2022急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(最全版)

2022急性百草枯中毒診治專家共識(shí)（最全版）百草枯是一種高效能的非選擇性接觸型除草劑，噴灑后起效迅速，遇土失活，在土壤中無(wú)殘留，除草成本低效果好，因此得到廣泛應(yīng)用。但其對(duì)人畜具有很強(qiáng)的毒性，在生產(chǎn)及生活中接觸導(dǎo)致急性中毒的現(xiàn)象屢有發(fā)生,曾一度成為農(nóng)藥中毒致死事件的常見病因［l-2］β近年來(lái)，我國(guó)百草枯專項(xiàng)整治已取得了顯著成效，百草枯中毒患者也明顯減少，但在臨床工作中仍發(fā)現(xiàn)有百草枯中毒的患者，而且存在敵草快、草甘瞬等除草劑與百草枯混配和被百草枯替換的現(xiàn)象，因此百草枯中毒的診治仍需引起重視。急性百草枯中毒是指短時(shí)間內(nèi)接觸百草枯后出現(xiàn)的以急性M損傷為主，伴有肝、腎等多器官損傷的中毒性疾病，經(jīng)口服中毒的患者病死率高，嚴(yán)重時(shí)可達(dá)50%~70%,多死于呼吸衰竭［3］o百草枯的致死攝入劑量約為20-40mg/kg,相當(dāng)于5-15mL20%百草枯水溶液［2,4］。目前無(wú)特效解毒劑，治療方法仍在探索中?！都毙园俨菘葜卸驹\治專家共識(shí)（2013）》［2］的發(fā)表規(guī)范了各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)急性百草枯中毒的診治，距今已9年，期間關(guān)于百草枯中毒診治也有了一些新的進(jìn)展，診治共識(shí)也需隨之更新，遂成立共識(shí)籌劃工作組，檢索并篩選文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，制定本共識(shí)（國(guó)際實(shí)踐指南號(hào)IPGRP-2022CNo97,注冊(cè)日期:2022-03-01）,以期為臨床診治急性百草枯中毒提供更好的參考。1制定過(guò)程與推薦依據(jù)本共識(shí)是由來(lái)自全國(guó)急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、腎臟病學(xué)和毒理學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域

專家所組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同討論制定，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展、相關(guān)指南及共識(shí)，通過(guò)函審、線下/線上討論會(huì)等方式，反復(fù)討論、修改后最終定稿。專家成員對(duì)推薦意見逐一進(jìn)行了表決，在最終輪投票進(jìn)行表決時(shí)達(dá)成一致。文中推薦分級(jí)和循證證據(jù)等級(jí)見表L表2β2百草枯的毒代動(dòng)力學(xué)及毒理機(jī)制百草枯的理化，性質(zhì)百草枯化學(xué)名稱是1,1'-二甲基-4,4'?聯(lián)口比陡陽(yáng)離子鹽，屬水溶性、小分子物質(zhì)，一般為二氯化合物或雙硫酸甲酯，固體純品為白色晶體，生產(chǎn)時(shí)常加入警戒色(大多為墨綠色或藍(lán)綠色)、臭味劑、催吐劑和增稠劑。詳細(xì)理化性質(zhì)見表3o百草枯中毒的毒代動(dòng)力學(xué)吸收：百草枯可經(jīng)消化道、呼吸道和皮膚吸收，其中消化道是最常見的途徑(81.29%)[7]β經(jīng)口攝入的百草枯主要吸收部位是小腸，吸收率為5%~15%,食物的攝入可減少百草枯的吸收，百草枯對(duì)胃腸道的廣泛腐蝕損傷會(huì)增加其吸收，盡管百草枯的吸收率不高，但吸收速度快，血漿濃度0.5~4.0h可達(dá)到峰值[2,8]o分布：吸收入血的百草枯可迅速隨血液分布至全身各組織器官，其表觀分布容積為L(zhǎng)2~L6L/kg,分布半衰期為5h[9]o肺是百草枯損傷的主要靶器官，百草枯可被I型及II型肺泡上皮細(xì)胞主動(dòng)攝取,導(dǎo)致其在肺中的濃度可達(dá)血漿中濃度的6-10倍[8]o肌肉被視為體內(nèi)百草枯的存儲(chǔ)庫(kù),

