liss在粉碎性骨折中的應(yīng)用

liss在粉碎性骨折中的應(yīng)用

嚴(yán)重粉碎性膝關(guān)節(jié)骨折（包括大腿骨遠(yuǎn)端和脛骨近端）是臨床上嚴(yán)重的損傷，通常伴有骨折、遲延愈合、內(nèi)部固定故障、關(guān)節(jié)僵硬和畸形愈合等。我院自2003年11月至2004年10月采用LISS(lessinvasivestabilizationsystems)治療膝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重粉碎性骨折7例,取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1事故原因及病員類型本組7例中,男性6例,女性1例;年齡17~38歲,平均26.5歲。受傷原因:機(jī)動(dòng)車交通事故5例,高處墜落2例。病種:股骨遠(yuǎn)端骨折4例,AO分型A3型2例,A2型1例,C2型1例,其中1例為開放性,Gustilo分型ⅢA。脛骨近端骨折3例,其中C2型1例,C3型2例。1.2微創(chuàng)liss固定術(shù)入院后常規(guī)行骨牽引,抬高患肢,行消腫等處理。1例開放性骨折的傷口位于膝關(guān)節(jié)內(nèi)上方,行清創(chuàng)后骨牽引,15天傷口愈合后再?gòu)耐鈧?cè)進(jìn)行切開復(fù)位LISS固定術(shù)。牽引后常規(guī)行床邊X線片復(fù)查,標(biāo)尺定位,觀察骨折復(fù)位情況,并在X線片上測(cè)量股骨髁及脛骨髁的寬度。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者,進(jìn)行常規(guī)CT平掃,必要時(shí)進(jìn)行CT二維或三維重建。待腫脹基本消退后進(jìn)行手術(shù),受傷后至手術(shù)時(shí)間為7~15天,平均9.2天。1.3接骨板內(nèi)固定術(shù)以股骨遠(yuǎn)端骨折A3型為例。麻醉成功后,取仰臥位,常規(guī)消毒輔巾。膝關(guān)節(jié)下墊枕,使膝關(guān)節(jié)屈曲約60°,自Gerdy結(jié)節(jié)向上做一切口,長(zhǎng)約8cm,顯露股骨遠(yuǎn)端外側(cè)面及股骨外髁的外側(cè)面,牽引下將骨折初步復(fù)位。取一長(zhǎng)度合適的LISS接骨板(近端應(yīng)有4枚螺釘)安裝于插入導(dǎo)向手柄,擰緊固定螺栓及鎖定螺栓,在不準(zhǔn)備擰入螺絲釘?shù)穆葆斂變?nèi)擰入填塞螺絲,將接骨板于骨膜與股外側(cè)肌之間插入,并確保接骨板近側(cè)端與骨始終接觸。各用一枚直徑1mm的克氏針插入脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié),使LISS接骨折的遠(yuǎn)端貼伏于股骨外髁,并位于脛股關(guān)節(jié)稍上方和髕股關(guān)節(jié)稍后方,以一枚直徑2mm的克氏針經(jīng)固定螺栓打入股骨髁部,方向與關(guān)節(jié)方向平行。從B孔取下鉆套和鎖定螺栓,牽引下維持骨折的復(fù)位,在接骨板的近端經(jīng)切口插入固定螺栓,使插入導(dǎo)向器與LISS接骨板連為一體,予以進(jìn)一步復(fù)位,經(jīng)固定螺栓打入一枚直徑2mm的克氏針。X線透視檢查骨折復(fù)位情況和LISS接骨板位置,如均滿意則擰入鎖定螺釘,如不滿意則拔出近側(cè)克氏針進(jìn)行矯正。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度對(duì)照如附表。1.4膝關(guān)節(jié)自主屈伸和術(shù)后局部屈伸術(shù)后24~48小時(shí)拔除引流管。術(shù)后第一天開始CPM(持續(xù)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng))功能鍛煉及股四頭肌和腘繩肌收縮訓(xùn)練,拔除引流管后在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng),活動(dòng)中腳跟不離床。術(shù)后1周扶拐下地活動(dòng),彈力繃帶包扎下肢以減輕腫脹,患肢可部分負(fù)重。術(shù)后1周、4周、8周、12周、16周、20周拍X線片復(fù)查,骨折臨床愈合后完全負(fù)重,并進(jìn)行肌力訓(xùn)練。1.5手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間本組7例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間4~12個(gè)月。術(shù)中出血量為100ml~360ml,平均230ml。手術(shù)時(shí)間為72~126分鐘,平均89分鐘。骨折愈合時(shí)間3~6個(gè)月,平均4.6個(gè)月。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為110°~140°,平均126.3°。2外固定輔助治療引起膝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重粉碎性骨折往往暴力較大,軟組織損傷嚴(yán)重,關(guān)節(jié)面也常常受累,骨折粉碎使骨的完整性和連續(xù)性受到嚴(yán)重破壞,骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定。