尤昭玲教授治療不孕的經(jīng)驗

尤昭玲教授治療不孕的經(jīng)驗

1904年，發(fā)現(xiàn)了基礎(chǔ)體溫與卵相關(guān)系的關(guān)系。1944年Tonyslsisn制定了記錄表格后,國內(nèi)外方在臨床廣泛應用?；A(chǔ)體溫能概括反映卵巢功能,粗略估計排卵日期、反映黃體產(chǎn)生與衰退的全部過程,對臨床診治排卵障礙性不孕癥提供了一定科學依據(jù)。1972年Kratochwil等第一次將超聲應用到不孕癥治療中。1979年Hackeloer等發(fā)展了實時超聲顯像技術(shù),使得超聲技術(shù)監(jiān)測卵泡在臨床得以廣泛應用。導師尤昭玲教授為國家級名老中醫(yī),長期從事中醫(yī)婦科的臨床診治,經(jīng)驗豐富,尤其在治療排卵障礙性不孕癥方面,匠心獨具,頗具心得。其能夠巧妙運用基礎(chǔ)體溫與超聲監(jiān)測判斷卵巢功能及卵泡發(fā)育,在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上,對不同類型的卵泡發(fā)育情況施以中醫(yī)辨證論治,并適時指導患者同房時間,從而大大提高了臨床受孕率?，F(xiàn)將導師臨床巧妙運用基礎(chǔ)體溫測定與卵泡監(jiān)測指導治療排卵障礙性不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。1指導治療重點難點,治療不合理基礎(chǔ)體溫表上的“高溫相”與“低溫相”反映了一個卵巢周期的不同階段。低溫相階段為卵泡生長發(fā)育期,高溫相為黃體期。低溫期過長(>16天),表明卵泡長速過慢;過短(<12天),說明卵泡長速過快。高溫期過短,提示黃體功能不足。高溫期上升緩慢,或體溫上升后不穩(wěn)定,忽高忽低,都說明黃體功能不良。無論卵泡生長快或慢,都說明卵巢功能不良。導師根據(jù)“二期”長短不同,分析卵泡生長發(fā)育與黃體功能優(yōu)劣,并賦予中醫(yī)辨證,分型用藥,調(diào)整卵泡生長速度,調(diào)理卵巢功能。導師認為卵泡生長發(fā)育除了源于、依賴先天腎之精津稟賦與供養(yǎng),尚需要后天脾胃水谷精微液汁的充填與滋養(yǎng)。因此其認為卵泡生長過慢的病人多為脾氣虛兼腎陽虛,脾氣虛則運化無力,腎陽虛則蒸騰不足,后天之精難以在有限的時間內(nèi)供養(yǎng)先天之精進一步發(fā)育成長,故而先天之精(卵泡)生長發(fā)育遲緩。此時以健脾運,溫腎溫陽為主,護卵暖巢調(diào)整卵泡生長速度。導師多用健脾溫陽的藥物,如黨參、黃芪、覆盆子、巴戟天、淫羊藿等。卵泡生長過快多為陰虛或陽盛體質(zhì)者,體內(nèi)陰陽不相協(xié)調(diào),先天之精尚未發(fā)育充實,陽熱虛火蒸騰過旺,“米未熟而水已沸”,過早排出卵泡。此時,卵子沒有發(fā)育成熟或根本沒有卵子(空卵泡),屬于無效排卵,不能與精子結(jié)合受孕。因此導師在治療卵泡發(fā)育過快的患者時多用滋腎陰,填腎精的“陰”藥,以靜制動,調(diào)整減緩卵泡發(fā)育速度。常用藥物有生地黃、玉竹、沙參,蓮子心、炒梔子等,避免運用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等溫熱助陽之品。黃體期短的患者多為陽虛體質(zhì),臨床多表現(xiàn)為惡寒怕冷、四末不溫,此類病人在補腎填精的基礎(chǔ)上偏于溫補腎陽,酌用巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿等溫補之品。但注意用溫陽之藥不能過燥。女子以陰血為本,過燥則易動血傷陰。2導師治療法導師一般讓病人在月經(jīng)第10天做第一次卵泡監(jiān)測,然后根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定下次卵泡監(jiān)測時間。常規(guī)情況下月經(jīng)第10天卵泡直徑應該已經(jīng)超過10mm,如果超過16天仍無生長卵泡,表明該患者卵泡生長緩慢。發(fā)育正常的卵泡兩條徑線之差不應超過3mm,如果超過3mm,則形態(tài)欠佳,難以排出卵子,從而導致卵泡黃素化。同時觀測卵泡與內(nèi)膜發(fā)育是否同步。內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步,胚胎難以著床,從而出現(xiàn)生化妊娠甚至是先兆流產(chǎn)的可能。卵泡發(fā)育至18mm左右時,內(nèi)膜厚度低于7mm,為內(nèi)膜過薄;超過14mm,為內(nèi)膜過厚;或內(nèi)膜分型不良,如III型或C型,胚胎都難以著床,妊娠率幾乎為零。內(nèi)膜高回聲(息肉、疤痕)等也不利于胚胎著床。導師認為卵泡生長,子宮內(nèi)膜發(fā)育也需脾腎精津的充養(yǎng)。