可緩慢釋放百草枯入血，這可能是百草枯中毒數(shù)周后有些患者的血漿或尿液中仍可檢測(cè)出百草枯的主要原因[9]o代謝：吸收入血的百草枯與血漿蛋白結(jié)合少(<5%),基本呈游離狀態(tài)，很少在體內(nèi)代謝，消除半衰期為84h[9-10]β排泄：經(jīng)口攝入的百草枯未被胃腸道吸收的部分經(jīng)糞便排出；被胃腸道吸收入血的部分在體內(nèi)很少降解，主要以原形隨尿液排出，也有微量隨乳汁和膽汁排出[11-12]。腎功能正常時(shí)，血液中90%的百草枯可在24h內(nèi)經(jīng)尿液排出，10%進(jìn)入組織再次緩慢釋放入血；當(dāng)腎功能受損時(shí)，百草枯清除率可降低10~20倍[4,13]o百草枯中毒的毒理機(jī)制百草枯中毒的毒理機(jī)制尚不完全明確，目前認(rèn)為主要包括氧化應(yīng)激、線粒體損傷、免疫和炎癥失衡、DNA損傷及細(xì)胞凋亡等方面。氧化應(yīng)激百草枯的主要致病機(jī)制是氧化應(yīng)激反應(yīng)。百草枯進(jìn)入機(jī)體后消耗各器官的還原酶，使氧化和抗氧化反應(yīng)失衡，產(chǎn)生大量氧自由基，破壞細(xì)胞膜和細(xì)胞結(jié)構(gòu)引起細(xì)胞損傷，對(duì)機(jī)體造成損害[3-4]o線粒體損傷百草枯進(jìn)入線粒體后，會(huì)被電子傳遞鏈中的復(fù)合物I還原，形成單價(jià)百草枯自由基陽(yáng)離子，與氧氣反應(yīng)形成超氧化物，進(jìn)而使線粒體內(nèi)膜脂質(zhì)過(guò)氧

化，造成線粒體功能紊亂［4］。止矽卜，百草枯進(jìn)入細(xì)胞后可誘導(dǎo)線粒體膜通透性增加（活性氧過(guò)量、Ca2+超載等原因），導(dǎo)致膜去極化、解耦聯(lián)和基質(zhì)腫脹，引起線粒體不可逆損傷，最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死或凋亡［4,14］。免疫和炎癥失衡百草枯中毒可引起免疫細(xì)胞過(guò)度激活和細(xì)胞因子失衡。包括免疫細(xì)胞在內(nèi)的多種細(xì)胞（中性粒細(xì)胞、肺巨噬細(xì)胞和肺成纖維細(xì)胞等）及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子（白介素、腫瘤壞死因子-a、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等）形成復(fù)雜的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，共同參與調(diào)控百草枯導(dǎo)致的早期炎癥反應(yīng)和后期肺纖維化［15-16］oDNA損傷及細(xì)胞凋亡百草枯可導(dǎo)致DNA損傷，引起核濃縮和DNA碎片化，造成基因的異常表達(dá)和細(xì)胞凋亡程序的啟動(dòng)［4］o3百草枯中毒的診斷百草枯服用或接觸史臨床常見百草枯中毒為消化道吸收，多為自服或誤服，注射途徑極為少見。一般情況下，完整的皮膚能夠有效阻止百草枯的吸收，但長(zhǎng)時(shí)間接觸、陰囊或會(huì)陰部被污染、破損的皮膚大量接觸，仍有可能造成全身毒性。百草枯中毒的臨床表現(xiàn)

口服中毒臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：百草枯腐蝕性較強(qiáng)，可導(dǎo)致口腔和咽部疼痛、灼燒感、發(fā)音困難、吞咽困難、黏膜糜爛潰瘍以及食管黏膜表層剝脫癥［17-18］,還能引起惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，甚至嘔血、便血等胃腸道癥狀，嚴(yán)重者可并發(fā)食管和胃穿孔［18-20］。百草枯可導(dǎo)致肝臟腫大、黃疸及肝功能各項(xiàng)指標(biāo)異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝衰竭［21-22］o止匕外,百草枯中毒還可導(dǎo)致胰腺損傷，表現(xiàn)為腹痛，淀粉酶、脂肪酶升高，且胰酶越高預(yù)后越差［23］。呼吸系統(tǒng)：百草枯靶向作用于肺，前期主要表現(xiàn)為急性肺損傷，后期表現(xiàn)為進(jìn)行性M纖維化［24］o中重型患者呈亞急性過(guò)程，多在3-7d左右出現(xiàn)胸悶、氣短，常在14-21d呼吸困難達(dá)到高峰，肺功能明顯受損，此后發(fā)生肺纖維化多死于呼吸衰竭；暴發(fā)型患者病情進(jìn)展迅速,有的患者1d內(nèi)即可出現(xiàn)肺水腫、肺出血和胸腔積液等，常在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死于循環(huán)衰竭或（和）急性呼吸窘迫綜合征；少數(shù)患者可出現(xiàn)氣胸、縱隔及皮下氣腫等并發(fā)癥［13,25］。泌尿系統(tǒng)：百草枯主要以原形經(jīng)腎臟排出，其在腎臟的分布僅次于肺，早期甚至高于肺，腎損傷常早于肺損傷，與患者預(yù)后關(guān)系密切［26］?？沙霈F(xiàn)蛋白尿、血尿，血肌好和尿素氮升高，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎衰竭［3］o神經(jīng)系統(tǒng)：百草枯的急性神經(jīng)毒性多見于嚴(yán)重中毒患者，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嗜睡、煩躁不安、手震顫、抽搐、意識(shí)障礙和認(rèn)知能力下降等癥狀［3］β循環(huán)系統(tǒng)：百草枯可引起心臟自主神經(jīng)失衡和心臟電生理改變，損害心功