常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定往往需要廣泛切開暴露,從而對(duì)骨和軟組織的血運(yùn)造成嚴(yán)重的破壞,勢(shì)必影響骨折的愈合。在股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療中,通?？蛇x用角鋼板、DCS(動(dòng)力髁鋼板)、股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板、DFN(股骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)釘)等。角鋼板與DCS均具有角穩(wěn)定,相對(duì)而言角鋼板的植入較困難,并可能引起骨折移位加重,對(duì)技術(shù)要求較高。DCS可以通過滑動(dòng)釘進(jìn)行髁間的加壓,而且植入技術(shù)與角鋼板比較更簡(jiǎn)單。股骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板對(duì)螺釘?shù)闹踩敕较蛞蟛桓?但不具有成角穩(wěn)定性,因此僅適用于簡(jiǎn)單骨折,否則容易出現(xiàn)骨折移位。DFN或GSH(股骨髁上髓內(nèi)釘)微創(chuàng)植入,但對(duì)嚴(yán)重粉碎或遠(yuǎn)端骨折塊較短者固定不足。對(duì)于嚴(yán)重粉碎骨折,三種鋼板系統(tǒng)均要求重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),以鋼板固定或植骨,否則容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效。何永清等報(bào)道采用DCS或角鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定失效的10例,其中A2型1例,A3型4例,C2型3例,C3型2例。賴志軍等亦報(bào)道2例粉碎性骨折由于術(shù)中未進(jìn)行植骨而出現(xiàn)鋼板斷裂。對(duì)于脛骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折,常用的內(nèi)固定有各種異形鋼板,以及有限切開內(nèi)固定輔用外固定支架。鋼板固定具有上述同樣的弊病,而且脛骨近端軟組織較少,手術(shù)時(shí)容易出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥。相對(duì)來說,有限切開內(nèi)固定輔用外固定支架是一種較好的辦法,在減少軟組織并發(fā)癥的同時(shí)較好地固定了骨折,臨床效果較好。張伯鋒等報(bào)道用組合式外固定治療重度脛骨近端骨折22例,優(yōu)良率77.3%。但外固定支架存在釘?shù)栏腥尽⒒颊卟环奖?、影響關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折遲延愈合等問題。LISS是90年代AO推出的一種固定系統(tǒng),目的主要在于保護(hù)軟組織和骨折血運(yùn)。具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)螺釘與接骨板之間鎖定,從而具有角穩(wěn)定性。(2)由于作用在接骨板上的應(yīng)力被每一枚螺釘分散,因此不容易出現(xiàn)鋼板或螺釘斷裂的現(xiàn)象,甚至可用于骨質(zhì)疏松的患者。(3)采用MIPO(微創(chuàng)鋼板固定)技術(shù)植入,對(duì)骨和軟組織的血運(yùn)影響較小,對(duì)關(guān)節(jié)周圍組織的干擾較少,失血量也明顯減少,功能恢復(fù)較快。(4)接骨板與骨之間不是緊密貼伏,對(duì)骨折血運(yùn)破壞少,骨折通常不需要植骨也能較快愈合,因此特別適用于膝關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重粉碎性骨折。在應(yīng)用LISS治療膝關(guān)節(jié)周圍粉碎性骨折中,我們認(rèn)為,對(duì)于關(guān)節(jié)骨折病例,要首先恢復(fù)關(guān)節(jié)面,并以克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,注意不要影響接骨板的植入,而后將接骨板放置在所需的位置,在其周圍以拉力螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定,由于LISS螺釘?shù)姆较蛴邢拗?注意預(yù)留出空間。術(shù)中的復(fù)位很重要,由于骨折粉碎往往缺乏復(fù)位標(biāo)志,LISS對(duì)骨不具有復(fù)位作用,因此在上螺釘之前要進(jìn)行復(fù)位并維持。先進(jìn)行初步復(fù)位,而后將LISS以克氏針通過固定螺栓固定于干骺端,再進(jìn)行進(jìn)一步復(fù)位,恢復(fù)骨的長(zhǎng)度、軸線、旋轉(zhuǎn),骨干端再通過一枚克氏針固定,從而維持復(fù)位,尤應(yīng)注意的是,由于重力的作用,接骨板容易后傾,要注意預(yù)防。關(guān)節(jié)線的確定有助于接骨板的