扁卵泡者偏于脾氣虛腎陰不足,脾虛無力運化后天精微物質(zhì),加之腎之陰精不足,先天之精(卵泡)不能被后天之精充分榮養(yǎng),從而表現(xiàn)為張力不夠,形態(tài)欠佳。此時治療以健脾氣,資腎陰為主。健脾益氣以黨參、黃芪、白術(shù)為主,補腎填精以菟絲子、覆盆子、枸杞子、桑椹子為主,同時助以滋陰之玉竹、百合、石斛?！肮玛幉簧?獨陽不長”,在滋陰的基礎(chǔ)上少酌巴戟天溫陽,以達到“陽中求陰”,陰陽互生的效果。尚需注意扁卵泡者忌用收斂固澀藥物,如炒梔子、山茱萸、金櫻子等。內(nèi)膜過薄者多因雌激素水平過低,或者為人工流產(chǎn)手術(shù)刮宮過度所致,臨床往往表現(xiàn)為月經(jīng)量少、身困乏力,腰酸膝軟,足跟疼痛,夜尿頻數(shù),脈沉細等脾腎兩虛的證候。導師臨床治療多以健脾補腎,填精溫陽為主。常用內(nèi)膜薄方,主要藥物組成有:黨參、黃芪、山藥、蓮子、覆盆子、補骨脂、肉蓯蓉、沙苑子,佐以和血之香附、三七花等。內(nèi)膜過厚者多因體內(nèi)激素激素水平過高或內(nèi)膜炎癥所引起,臨床往往表現(xiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期延長、白帶量多,失眠、胸脅乳房脹滿疼痛等肝郁血熱等,導師治療以疏肝清熱為主,主要用柴胡、丹皮、知母、黃柏等疏肝清熱,龍骨、牡蠣、珍珠母、烏賊骨、荷葉等收斂固澀。然而B超監(jiān)測畢竟只是在一個時間“點”的監(jiān)測,加之儀器精密度及個人技術(shù)的差異不可避免的會出現(xiàn)誤差,如果結(jié)合基礎(chǔ)體溫表便可明辨卵泡發(fā)育情況。如:在高溫期發(fā)現(xiàn)一側(cè)卵巢內(nèi)有囊性腫塊,且直徑不超過40mm,回聲欠佳,需考慮黃素化囊腫的可能。黃素化囊腫往往時有時無。再如,在監(jiān)測卵泡發(fā)育的過程中,發(fā)現(xiàn)卵泡消失了,但患者的體溫沒有上升,也可以排除患者排卵的可能,有可能是B超監(jiān)測者操作的誤差所致。3不同給藥時間和時間不同時期的卵泡生長速度不同。直徑超過10mm的生長卵泡每天以1mm左右的速度生長。直徑超過15mm的優(yōu)勢卵泡,每天增長速度為1.5～2mm生長。超過18mm的成熟卵泡排卵后方有受精能力,一般卵泡在20mm左右排出受孕成功率最高。由于排卵后卵子的最佳受孕時間為12h。導師一般安排患者在卵泡生長至將近20mm時注射絨毛膜促性腺激素(HCG),每天1次,每次2000U,連續(xù)注射2次,以達到安全、有效助卵排除的目的。如果卵泡與內(nèi)膜發(fā)育不同步,內(nèi)膜低于7mm,卵泡20mm,可以適當延后注射HCG的時間,以待內(nèi)膜繼續(xù)生長;如果內(nèi)膜接近14mm或者達到13mm時,即便卵泡在18mm左右,也要“舍泡存膜”提前注射HCG,促使卵泡提前排出,避免內(nèi)膜過厚導致受孕失敗。若卵泡形態(tài)不佳,一條徑線在17mm一下,內(nèi)膜即便接近12mm,也可以適當延緩注射HCG時間,“舍膜存泡”以期卵泡超較為理想的狀態(tài)發(fā)展?；颊叻謩e與注射HCG當晚各同房一次,以提高受孕幾率。4基礎(chǔ)體溫檢測對于受孕失敗的患者,導師往往根據(jù)“尤昭玲教授基礎(chǔ)體溫測定與卵泡監(jiān)測評價表”具體分析失敗的原因,根據(jù)病因,對癥治療。分析失敗的原因時,首先要確定“排卵日”。確定排卵日的具體方法有:從月經(jīng)來潮的前一日開始算起,往前推14日即為排卵日。黃體功能不健的病人根據(jù)體溫升高或降低日來確定。結(jié)合B超監(jiān)測排卵確定排卵日更為準確。確定排卵日的意義在于判斷患者同房時間與HCG注射時間是否正確。第二步,根據(jù)基礎(chǔ)體溫表上患者平時同房時間判斷患者是否合理安排同房。合理的同房安排為3～5天1次。第三步,分析黃體期的長短,判斷黃體功能的優(yōu)劣。第四步,根據(jù)低溫期判斷卵泡生長的快慢。第五步,結(jié)合B超監(jiān)測,分析卵泡形態(tài)、大小、內(nèi)膜厚薄及卵泡與內(nèi)膜的發(fā)育是否同步。綜合以上信息確定受孕失敗的原因,在下一周期的治療當中有的放矢,分型論治,為提高臨床妊娠率提供科學依據(jù)。導師認為,基礎(chǔ)體溫測定雖然測量“工具”(體溫計)簡單,但是能連續(xù)動態(tài)地反映卵巢功能,彌補B型超聲間斷監(jiān)測排卵的不足,目前在診治排卵障礙性不孕中尚具有無可替代的地位。B超能具體、詳細、準確的反應卵泡在某一時刻的生長發(fā)育狀況,可以彌補基礎(chǔ)體溫不能準確表達卵泡在個別時間點的生長發(fā)育情況的缺陷。二者結(jié)合起來,可以起到“點面結(jié)合”的作用。巧妙運用基礎(chǔ)體溫測定與卵泡監(jiān)測既可以整體把握