能導(dǎo)致中毒性心肌炎［27］,表現(xiàn)為胸悶、心悸、血壓下降、心電圖ST段和T波改變，嚴(yán)重者甚至猝死［28］o百草枯中毒后血液呈高凝狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床可能增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［29］o局部接觸臨床表現(xiàn)局部損傷具有濃度依賴性，由于百草枯的腐蝕作用，局部毒性主要表現(xiàn)為接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷，接觸百草枯濃度高或時(shí)間長(zhǎng)時(shí)也可出現(xiàn)全身毒性表現(xiàn)。皮膚接觸百草枯后，表現(xiàn)為皮膚紅斑、水皰、潰爛，也有導(dǎo)致中毒性表皮壞死松解癥的報(bào)道，暴露處皮膚有破損者可引起全身癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡［30-31］。會(huì)陰部皮膚的百草枯吸收速率高于其他部位皮膚，容易引起全身毒性［32］o眼部接觸百草枯后可引起化學(xué)性灼傷，出現(xiàn)刺激癥狀，如流淚、畏光、結(jié)膜充血、視物模糊、翳膜形成、瞼球粘連和角膜穿孔等［33］β呼吸道吸入可出現(xiàn)鼻咽部刺激癥狀，如噴嚏、咽痛、充血等，長(zhǎng)期吸入噴霧微滴會(huì)引起鼻出血，大多數(shù)商業(yè)噴灑設(shè)備產(chǎn)生的百草枯微滴＞100μm,可防止吸入途徑引起嚴(yán)重中毒［8］,但確有呼吸道吸收致中毒的病例發(fā)生。注射途徑臨床表現(xiàn)通過(guò)血管、肌肉和皮膚等部位注射比較罕見，但臨床表現(xiàn)更兇險(xiǎn)，預(yù)后更差［34］o百草枯中毒的輔助檢查

33.1毒物檢測(cè)對(duì)血液、尿液、胃內(nèi)容物及殘留毒物進(jìn)行檢測(cè)是百草枯中毒臨床確診的重要依據(jù)。血液、尿液百草枯濃度測(cè)定可明確診斷并幫助判斷預(yù)后，但隨著時(shí)間推移，血、尿百草枯濃度逐漸降低甚至難以測(cè)出。百草枯定量檢測(cè)可采用高效液相色譜法、高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用等方法,這些方法精密度好、敏感度及準(zhǔn)確度高，而被越來(lái)越廣泛地使用[35-36]o在缺乏定量檢測(cè)設(shè)備的地區(qū),可采用碳酸氫鈉?連二亞硫酸鈉定性及半定量檢測(cè)方法，簡(jiǎn)單易行，成本較低，適宜于急診搶救和基層單位，但敏感度與精確度較低，檢測(cè)限也較高，對(duì)于極微量樣品定量存在困難，具體方法：留取患者尿液IomL,加入現(xiàn)配的碳酸氫鈉溶液QOOmg/2mL）與連二亞硫酸鈉粉末（50mg）的混合液（連二亞硫酸鈉屬于強(qiáng)還原劑，要遠(yuǎn)離火源，避免潮濕，操作者注意個(gè)人安全防護(hù)），混勻后對(duì)比半定量比色卡（見圖Do推薦意見1：對(duì)診斷百草枯中毒患者要立即行血和尿百草枯檢測(cè)并對(duì)檢測(cè)方法客觀評(píng)估，之后酌情檢測(cè)頻次，指導(dǎo)診治，直至血和尿百草枯檢測(cè)結(jié)果陰性。（證據(jù)等級(jí)I,推薦強(qiáng)度A）3.3.2常規(guī)檢查入院后常規(guī)檢查包括：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、淀粉酶、脂肪酶、傳染病和動(dòng)脈血?dú)獾葘?shí)驗(yàn)室檢查，以及心電圖、肺部影像學(xué)檢查,必要時(shí)行腹部和頭顱的影像學(xué)檢查。有條件可檢查C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、白介素6等以更好地了解炎性反應(yīng)程度。

