降壓藥的選擇原則

降壓藥的選擇原則藥物的維持時間都是固定的，按時吃藥能夠使血液中藥物的濃度保持穩(wěn)定，當(dāng)然血壓也能保持穩(wěn)定，切忌按需吃藥。臨床工作中，經(jīng)常遇到患者提出這樣的疑問：這么多降壓藥，我該怎么使用？目前，臨床使用的降壓藥大致分為六類，差不多10年發(fā)明一類新藥。根據(jù)上市時間，降壓藥分為：一、α受體阻斷劑1940s上市，代表藥為特拉唑嗪。通過阻斷腎上腺素α受體，直接擴張血管而降壓。降壓作用比較強，但血壓下降后反射性引起心率增快，個別患者因此誘發(fā)心絞痛。最大的副作用是體位性低血壓（臥位或蹲位突然站立等體位改變時出現(xiàn)低血壓甚至虛脫）。因其副作用大，臨床不作為一線降壓藥，較少使用。但對腎性高血壓等難治性高血壓，還可以使用。二、利尿劑1950s上市，代表藥物氫氯噻嗪。利尿劑大體分為4種：噻嗪類：代表藥氫氯噻嗪；2、袢利尿劑：呋塞米、托拉塞米等；3、醛固酮拮抗劑：也稱保鉀利尿劑，代表藥螺內(nèi)酯；4、滲透利尿劑：甘露醇。鈉攝入過多是高血壓的一個主要原因，而且體內(nèi)過多的鈉抑制某些降壓藥的療效。利尿劑治療高血壓不是為了排尿，而是為了排鈉。利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)用藥，幾乎能和其它任何降壓藥聯(lián)合使用。1、氫氯噻嗪的利尿作用較緩，但排鈉作用不差，所以是降壓用利尿劑的首選藥。氫氯噻嗪的用量為每日12.5mg~25mg（半片~1片），如果加大劑量，降壓的作用未增加，但低血鉀的風(fēng)險就會加大。一些ARB類降壓藥比如厄貝沙坦氫氯噻嗪片、纈沙坦氫氯噻嗪片等就是在制藥時加入了12.5mg的氫氯噻嗪片，以增加降壓效果。2、第三種利尿劑螺內(nèi)酯的利尿作用也比較緩，是醛固酮增多癥引起的繼發(fā)性高血壓的特效治療藥物。因其減少鉀的排泄，可抵消其它利尿劑導(dǎo)致的低血鉀，常與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用，既可增加利尿效果，又可避免血鉀紊亂。長期單獨使用可能引起高血鉀。注意：螺內(nèi)酯可引起男性乳房發(fā)育等女性化傾向，所以年輕男性高血壓患者使用要慎重。3、第二種袢利尿劑的利尿作用非常強，用于嚴(yán)重水腫、心衰等的利尿治療，常引起低血鉀，所以一般不用于降壓治療。4、第四種滲透利尿劑不能用于降壓治療。5、此外，吲噠帕胺片也是一種利尿劑，通過排鈉和緩解血管痙攣而降壓。注意：利尿劑可干擾尿酸的排泄，因而可以誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。三、β受體阻斷劑1960s上市，代表藥物美托洛爾。五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1980s上市。由于這類藥的藥名中都有“普利”二字，所以通俗稱普利類，代表藥貝那普利、福辛普利，其它還有卡托普利，依那普利，賴諾普利，雷米普利，培哚普利等。血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質(zhì)，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降血壓。此外，ACEI還可以擴張腎小球的出球小動脈，以及抑制腎組織內(nèi)的血管緊張素II，所以，除了降壓之外，ACEI還有另外兩個獨立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。因為這兩個作用，ACEI是腎臟病和糖尿病患者高血壓的首選藥物。ACEI的副作用有干咳、血鉀升高、血肌酐升高等副作用。東亞人干咳的發(fā)生率尤其高，一些人常常因為干咳而不得不停藥。這也是這類藥上市之初非常火，后來逐漸被冷落的原因。血鉀升高和血肌酐升高的發(fā)生率并不高，但一旦發(fā)生比較危險，所以更受關(guān)注。六、血管緊張素受體阻斷劑1990s上市。由于這類藥的藥名中都有“沙坦”二字，所以通俗稱沙坦類，代表藥纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦，其它還有氯沙坦，替米沙坦，奧美沙坦等。該類藥是目前最新上市的降壓藥，可以說個個都是精品。也是針對血管緊張素II，所以，高血壓指南中都是將二者相提并論，使用中任選其一。不過，二者不同的是，ACEI抑制血管素II的生成，而ARB阻斷血管緊張素II的作用，以此來降血壓。和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保腎等三大作用，適應(yīng)癥也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒有干咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多。所以，ARB逐漸取代了ACEI也是情理中的事情。最初認(rèn)為，血肌酐＞265umol/L就不能使用ACEI，血肌酐＞350umol/L就不能使用ARB，甚至有人誤認(rèn)為只要血肌酐升高就不能使用這兩類藥物。后來大量的資料證實，這些擔(dān)心都是多余的。血肌酐值已不再是禁忌，但要監(jiān)測血肌酐的變化，如果使用過程中血肌酐升高＞30%應(yīng)該減量，如果升高大于50%就應(yīng)該停藥。其它的情況，比如血鉀大于5.5mmol/L，或者孕婦，或者雙側(cè)腎動脈狹窄，都不能使用ACEI和ARB。此外，ACEI和ARB不能合用?？偨Y(jié)血壓控制的最高境界應(yīng)該是：1、平穩(wěn)降壓：意思是要平穩(wěn)的把血壓降下來，不能讓血壓波動。只有長效藥才有此功效，所以，必須使用長效藥降壓；2、控制達標(biāo)：一般人血壓降到140/90mmHg以下，腎病、糖尿病等降到130/80mmHg以下才叫達標(biāo)。不達標(biāo)，并發(fā)癥就難以控制；3、器官保護：治療高血壓，僅僅把血壓降下來還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該保護心、腦、腎等重要器官，避免并發(fā)癥。一般認(rèn)為，CCB、ACEI、ARB和β-受體阻斷劑有器官保護作用。二、降壓藥使用的幾個原則：1、個體化用藥：應(yīng)根據(jù)每個人的身體狀況和病情，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇使用降壓藥.2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，每日一次用藥即可，不易發(fā)生漏服現(xiàn)象，所以患者更容易接受。而且長效藥藥效維持時間長，能保持血壓平穩(wěn)控制。3、聯(lián)合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2~3種降壓藥聯(lián)合使用。這樣副作用小，療效好。如果一種藥血壓控制不好，應(yīng)加品種不加量，一味的加量，