婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）重點(diǎn)與難點(diǎn)妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化、分類、各類型的臨床表現(xiàn)及診斷。妊娠期高血壓疾病的治療原則，包括休息飲食、藥物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)，子癇的處理原則，終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。妊娠特有的妊娠與高血壓并存的一組疾病以全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血為基本病理生理變化以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)抽搐妊娠期高血壓、子癇前期、子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓合并妊娠發(fā)生率5%-12%，仍然是圍產(chǎn)期母嬰死亡的主要原因之一病因不清:多種學(xué)說。一．子宮螺旋小動脈重鑄不足

胎盤淺著床（子宮-胎盤缺血學(xué)說）二.炎癥免疫過度激活:1.母胎界面-天然免疫系統(tǒng)

2.Th1/Th2免疫狀態(tài)的改變?nèi)?血管內(nèi)皮細(xì)胞受損:

血管舒縮因子比例失衡

ET

（內(nèi)皮素）

TXA2

（血栓素A2）

NO

EDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)

PGI2

（前列環(huán)素）四.遺傳因素五.營養(yǎng)缺乏:

低蛋白血癥鈣鎂鋅缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補(bǔ)鈣降低其發(fā)生.六.胰島素抵抗:高胰島素→NO前列腺素E合成減少→血管阻力增加妊娠期高血壓疾病高危因素高齡≥40歲子癇前期家族史（母親和姐妹）抗磷脂抗體陽性體重指數(shù)≥35kg/m2合并慢性缺氧及代謝性疾病者（高血壓、腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良等）多胎妊娠、孕早期血壓正常高值病理生理變化

全身小動脈痙攣

腎小球毛細(xì)血管痙攣、缺血、血管通透性增加

血管通透性增加且有滲出，體液滲漏電介質(zhì)紊亂

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢、Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC

缺血視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4腦-點(diǎn)狀出血心臟-間質(zhì)缺血水腫肝臟-肝細(xì)胞壞死腎-腎小球梗死胎盤-動脈梗死蛻膜壞死分類及臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓：

BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥

0.3g/24h/，或隨機(jī)尿蛋白（+）分類及臨床表現(xiàn)重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述情況之一BP≥160/110mmHg尿蛋白≥

5g/24h或（+++）持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀肝功能異常，血清ALT或AST升高分類及臨床表現(xiàn)重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述情況之一6.腎功能異常：少尿，24小時(shí)尿<400毫升或17ml/h，血肌酐>106umol/l7.低蛋白血癥伴胸腔或腹腔積液8.血液系統(tǒng)異常：血小板＜100×109/L，微血管病

性溶血（血LDH升高）9.心力衰竭、肺水腫10.胎兒生長受限或羊水過少11.早發(fā)型妊娠34周前發(fā)病子癇：

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：

高血壓孕婦妊娠以前無蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥

300mg/24h；或高血壓孕婦妊娠20周以后突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓：

妊娠20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。診斷一、病史詢問1．有無妊娠期高血壓疾病高危因素：體重指數(shù)、年齡、多胎、有無子癇前期史、家族史、腎炎、糖尿病史2．了解有無相關(guān)臨床表現(xiàn)3．注意有無頭痛、上腹不適等診斷二、臨床征象：1．血壓：同一手臂至少測2次，間隔4小時(shí)復(fù)測，如>140/90mmHg可診斷2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身小動脈痙攣的情況3.自覺癥狀：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時(shí)處理4.抽搐昏迷:子癇，可發(fā)生在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后診斷三、輔助檢查1．眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動脈痙攣情況。故眼底小動脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。