血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增加，常被納入百草枯中毒預(yù)后評(píng)估，是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)；生化檢查常有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、尿素氮、肌酊、肌酸激酶明顯升高，提示相應(yīng)的器官損傷；血?dú)夥治隹梢妱?dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓下降，pH、堿剩余、碳酸氫根離子降低，提示百草枯中毒可造成低氧血癥、過(guò)度換氣和代謝性酸中毒；心電圖可見心肌缺血損傷或壞死等表現(xiàn)。肺部影像學(xué)變化可滯后于臨床癥狀表現(xiàn)，隨病程進(jìn)展而改變。肺部CT改變隨中毒程度不同而表現(xiàn)各異，輕型中毒可無(wú)明顯異常，或僅表現(xiàn)為肺紋理增多及小斑片狀密度增高影，也可有肺間質(zhì)病變，表現(xiàn)為肺野透亮度減低或輕微磨玻璃樣變、散發(fā)局灶性肺纖維化和少量胸腔積液等，隨時(shí)間遷移,病灶可完全吸收。中重型中毒呈漸進(jìn)性改變，早期(<7d)表現(xiàn)為肺紋理增粗、葉間裂增寬，滲出性改變、片狀磨玻璃密度影或?qū)嵶円苑蔚准巴鈳橹?，可有胸腔積液；中期(7~14d)為快速進(jìn)展期，呈向心性進(jìn)展，肺滲出樣改變或毛玻璃樣改變范圍迅速擴(kuò)大，可伴不同程度的胸腔積液，如不能終止，隨病變加重，肺實(shí)質(zhì)密度不斷增高，形成肺實(shí)變，可侵犯全肺，多數(shù)患者最終死于嚴(yán)重缺氧；晚期(>14d)以肺間質(zhì)纖維化為主，磨玻璃密度影減少或消失，可伴纖維條索和硬化結(jié)節(jié)等。暴發(fā)型中毒以滲出為主,數(shù)天內(nèi)即可侵犯全肺野，病情進(jìn)展迅速而死亡，無(wú)明顯分期[2z37]o推薦意見2:百草枯中毒患者需密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)及影像學(xué)檢查，及時(shí)給予對(duì)癥支持治療。建議首次檢測(cè)應(yīng)在入院后盡快完成，并根據(jù)病情進(jìn)展及時(shí)復(fù)查，尤其是動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺尾坑跋駥W(xué)檢查。(證據(jù)等級(jí)IIL推薦強(qiáng)度A)

百草枯中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)百草枯接觸史、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和毒物檢測(cè)進(jìn)行急性百草枯中毒的臨床診斷。滿足下列①②任意一條即可診斷為百草枯中毒，只滿足③要考慮到百草枯中毒的可能。①百草枯接觸史明確，特別是口服攝入途徑，即使臨床癥狀輕微；②血、尿中檢出百草枯；③典型臨床表現(xiàn)，即早期化學(xué)性口腔炎、上消化道刺激腐蝕表現(xiàn)，腎、肝、胰腺等器官功能受損，隨后出現(xiàn)肺部損傷。百草枯中毒病情分型根據(jù)患者服毒量百草枯中毒可分為輕型、中重型和暴發(fā)型（見表4）28,25,38］。輕型：攝入量小于20mg/kg時(shí)，可無(wú)明顯癥狀或僅有胃腸道不適，伴或不伴有輕微的肝、腎損害，發(fā)生肺纖維化少見，大部分病例可痊愈而不遺留后遺癥。中重型：攝入量為20-40mg/kg時(shí)，可有明顯癥狀，呈漸進(jìn)性改變，具體如下：Q）中毒初期主要是腐蝕損傷，攝入后可迅速出現(xiàn)口唇、咽喉部、胸骨后及腹部疼痛，可出現(xiàn)典型的〃百草枯舌〃，無(wú)法說(shuō)話及吞咽，伴有惡心、嘔吐。少部分嚴(yán)重病例可出現(xiàn)胃腸道潰爛穿孔及大出血、可見縱膈及皮下氣腫。（2）在中毒2~5d或以后，可出現(xiàn)急性腎損傷、肝損傷、肺損傷等多器官受累表現(xiàn)，以腎功能不全最顯著。由于胃腸道黏膜潰爛導(dǎo)致液體丟失及大多數(shù)患者無(wú)法經(jīng)口補(bǔ)充液體，有效循環(huán)血容量不足，再加上百草枯對(duì)腎臟具有的毒性作用，都會(huì)對(duì)腎功能造成影響。腎損害呈漸進(jìn)性

