潰瘍，陰道壁上有贅生物，冰凍骨盆子宮頸刮片細胞學檢查碘試驗氮激光腫瘤固有熒光診斷法陰道鏡檢宮頸/宮頸管活組織檢查宮頸錐切術(shù)診斷三階梯診斷技術(shù)宮頸刮片細胞學檢查陰道鏡檢查宮頸組織病理檢查

金標準子宮頸刮片細胞學檢查(1)最普遍的篩查法之一巴氏染色5級：Ⅰ級正常

Ⅱ級炎癥

Ⅲ級可疑

Ⅳ級可疑陽性

Ⅴ級陽性子宮頸刮片細胞學檢查(2)計算機輔助細胞學檢測系統(tǒng)（Compuder-assistedCytologicTest,CCT）液基細胞學檢測系統(tǒng)（TCT)

TBS分類法正常細胞良性細胞學改變：炎癥、反應性或修復性改變鱗狀上皮細胞異常：

ASCUS（未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞）

LSIL（低度鱗狀上皮內(nèi)病變）-CINⅠHSIL（高度鱗狀上皮內(nèi)病變）-CINⅡ、Ⅲ

鱗狀上皮細胞癌腺體細胞異常碘試驗正常宮頸陰道部和陰道鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液可染為棕色不染色陽性（說明鱗狀上皮不含糖原）瘢痕、囊腫、宮頸炎、宮頸癌均陽性無特異性，但可確定活檢取材的部位碘試驗前碘試驗后

紫色/紫紅色：陽性-有病變藍白色：陰性-無惡性病變氮激光腫瘤固有熒光診斷法陰道鏡檢

刮片巴氏染色≥Ⅲ級

TBS分類鱗狀上皮異常熒光檢測陽性者

宮頸/宮頸管活組織檢查

確診宮頸鱗柱交界部3、6、9、12

碘試驗可疑部位熒光檢測可疑部位陰道鏡可疑部位取材送病理宮頸錐切術(shù)

適應癥：

1.刮片多次陽性，活檢陰性

2.活檢為原位癌，不能排除浸潤癌病理：連續(xù)切片24-36張

鑒別診斷宮頸糜爛：接觸性出血宮頸息肉：接觸性出血宮頸結(jié)核：不規(guī)則出血、白帶增多子宮內(nèi)膜異位癥：宮頸上多個息肉樣病變子宮內(nèi)膜癌：轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸腺癌鑒別宮頸糜爛宮頸息肉宮頸結(jié)核子宮內(nèi)膜癌預防普及防癌知識，晚婚、少育、性衛(wèi)生教育健全婦女防癌保健網(wǎng)，普查1次/1-2年積極治療中重度宮頸糜爛及時診斷和治療CIN

處理（1）宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

CINⅠ級：按炎癥處理，3-6個月隨訪。

CINⅡ級：電熨、冷凍、激光、冷凝、宮頸錐切，3-6個月隨訪1次

CINⅢ級：子宮全切術(shù)宮頸錐切（年輕迫切要求生育者術(shù)后定期隨訪）

處理（2）宮頸浸潤癌

1.手術(shù)治療

卵巢正常者保留

Ⅰa1：子宮全切術(shù)/宮頸錐切術(shù)

Ⅰa2-Ⅱa

：廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)

處理（3）宮頸浸潤癌

2.放療：體外、腔內(nèi)早期：腔內(nèi)為主，體外為輔晚期：體外為主，腔內(nèi)為輔腔內(nèi)：控制局部病灶體外：治療盆腔淋巴結(jié)及宮旁病灶適用于：年老體衰不能耐受手術(shù)

Ⅱb中晚期

Ⅲ期

Ⅳ期

處理（4）宮頸浸潤癌

3.手術(shù)+放療：