正常比值為2：3診斷三、輔助檢查2．血液檢查：目的了解有無血濃縮情況，有無凝血機(jī)制異常紅細(xì)胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、嚴(yán)重者測DIC檢查(凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗(yàn)3p試驗(yàn)),了解有無凝血功能異常。診斷三、輔助檢查3．肝腎功能檢查肝：轉(zhuǎn)氨酶腎：肌酐、尿酸電解質(zhì)：酸堿平衡4．其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗(yàn)室檢查確定后，應(yīng)考慮分類。鑒別診斷項(xiàng)目妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎過去史以往無高血壓史非孕時(shí)有高血壓史非孕時(shí)有急性腎炎史現(xiàn)在史一般在妊娠20周后發(fā)病，多為年齡較輕的第一胎孕前或孕早期發(fā)病，多為年齡較大的初產(chǎn)婦孕前或孕早期發(fā)病體檢化驗(yàn)高血壓一般<200/120mmHg，往往伴有自覺癥狀>200/120mmHg而無自覺癥狀疾病早期可有或無高血壓，晚期多有高血壓1.與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見表)項(xiàng)目妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎水腫常有不同程度水腫常無水腫水腫明顯眼底小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血動脈硬化屈曲，動靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血蛋白尿量不定，一般無管型一般無蛋白或管型尿中蛋白量多，持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無，常有各種管型血尿酸增高無改變血漿蛋白低，尿素氮增高，膽固醇增高產(chǎn)后隨訪逐漸恢復(fù)正常減輕至孕前情況減輕至孕前情況鑒別診斷1.與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見表)鑒別診斷2．子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、低血糖、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷等鑒別對母兒的影響1．對孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障礙、凝血機(jī)制異常、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾?。篐ELLP綜合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高。2．對胎兒的影響：可致胎盤功能減退：胎兒窘迫、FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。預(yù)測首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估多項(xiàng)指標(biāo)綜合評估定期產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，注意對可能存的誘因的充分認(rèn)識。1．高危因素2．物理指標(biāo)子宮動脈血流波動指數(shù)（PI）3．生化指標(biāo)1）可溶性酪氨酸激酶1（Sflt-1）2）胎盤生長因子（PLGF）3）胎盤蛋白13（PP13）4）可溶性內(nèi)皮因子（sEng）4．聯(lián)合預(yù)測1）分子標(biāo)志物間聯(lián)合2）分子標(biāo)志物聯(lián)合子宮動脈多普勒預(yù)防預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率定期產(chǎn)前檢查，鍛煉，飲食，補(bǔ)鈣，阿司匹林治療目的：控制病情、延長孕周、確保母兒安全基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠治療一、評估和檢測1.基本檢查：有無頭昏等自覺癥狀，檢查血壓，體重指數(shù)等2.孕婦特殊檢查：眼底檢查，肝腎功能等3.胎兒特殊檢查：胎兒生長發(fā)育，胎心監(jiān)護(hù)等治療二、一般治療

1.不同患者采取不同措施門診或住院治療2.休息、左側(cè)臥位，門診隨訪觀察，保證充足蛋白質(zhì)及熱量，一般不限鹽3.保證充足睡眠，夜間休息不好可適當(dāng)加鎮(zhèn)靜劑，地西泮2.5-5mg治療三、降壓治療目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥目標(biāo)血壓：無并發(fā)臟器功能損傷130-155/80-105mmHg并發(fā)臟器功能損傷130-139/80-89mmHg治療三、降壓治療1、拉貝洛爾:為水揚(yáng)酸氨衍生物,腎上腺素能α、β受體阻斷劑,并能直接作用于血管,降低血壓,不影響子宮胎盤血流量,對孕婦及胎兒心率無影響，可對抗血小板聚集，促進(jìn)胎兒肺成熟。用量:50-100mg+5%GS250-500mlivgtt根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服50-150mg

tid-qid治療三、降壓治療2、硝苯地平（心痛定）10mgtid，24h量不超過60mg，Ca++拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動脈，使血壓下降。3、尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴，每日一次。副反應(yīng):頭痛、顏面潮紅治療三、降壓治療4、尼卡地平：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑

口服：20-40mg，tid靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓每10min調(diào)整5、酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻斷劑