發(fā)展，可直接影響代謝廢物的排泄，在百草枯中毒引起死亡的過(guò)程中起著重要作用，有的患者經(jīng)血液凈化等治療可逐漸恢復(fù)正常。（3）中毒數(shù)天后出現(xiàn)肺部癥狀，肺損害包括肺不張、肺部浸潤(rùn)、胸膜滲出，肺功能檢測(cè)異常通常早于動(dòng)脈血氧飽和度下降，此后肺逐漸出現(xiàn)纖維化，多數(shù)患者在攝入后14-21d死于呼吸衰竭，部分患者經(jīng)治療可存活。暴發(fā)型：攝入量大于40mg/kg可迅速出現(xiàn)肺水腫和肺出血,在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死于多臟器衰竭，包括急性呼吸窘迫綜合征、腦水腫、心肌壞死及急性肝腎衰竭。4百草枯中毒的治療百草枯中毒目前沒(méi)有特效解毒劑，治療原則主要包括減少毒物吸收，促進(jìn)毒物排出，以及抗炎、抗氧化、抗纖維化及對(duì)癥支持等治療，常需上述治療措施聯(lián)合應(yīng)用（見圖2）o減少毒物吸收終止毒物接觸接觸百草枯后，應(yīng)立即脫離毒源，脫去污染衣物，徹底沖洗受污染部位并盡快送診。皮膚接觸時(shí)用清水或肥皂水沖洗10-15min,禁止劇烈擦洗，因皮膚磨損會(huì)增加百草枯的吸收。眼睛污染時(shí)用清水或生理鹽水沖洗10-15min[8]o胃腸道去污染

院前急救時(shí)可刺激咽喉進(jìn)行催吐，入院后應(yīng)盡快行洗胃、吸附和導(dǎo)瀉[2]o洗胃:可用溫清水洗胃，建議采用低壓力進(jìn)行反復(fù)沖洗，每次洗胃液＜300mL,總量約5L,直至無(wú)色無(wú)味，最好在服毒后1h內(nèi)使用；對(duì)有胃排空障礙或攝入量大的患者，服毒超過(guò)6h仍可考慮洗胃。洗胃時(shí)注意氣道保護(hù)，避免誤吸。吸附和導(dǎo)瀉：洗胃完畢后,及時(shí)給予吸附和導(dǎo)瀉配合治療,可用蒙脫石散6g用50mL水混勻口服，每2~3h一次，吸附毒素,每次服用蒙脫石散30-60min后均應(yīng)序貫口服20%甘露醇100~250mL導(dǎo)瀉，反復(fù)多次；也可應(yīng)用蒙脫石散30g和活性炭30g分別溶于20%甘露醇250mL,首次2h內(nèi)服完，第2天開始分次服用，連用5d[39-40]o大約在3~5d腸道毒物清除干凈后，可終止吸附和導(dǎo)瀉。吸附劑除蒙脫石散外還可應(yīng)用15%漂白土溶液（成人IoOOmL,兒童15mL∕kg）或活性炭（成人50-100g,兒童1-2g∕kg）,使用活性炭后需警惕腸梗阻的可能。導(dǎo)瀉劑除甘露醇外也可使用硫酸鈉、硫酸鎂或者生大黃等；或者應(yīng)用聚乙二醇電解質(zhì)溶液進(jìn)行全胃腸道灌洗。推薦意見3:及時(shí)終止毒物接觸，盡早催吐和洗胃，反復(fù)吸附和導(dǎo)瀉是清除消化道毒物的有效措施，實(shí)施洗胃最好在服毒后1h內(nèi)進(jìn)行，洗胃完畢后及時(shí)給予吸附和導(dǎo)瀉藥物，吸附和導(dǎo)瀉配合應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)IV,推薦強(qiáng)度A）促進(jìn)毒物排出補(bǔ)液利尿

