婦產(chǎn)科學(xué)課件：妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy）重點(diǎn)與難點(diǎn)妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化、分類(lèi)、各類(lèi)型的臨床表現(xiàn)及診斷。妊娠期高血壓疾病的治療原則，包括休息飲食、藥物的合理應(yīng)用及注意事項(xiàng)，子癇的處理原則，終止妊娠的時(shí)機(jī)和方式。妊娠特有的妊娠與高血壓并存的一組疾病以全身小血管痙攣，內(nèi)皮損傷及局部缺血為基本病理生理變化以高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)抽搐妊娠期高血壓、子癇前期、子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期、慢性高血壓合并妊娠發(fā)生率5%-12%，仍然是圍產(chǎn)期母嬰死亡的主要原因之一病因不清:多種學(xué)說(shuō)。一．子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足

胎盤(pán)淺著床（子宮-胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō)）二.炎癥免疫過(guò)度激活:1.母胎界面-天然免疫系統(tǒng)

2.Th1/Th2免疫狀態(tài)的改變?nèi)?血管內(nèi)皮細(xì)胞受損:

血管舒縮因子比例失衡

ET

（內(nèi)皮素）

TXA2

（血栓素A2）

NO

EDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)

PGI2

（前列環(huán)素）四.遺傳因素五.營(yíng)養(yǎng)缺乏:

低蛋白血癥鈣鎂鋅缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補(bǔ)鈣降低其發(fā)生.六.胰島素抵抗:高胰島素→NO前列腺素E合成減少→血管阻力增加妊娠期高血壓疾病高危因素高齡≥40歲子癇前期家族史（母親和姐妹）抗磷脂抗體陽(yáng)性體重指數(shù)≥35kg/m2合并慢性缺氧及代謝性疾病者（高血壓、腎炎、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等）多胎妊娠、孕早期血壓正常高值病理生理變化

全身小動(dòng)脈痙攣

腎小球毛細(xì)血管痙攣、缺血、血管通透性增加

血管通透性增加且有滲出，體液滲漏電介質(zhì)紊亂

醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢、Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC

缺血視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4腦-點(diǎn)狀出血心臟-間質(zhì)缺血水腫肝臟-肝細(xì)胞壞死腎-腎小球梗死胎盤(pán)-動(dòng)脈梗死蛻膜壞死分類(lèi)及臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓：

BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn)產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，尿蛋白（-）可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥

0.3g/24h/，或隨機(jī)尿蛋白（+）分類(lèi)及臨床表現(xiàn)重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述情況之一BP≥160/110mmHg尿蛋白≥

5g/24h或（+++）持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀肝功能異常，血清ALT或AST升高分類(lèi)及臨床表現(xiàn)重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥，出現(xiàn)下述情況之一6.腎功能異常：少尿，24小時(shí)尿<400毫升或17ml/h，血肌酐>106umol/l7.低蛋白血癥伴胸腔或腹腔積液8.血液系統(tǒng)異常：血小板＜100×109/L，微血管病

性溶血（血LDH升高）9.心力衰竭、肺水腫10.胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少11.早發(fā)型妊娠34周前發(fā)病子癇：

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：

高血壓孕婦妊娠以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)尿蛋白≥

300mg/24h；或高血壓孕婦妊娠20周以后突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓：

妊娠20周以前BP≥140/90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無(wú)特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類(lèi)依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時(shí)，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀(guān)察。診斷一、病史詢(xún)問(wèn)1．有無(wú)妊娠期高血壓疾病高危因素：體重指數(shù)、年齡、多胎、有無(wú)子癇前期史、家族史、腎炎、糖尿病史2．了解有無(wú)相關(guān)臨床表現(xiàn)3．注意有無(wú)頭痛、上腹不適等診斷二、臨床征象：1．血壓：同一手臂至少測(cè)2次，間隔4小時(shí)復(fù)測(cè)，如>140/90mmHg可診斷2．蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身小動(dòng)脈痙攣的情況3.自覺(jué)癥狀：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時(shí)處理4.抽搐昏迷:子癇，可發(fā)生在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后診斷三、輔助檢查1．眼底檢查：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動(dòng)脈痙攣情況。故眼底小動(dòng)脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。