10-20mg+5%GS100-200ml10ug/min滴注治療三、降壓治療6、甲基多巴:為中樞性降壓藥,興奮血管運(yùn)動中樞的α受體,抑制外周交感神經(jīng),使血壓下降,妊娠期使用效果好。用量:250mgtid最高不超過2g/d或250-500mg+10%GS500mlivgttqd7、硝酸甘油

同時(shí)擴(kuò)張動脈和靜脈降低前后負(fù)荷，

主要用于心理衰竭和急性冠脈綜合癥時(shí)高血壓急癥的降壓治療5-10ug/min滴注每5-10min調(diào)整至維持量20-50ug/min8、硝普鈉不宜妊娠期使用,因?yàn)樗幬锬苎杆偻高^胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過高應(yīng)用其他藥效果不佳時(shí)才用。用量:50mg+5%GS500mlivgtt緩滴,不超過72h治療四、硫酸鎂子癇治療的一線用藥重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥輕度子癇前期可考慮應(yīng)用治療四、硫酸鎂1、原理：①抑制運(yùn)動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②有一定的中樞興奮性抑制作用，擴(kuò)張血管，降低血壓，制止抽搐作用。臨床應(yīng)用MgSO4治療,對宮縮和胎兒均無影響。治療四、硫酸鎂2、用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3、用藥方案：靜脈給藥聯(lián)合肌內(nèi)注射治療四、硫酸鎂4、用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值1）控制子癇負(fù)荷：25%MgSO420ml（5.0g）+10%GS20mliv.緩?fù)疲?5-20分鐘）或者5%GS100ml靜脈快滴維持量：維持每小時(shí)滴入1~2g，24h不超過總量25-30g。夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小時(shí)1次治療四、硫酸鎂4、用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值2）預(yù)防子癇發(fā)作負(fù)荷和維持量同控制子癇處理按以上原則可連續(xù)數(shù)日進(jìn)行治療，次日治療可不需負(fù)荷量。一般每日滴注6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過25g。治療四、硫酸鎂5、注意事項(xiàng)1）毒性反應(yīng)：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治療有效1.8~3mmol/L，>3.5mmol/L中毒癥狀，>7.5mmol/L心跳驟停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中樞）、心跳驟停，個(gè)別全身潮紅、發(fā)熱…..中毒時(shí)首先出現(xiàn)的是膝反射消失。治療四、硫酸鎂6、觀察（必備條件）：1）膝反射：存在2）呼吸不少于16次/分3）尿量不少于17ml/小時(shí)（400ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄積中毒。4）備用10%葡萄糖酸鈣MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，Ca++—Mg++對抗,能爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體,阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合,防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。治療五、鎮(zhèn)靜1、常用地西泮（安定）：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。5mgtid也可用10mgim.或iv.推注。2、冬眠藥物冬眠合劑Ⅰ號（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分鐘推完）余2/3量+水250mlivgtt

冬眠合劑有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤血供，通過胎盤進(jìn)入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時(shí)不宜，但適于較嚴(yán)重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。3、苯巴比妥鈉子癇發(fā)作0.1g肌內(nèi)注射預(yù)防子癇發(fā)作30mg口服，tid分娩前6小時(shí)慎用治療六、利尿藥物

有指征時(shí)使用僅限于全身嚴(yán)重水腫、心衰、肺水腫、腦水腫治療六、利尿藥物1、呋塞米（速尿）：利尿作用快且強(qiáng),對腦水腫、無尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，該藥較強(qiáng)的排鈉、鉀作用,易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。治療六、利尿藥物2、甘露醇：為滲透性利尿劑,利尿同時(shí)丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分鐘滴完。用于重危患者、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無尿時(shí),妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用。治療七、促胎肺成熟

<34周估計(jì)1周內(nèi)可能分娩者糖皮質(zhì)激素治療治療八、分娩時(shí)機(jī)和方式1、終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠期高血壓、輕度子癇前期----期待至足月子癇：控制2小時(shí)后----終止妊娠治療八、分娩時(shí)機(jī)和方式重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者----終止妊娠26-28周根據(jù)母胎情