百草枯主要以原形經(jīng)腎排出，故在患者身體條件允許的情況下，充分補(bǔ)液聯(lián)合利尿有利于促進(jìn)百草枯的排泄，利尿后應(yīng)注意維持水和電解質(zhì)平衡[41]。血液凈化百草枯中毒常用的血液凈化方式有血液灌流(hemoperfusion,HP)、血液透析(hemodialysis,HD)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(COntinUoUSveno-venoushemofiltration,CVVH)o百草枯是小分子、水溶性、低蛋白結(jié)合率物質(zhì)，理論上應(yīng)采用HDo但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，HP對(duì)血漿中百草枯的平均清除率可達(dá)(73±15)%,是臨床清除百草枯公認(rèn)的首選血液凈化方式[42]f在百草枯的濃度低于0.2mg/L時(shí)仍有清除作用，古攵應(yīng)盡早進(jìn)行，且越早應(yīng)用效果越好，有研究顯示早期(<6h)行HP可有效降低百草枯中毒患者的病死率[43-44]o百草枯能隨血液迅速分布到各組織器官，血液凈化較難減輕各器官中的百草枯負(fù)荷量，但有研究表明血中百草枯水平下降后百草枯可從肺和肌肉等組織向血液進(jìn)行二次分布[45]o因此，對(duì)于百草枯中毒患者，尤其是服毒量較大者，需要多次行HP治療。可應(yīng)用血、尿百草枯的濃度指導(dǎo)血液凈化。HP聯(lián)合CVVH或HD比單純使用HP治療效果更好，有條件的可聯(lián)合進(jìn)行。CVVH具有對(duì)流、吸附和彌散功能，能清除體內(nèi)多余水分及炎癥介質(zhì)以緩解循環(huán)系統(tǒng)、腎臟的損傷[46]。HP聯(lián)合CVVH應(yīng)用，在降低患者肺纖維化程度、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭發(fā)生率及延長(zhǎng)生存時(shí)間等方面優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用HP[47-48],對(duì)于HP聯(lián)合CVVH是否

能進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期生存率，目前還存在爭(zhēng)議。HD可彌補(bǔ)HP在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面存在的不足,較單獨(dú)HP能更好的降低肝腎損傷及病死率[49]o血液凈化治療可能會(huì)引起血小板減少、凝血功能異常以及低鉀血癥等；血液凈化置管穿刺口處有時(shí)會(huì)滲血或局部感染，也可能會(huì)有局部血栓形成。血液凈化前應(yīng)告知患者及家屬并簽署知情同意書；血液凈化期間應(yīng)嚴(yán)密觀察,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)給予對(duì)癥治療。推薦意見4:血液凈化能夠有效清除血液中百草枯，應(yīng)在血液達(dá)峰前盡早進(jìn)行，HP為首選血液凈化方式，并應(yīng)多次進(jìn)行。有條件的應(yīng)HP聯(lián)合CVVH或HD應(yīng)用。（證據(jù)等級(jí)∏,推薦強(qiáng)度A）藥物治療主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、抗纖維化藥物、抗感染和其他對(duì)癥支持藥物治療。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗脂質(zhì)過(guò)氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜及非特異性免疫抑制作用，在百草枯中毒后期能有效抑制成纖維細(xì)胞的形成，明顯減緩肺纖維化進(jìn)程[50]o免疫抑制劑可抑制機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫，減輕炎性反應(yīng)對(duì)組織的損傷[51]β目前對(duì)于糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑應(yīng)用的具體用法、用量尚不統(tǒng)一。2018年一項(xiàng)Meta分析匯總了653例患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療百草枯中毒的臨床經(jīng)驗(yàn)[52]:糖皮質(zhì)激素甲潑尼龍?jiān)谥兄匦突颊咧谐跏?/p>