正常比值為2：3診斷三、輔助檢查2．血液檢查：目的了解有無(wú)血濃縮情況，有無(wú)凝血機(jī)制異常紅細(xì)胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、嚴(yán)重者測(cè)DIC檢查(凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原和魚(yú)精蛋白副凝試驗(yàn)3p試驗(yàn)),了解有無(wú)凝血功能異常。診斷三、輔助檢查3．肝腎功能檢查肝：轉(zhuǎn)氨酶腎：肌酐、尿酸電解質(zhì)：酸堿平衡4．其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗(yàn)室檢查確定后，應(yīng)考慮分類(lèi)。鑒別診斷項(xiàng)目妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎過(guò)去史以往無(wú)高血壓史非孕時(shí)有高血壓史非孕時(shí)有急性腎炎史現(xiàn)在史一般在妊娠20周后發(fā)病，多為年齡較輕的第一胎孕前或孕早期發(fā)病，多為年齡較大的初產(chǎn)婦孕前或孕早期發(fā)病體檢化驗(yàn)高血壓一般<200/120mmHg，往往伴有自覺(jué)癥狀>200/120mmHg而無(wú)自覺(jué)癥狀疾病早期可有或無(wú)高血壓，晚期多有高血壓1.與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見(jiàn)表)項(xiàng)目妊高征妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠合并慢性腎炎水腫常有不同程度水腫常無(wú)水腫水腫明顯眼底小動(dòng)脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫動(dòng)脈硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血?jiǎng)用}硬化屈曲，動(dòng)靜脈壓跡，視網(wǎng)膜有棉絮狀滲出物或出血蛋白尿量不定，一般無(wú)管型一般無(wú)蛋白或管型尿中蛋白量多，持續(xù)，紅白細(xì)胞可有可無(wú)，常有各種管型血尿酸增高無(wú)改變血漿蛋白低，尿素氮增高，膽固醇增高產(chǎn)后隨訪(fǎng)逐漸恢復(fù)正常減輕至孕前情況減輕至孕前情況鑒別診斷1.與原發(fā)性高血壓及腎炎鑒別(見(jiàn)表)鑒別診斷2．子癇應(yīng)與癲癇、腦出血、癔癥、低血糖、糖尿病所致的酮癥酸中毒或高滲性昏迷等鑒別對(duì)母兒的影響1．對(duì)孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障礙、凝血機(jī)制異常、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾病：HELLP綜合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高。2．對(duì)胎兒的影響：可致胎盤(pán)功能減退：胎兒窘迫、FGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。預(yù)測(cè)首次產(chǎn)檢應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)估定期產(chǎn)前檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，注意對(duì)可能存的誘因的充分認(rèn)識(shí)。1．高危因素2．物理指標(biāo)子宮動(dòng)脈血流波動(dòng)指數(shù)（PI）3．生化指標(biāo)1）可溶性酪氨酸激酶1（Sflt-1）2）胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PLGF）3）胎盤(pán)蛋白13（PP13）4）可溶性?xún)?nèi)皮因子（sEng）4．聯(lián)合預(yù)測(cè)1）分子標(biāo)志物間聯(lián)合2）分子標(biāo)志物聯(lián)合子宮動(dòng)脈多普勒預(yù)防預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率定期產(chǎn)前檢查，鍛煉，飲食，補(bǔ)鈣，阿司匹林治療目的：控制病情、延長(zhǎng)孕周、確保母兒安全基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠治療一、評(píng)估和檢測(cè)1.基本檢查：有無(wú)頭昏等自覺(jué)癥狀，檢查血壓，體重指數(shù)等2.孕婦特殊檢查：眼底檢查，肝腎功能等3.胎兒特殊檢查：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，胎心監(jiān)護(hù)等治療二、一般治療

1.不同患者采取不同措施門(mén)診或住院治療2.休息、左側(cè)臥位，門(mén)診隨訪(fǎng)觀(guān)察，保證充足蛋白質(zhì)及熱量，一般不限鹽3.保證充足睡眠，夜間休息不好可適當(dāng)加鎮(zhèn)靜劑，地西泮2.5-5mg治療三、降壓治療目的：預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥目標(biāo)血壓：無(wú)并發(fā)臟器功能損傷130-155/80-105mmHg并發(fā)臟器功能損傷130-139/80-89mmHg治療三、降壓治療1、拉貝洛爾:為水揚(yáng)酸氨衍生物,腎上腺素能α、β受體阻斷劑,并能直接作用于血管,降低血壓,不影響子宮胎盤(pán)血流量,對(duì)孕婦及胎兒心率無(wú)影響，可對(duì)抗血小板聚集，促進(jìn)胎兒肺成熟。用量:50-100mg+5%GS250-500mlivgtt根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服50-150mg

tid-qid治療三、降壓治療2、硝苯地平（心痛定）10mgtid，24h量不超過(guò)60mg，Ca++拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，使血壓下降。3、尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴，每日一次。副反應(yīng):頭痛、顏面潮紅治療三、降壓治療4、尼卡地平：二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑

口服：20-40mg，tid靜脈滴注1mg/h起，根據(jù)血壓每10min調(diào)整5、酚妥拉明：α腎上腺素能受體阻斷劑

10-20mg+5%GS100-200ml10ug/min滴注治療三、降壓治療6、甲基多巴:為中樞性降壓藥,興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的α受體,抑制外周交感神經(jīng),使血壓下降,妊娠期使用效果好。用量:250mgtid最高不超過(guò)2g/d或250-500mg+10%GS500mlivgttqd7、硝酸甘油

同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈降低前后負(fù)荷，

主要用于心理衰竭和急性冠脈綜合癥時(shí)高血壓急癥的降壓治療5-10ug/min滴注每5-10min調(diào)整至維持量20-50ug/min8、硝普鈉不宜妊娠期使用,因?yàn)樗幬锬苎杆偻高^(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過(guò)高應(yīng)用其他藥效果不佳時(shí)才用。用量:50mg+5%GS500mlivgtt緩滴,不超過(guò)72h治療四、硫酸鎂子癇治療的一線(xiàn)用藥重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥輕度子癇前期可考慮應(yīng)用治療四、硫酸鎂1、原理：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。②有一定的中樞興奮性抑制作用，擴(kuò)張血管，降低血壓，制止抽搐作用。臨床應(yīng)用MgSO4治療,對(duì)宮縮和胎兒均無(wú)影響。治療四、硫酸鎂2、用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐3、用藥方案：靜脈給藥聯(lián)合肌內(nèi)注射治療四、硫酸鎂4、用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值1）控制子癇負(fù)荷：25%MgSO420ml（5.0g）+10%GS20mliv.緩?fù)疲?5-20分鐘）或者5%GS100ml靜脈快滴維持量：維持每小時(shí)滴入1~2g，24h不超過(guò)總量25-30g。夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小時(shí)1次治療四、硫酸鎂4、用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值2）預(yù)防子癇發(fā)作負(fù)荷和維持量同控制子癇處理按以上原則可連續(xù)數(shù)日進(jìn)行治療，次日治療可不需負(fù)荷量。一般每日滴注6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。治療四、硫酸鎂5、注意事項(xiàng)1）毒性反應(yīng)：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治療有效1.8~3mmol/L，>3.5mmol/L中毒癥狀，>7.5mmol/L心跳驟停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中樞）、心跳驟停，個(gè)別全身潮紅、發(fā)熱…..中毒時(shí)首先出現(xiàn)的是膝反射消失。治療四、硫酸鎂6、觀(guān)察（必備條件）：1）膝反射：存在2）呼吸不少于16次/分3）尿量不少于17ml/小時(shí)（400ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄積中毒。4）備用10%葡萄糖酸鈣MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，Ca++—Mg++對(duì)抗,能爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體,阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合,防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。治療五、鎮(zhèn)靜1、常用地西泮（安定）：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。5mgtid也可用10mgim.或iv.推注。2、冬眠藥物冬眠合劑Ⅰ號(hào)（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分鐘推完）余2/3量+水250mlivgtt

冬眠合劑有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤(pán)血供，通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時(shí)不宜，但適于較嚴(yán)重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。3、苯巴比妥鈉子癇發(fā)作0.1g肌內(nèi)注射預(yù)防子癇發(fā)作30mg口服，tid分娩前6小時(shí)慎用治療六、利尿藥物

有指征時(shí)使用僅限于全身嚴(yán)重水腫、心衰、肺水腫、腦水腫治療六、利尿藥物1、呋塞米（速尿）：利尿作用快且強(qiáng),對(duì)腦水腫、無(wú)尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，該藥較強(qiáng)的排鈉、鉀作用,易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。治療六、利尿藥物2、甘露醇：為滲透性利尿劑,利尿同時(shí)丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分鐘滴完。用于重?；颊?、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無(wú)尿時(shí),妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用。治療七、促胎肺成熟

<34周估計(jì)1周內(nèi)可能分娩者糖皮質(zhì)激素治療治療八、分娩時(shí)機(jī)和方式1、終止妊娠時(shí)機(jī)妊娠期高血壓、輕度子癇前期----期待至足月子癇：控制2小時(shí)后----終止妊娠治療八、分娩時(shí)機(jī)和方式重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者----終止妊娠26-28周根據(jù)母胎情