劑量的應(yīng)用范圍為3~15mg∕(kg?d);最常用初始劑量為500-1000mg/d,通常在應(yīng)用3d后逐漸減量，減量幅度應(yīng)根據(jù)患者中毒癥狀以及全身炎癥免疫狀況等決定。環(huán)磷酰胺常在中重型患者中聯(lián)合糖皮質(zhì)激素使用，劑量范圍在2~15mg∕(kg?d);最小劑量為2mg∕(kg?d)r應(yīng)用2周;最大劑量為15mg∕(kg?d)z應(yīng)用方法有2d沖擊法和7d逐漸減量法；最常用方案為15mg∕(kg?d),沖擊治療2do雖然既往研究推薦糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺的沖擊治療，但是目前單一或聯(lián)合的沖擊治療對(duì)百草枯中毒的確切療效尚存爭(zhēng)議。糖皮質(zhì)激素可能會(huì)引起胃腸道黏膜損傷、繼發(fā)感染、白細(xì)胞減少、電解質(zhì)紊亂、座瘡、脫發(fā)、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等副作用；環(huán)磷酰胺有感染、骨髓抑制、生殖系統(tǒng)毒性、血尿、肝腎損傷和脫發(fā)等副作用[53]o應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓,復(fù)查血尿便常規(guī)、血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)，注意補(bǔ)鈣、維持電解質(zhì)平衡等，并在用藥之前告知患者及家屬并簽署知情同意書。當(dāng)有糖皮質(zhì)激素禁忌證和環(huán)磷酰胺禁忌證時(shí)，應(yīng)避免使用。推薦意見5:推薦糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺等抗炎藥物聯(lián)合應(yīng)用于中重型患者，甲潑尼龍初始劑量3~15mg∕(kg?d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素,環(huán)磷酰胺劑量范圍為2~15mg∕(kg?d)通常在應(yīng)用3d后逐漸減量,具體初始用量及減量幅度、方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)及免疫狀況等決定。應(yīng)提前告知患者和家屬副作用及注意事項(xiàng)。(證據(jù)等級(jí)II,推薦強(qiáng)度A)抗氧化治療

抗氧化劑能清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，不同的抗氧化劑單獨(dú)或聯(lián)合使用或可減輕百草枯引起的器官損傷。有臨床研究表明維生素C［54］x還原性谷胱甘肽［55］、N-乙酰半胱氨酸［56］等對(duì)患者有益?？估w維化藥物有臨床研究表明叱非尼酮可有效抑制百草枯中毒患者肺纖維化的進(jìn)程，提高生存率［57］。臨床上治療特發(fā)性肺纖維化的藥物尼達(dá)尼布，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其對(duì)百草枯誘導(dǎo)的老年小鼠肺纖維化有保護(hù)作用［58］o抗感染治療由于急性百草枯中毒可導(dǎo)致胃腸道損傷、肺損傷，加之大劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑應(yīng)用，可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素，一旦有感染的確切證據(jù)，應(yīng)立即針對(duì)性調(diào)整抗生素方案。其他對(duì)癥支持治療對(duì)腐蝕疼痛明顯的患者，可用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑；對(duì)于皮膚和口腔黏膜損傷，可使用康復(fù)新液以及外用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子等；對(duì)于食管及胃腸黏膜損傷，可使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、硫糖鋁、康復(fù)新液等保護(hù)黏膜、促進(jìn)創(chuàng)面愈合；患者早期應(yīng)以溫涼流食為主，不建議禁食。百草枯對(duì)腎小管有直接毒性作用，維持腎功能對(duì)降低血漿中百草枯濃度至關(guān)重要，應(yīng)避免使用腎毒性藥物，建議積極給予補(bǔ)液、利尿，當(dāng)腎功能不全出現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液凈化治療［19］。對(duì)于肝臟和胰腺損傷,

應(yīng)及時(shí)給予保肝、利膽［59］以及抑制胰液分泌等治療［60］o百草枯中毒還可引起中毒性心肌炎，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心臟驟停，需視患者情況給予心肌保護(hù)藥物［28］z對(duì)于心動(dòng)過(guò)速的患者，可考慮使用普蔡洛爾減慢心率，有研究表明普蔡洛爾能促使與肺組織結(jié)合的百草枯釋放，提高輕中度患者的治療效果，降低病死率［61］。有深靜脈血栓形成的患者可給予抗凝治療。一些中藥或中成藥在治療百草枯中毒中具有一定的療效，可選擇性應(yīng)用。此外，百草枯中毒患者因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素、利尿劑的應(yīng)用，以及口腔及消化道的潰爛導(dǎo)致進(jìn)食困難等原因均可引起低鉀血癥等水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，應(yīng)給予及時(shí)處理。其他治療氧療急性百草枯中毒患者應(yīng)避免常規(guī)給氧。中毒早期吸氧可促進(jìn)百草枯中毒患者體內(nèi)大量氧自由基形成，加重肺損傷［62］,因此百草枯中毒早期禁止吸氧。當(dāng)百草枯中毒患者肺功能進(jìn)行性下降，氧分壓＜40mmHg(lmmHg=0.133kPa)或血氧飽和度＜80%時(shí),或氧合嚴(yán)重不足、急性呼吸窘迫綜合征時(shí)可給予吸氧［63］。機(jī)械通氣百草枯中毒呼吸衰竭需要輔助通氣的患者預(yù)后可能很差［64］。需機(jī)械通氣時(shí),建議首先采用無(wú)創(chuàng)通氣，主張小潮氣量通氣(6~8mL∕kg)通過(guò)呼氣末正壓通氣維持肺泡開放(允許高碳酸血癥存在)，不鼓勵(lì)臨床醫(yī)生僅依靠氧

合調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)［65-66］。推薦意見6:百草枯中毒早期應(yīng)避免常規(guī)給氧,對(duì)于氧分壓＜40mmHg或血氧飽和度＜80%的患者可予吸氧；需要輔助通氣的患者建議采用小潮氣量無(wú)創(chuàng)通氣(6~8mL∕kg),控制氧分壓在60-65mmHg或血氧飽和度88%~90%。(證據(jù)等級(jí)III,推薦強(qiáng)度B)體夕卜膜肺氧合(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)ECMO用于呼吸和循環(huán)衰竭的支持治療，使受累器官有恢復(fù)可能，給患者提供生存機(jī)會(huì)［67］o對(duì)于百草枯中毒患者，ECMO雖然可以暫時(shí)緩解患者急性缺氧，減輕由呼吸衰竭引起的一系列并發(fā)癥，但是無(wú)法阻斷或抑制肺部病變進(jìn)展；對(duì)于百草枯引起的不可逆的肺部病變，ECMO可作為過(guò)渡性支持手段,用于無(wú)法維持氧合擬行肺移植但無(wú)法立即移植者(如等待肺源或毒物清除)［62z68］o肺移植目前肺移植是百草枯致肺纖維化終末期呼吸衰竭最后的治療方法，但因肺臟供體來(lái)源少、術(shù)后需終身使用免疫抑制劑以及治療費(fèi)用昂貴等原因，臨床推廣較難，而且治療效果有待評(píng)價(jià)，目前不是常規(guī)治療手段。在肺移植方式上，有研究認(rèn)為雙肺移植上匕單肺移植更成功，因?yàn)槲匆浦矀?cè)肺組織中殘留的百草枯可能存在很長(zhǎng)時(shí)間，不能排除其對(duì)預(yù)后的影響［68］o關(guān)于移植時(shí)間，肺移植需要在體內(nèi)百草枯充分清除的基礎(chǔ)上進(jìn)行，過(guò)早移植可能因體內(nèi)百草枯的再分布而導(dǎo)致移植失?。?9］。有研究提出在百草枯中毒一

個(gè)月后進(jìn)行肺移植其成功率較高[70],但研究樣本量小證據(jù)力度有限，還需要大樣本臨床或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明。推薦意見7:肺移植適用于呼吸衰竭持續(xù)存在且體內(nèi)無(wú)百草枯殘留的患者，當(dāng)肺移植不能立即進(jìn)行時(shí),ECMO可作為過(guò)渡性支持治療。（證據(jù)等級(jí)IV,推薦強(qiáng)度C）5百草枯中毒的預(yù)后評(píng)估服毒量是急性百草枯中毒預(yù)后最重要的影響因素（通常訴一口的量已達(dá)到致死量，有些患者雖有毒物進(jìn)口但未咽下，其血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯，甚至致死），患者空腹服毒，毒物清除包括催吐、洗胃以及血液凈化等急救措施及其啟動(dòng)時(shí)間也可影響其預(yù)后。以下情況不一定引起嚴(yán)重危害：食用了噴灑過(guò)百草枯稀釋液的植物；接觸了噴灑過(guò)百草枯的土壤；誤服一口噴霧器噴出的百草枯稀釋液。早期可根據(jù)分型進(jìn)行預(yù)后評(píng)估：①輕型為患者存活率高，多數(shù)患者能夠完全恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥；②中重型為半數(shù)以上死亡，多數(shù)在14-21d死于呼吸衰竭；③暴發(fā)型為極少存活，多在∣~4d死于多器官功能衰竭。患者血、尿百草枯濃度是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比升高明顯，肝、腎、心和胰腺等器官功能障礙及代謝性酸中毒，肺損傷出現(xiàn)較早，特別是服毒24h內(nèi)出現(xiàn)者預(yù)后不良。基于多項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)建的各種臨床預(yù)測(cè)模型也可用于預(yù)測(cè)百草枯中毒的預(yù)后。目前臨床應(yīng)用匕瞰廣泛的預(yù)測(cè)評(píng)分有急性生理與慢性健康評(píng)分IL序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分、百草